FORM PENDAFTARAN

3i-NETWORK CAR

 No. ID Leader 1 :
 No. ID Refrensi / Sponsor :
Data Nasabah
1. Nama Lengkap Nasabah :
2. Tempat & Tgl. Lahir Nasabah :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat Jalan :
Banjar/Lingkungan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Kode Pos :
6. No. Identitas (KTP / SIM / Paspor) :
7. No Handphone :
8. Alamat e-mail :
9. Pin BB / WA :
10. Pekerjaan dan Jabatan :
11. Tinggi dan Berat Badan :
12. Hubungan Calon pemegang Polis
dengan tertanggung :
13. Ahli Waris Nama :
Tgl / Bulan / Tahun Lahir :
Hubungan A Waris dgn Tertanggung :
14. No. Rekening Nama bank :
No. Rekening :
Nama Pemilik Rekening :
15. No. ID Nasabah Baru :
16. No. SPAJ Nasabah :
17. No. VA (Virtual Account) Nasabah :
 SURAT PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS

Saya selaku Calon Pemegang Polis dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap sesuai KTP : ..............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................
Alamat Sesuai KTP : ..............................................................................
..............................................................................
No. KTP / NIK : ..............................................................................
No. SPAJ / No. ID : .............................. No. ID......................................
Menginformasikan data calon Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam produk Asuransi Jiwa ini
adalah :
Nama Lengkap sesuai KTP : ..............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................
Alamat Sesuai KTP : ..............................................................................
..............................................................................
No. KTP / NIK : ..............................................................................
Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang saya ajukan kepada PT
Asuransi Jiwa Central Asia Raya (Penanggung) tersebut diatas dengan ini saya menyatakan sebagai
berikut :
1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh Agen baik tertulis maupun lisan
mengenai :
a. Manfaat dan resiko produk Asuransi Jiwa.
b. Perhitungan nilai investasi produk yang ada didalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan
bukan merupakan jaminan untuk mendatang serta bukan bagian dari polis.
c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada
perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.
2. Saya menyatakan dan menyetujui bahwa keterangan yang saya sampaikan dalam pengisian SPAJ
secara digital (e-SPAJ) adalah benar.
3. Saya setuju polis dikirim dalam bentuk digital pada alamat email.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk sebenarnya.

................................., .... / .... / ......
Agen Penutup. Calon Tertanggung. Yang Menyatakan.

( .............................................. ) ( ................................................ ) ( .............................................. )

Nama Agen Nama Calon Tertanggung Nama Calon Pemegang Polis
Kode Agen
 Apabila Calon Pemegang Polis adalah Orang yang sama dengan Calon Tertanggung maka isi kolom calon Pemegang polis
saja