FORMAT DOKUMENTAS ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hari Agus J

NPM : 2019.910.58
Ruangan : RSU
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2020

Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 – 28 Agustus 2020. Pada hari kamis jam 11.00 Wib
dan jumat 10.00 Wib. Pasien masuk ke IGD tanggal 23 Agustus 2020 jam 12.00 wib. Dengan
Diagnosa Fraktur Femur Dextra.
A. Pengkajian
1. Identittas Pasien
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 19 Tahun
c. Agama : Islam
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Perumahan Aur Duri
f. Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Pendidikan : Mahasiswa
i. Status : Belum Menikah
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn A
b. Umur : 54 tahun
c. Agama : Islam
d. Jenis Kelamin : Laki Laki
e. Alamat : Perempuan
f. Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia
g. Pekerjaan : Petani
h. Pendidikan : SMA
i. Status : Menikah
j. Hubungan dengan klien : Orang Tua
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien datang ke IGD kerumah sakit Umum Raden Mattaher dengan
keluhan nyeri pada tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan pasca
kecelakaan bermotor sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan dirinya di tabrak pada
tanggal 23 Agustus 2020. Sekarang pasien mengeluhkan nyeri pada paha
kanan setelah mengalami kecelakaan satu jam sebelum masuk rumah sakit.
Kesemutan (-) Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada dan
perut (-), mendapatkan pemasangan skin traction dengan beban 5 kg. Setelah 3
hari masa rawat dilakukan pemasangan ORIF. Sekarang pada saat pengkajian
yaitu kamis tanggal 27 Agustus 2020 pasien mengatakan nyeri pada tungkai
kakinya sebelah kanan post operasi hari pertama. Nyeri timbul jika untuk
bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus
berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak.
c. Riwayat kesehatan dahulu.
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila
sakit pasien langsung dibawa ke Puskesmas. Keluarga pasien mengatakan
bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor
seperti sekarang ini dan belum pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit asma, jantung dan hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
obat maupun makanan,
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami kecelakaan. Di dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung dan penyakit menular
seperti TBC, AIDS, Hepatitis. Pasien juga mengatakan bahwa di dalam
keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun
makanan.
e. Genogram
Tidak ada dalam keluarga klien yang menderita penyakit genetic, menular atau
alergi.
 Genogram

Note :
Laki – laki (Hidup)
Laki – laki ( meninggal)

Wanita (hidup)
Wanita ( meninggal )

Pasien
Serumah dengan pasien dengan garis terputus putus

B. FISIOLOGIS
1. Osigenasi
a. Fisik
Pada saat dilakukan pemeriksaan Paru: inspeksi: RR: 20x/menit, simetris,
tidak ada bekas luka, pengembangan otot dada kanan-kiri simetris, tidak
terdapat otot bantu pernafasan, palpasi: fremitus vocal kanan = kiri; perkusi
didapat hasil: sonor, auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
2. Sirkulasi
a. Fisik
Inspeksi: tidak ada bekas luka, ictus cordis tidak tampak, palpasi: N:
84x/menit, ictus cordis teraba, perkusi: pekak, auskultasi: suara jantung
reguler, tidak ada suara jantung tambahan.
b. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan diasnostik lain (EKG ) tidak dilakukan
3. Nutrisi
a. Fisik
Klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan masalah
kesehatan, jika ada anggota keluraga yang sakit segera diberikan obat atau
diperiksakan ke puskesmas. TB: 170 cm BB: 60 kg, BB Ideal: 70kg, IMT:
20,7.
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan nafsu makan, biasanya
makan 3x/  hari dengan menu nasi, sayur (bayam, buncis, wortel, kangkung),
lauk (tempe, telur, tahu, daging).  Porsi 1 piring habis. Pasien tidak suka
makanan (sayuran yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan
opor). Pasien biasa minum 8-9 gelas perhari ± 1400 cc, pasien biasanya
minum air putih dan teh.
Pasien mengatakan selama sakit makan 3 kali sehari dengan menu yang
disediakan RS yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien
hanya makan dan habis ½ porsi makanan karena masakan yang disediakan
dari RS tidak enak.  Pasien minum air putih ± 7-8 gelas setiap harinya ± 900
cc.  Diit dari RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).
4. Eliminasi
a. Fisik
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari
biasanya saat pagi hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning
kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Pasien
mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan konsistensi
jernih, kekuningan dan bau khas.
Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali
dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau
 khas dan tidak ada lendir/ darah. Pasien mengatakan BAK 4-5 x/ 900 cc hari
dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas. Pasien BAB dan BAK
dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.
5. Aktifitas dan Istirahat
a. Fisik
Pasien mengatakan sehari-hari sebagai mahasiswa. Berangkat jam 06.00 pagi
dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 16.00 WIB. Keseharian
pasien hanya dilakukan untuk kuliah. Dan selama sakit pasien mengatakan
izin kuliah selama masih sakit. Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya
dibantu keluarga yang tidak lain adalah ibunya (Ny. I). Untuk makan disuapi,
minum diambilkan, BAK dan BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga
karena tidak bisa bergerak. Pasien setiap pagi dibersihin oleh ibunya,
berpakian dibantu oleh ibunya, Klien mengatakan sulit bergerak karena
keadaan kakinya yang fraktur, tidak bisa beraktivitas normal seperti biasanya
karena fraktur tersebut, kesulitan berpindah dari berdiri ke duduk, kesulitan
saat bergerak atau berpindah, tampak lambat saat bergerak, tampak kesulitan
membolak-balik posisi
Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00 WIB,
tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah
tidur siang. Namun saat dirawat di rumah sakit, klien mengatakan sering
terganggu tidurnya karena nyeri post-op yang dirasakan. Saat dikaji, klien tiap
harinya tidur selama 8-9 jam, klien tidak terbiasa tidur siang. Pasien tidur
malam ± 6 jam dimulai pukul 21.00–04.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam
dimulai pukul 12.00–14.00 WIB. Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.
b. Pemeriksaan Diagnostik lain (Rongsen Tulang )
Pemeriksaan rontgen pada tanggal 24 Agustus 2020
Hasil rontgen di daerah femur dextra ap-lat menunjukkan tampak fraktur
kominutif pada 1/3 distal os. Femur dextra dengan aposisi dan aligment
kurang baik, tak tampak lusensi soft tisue, tampak soft tisue swelling.
 Pemeriksaan rontgen pada tanggal 27 Agustus 2020
Tampak gambar Post Operasi ORIF

6. Proteksi Dan Perlindungan

a. Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 36,7C, Pada pemeriksaan lokalis pada
regio femur dextra didapatkan pada pemeriksaan Look: kulit utuh (tidak ada
luka robek), udem (+) di bagian tengah paha, memar (-), deformitas (+)
angulasi, rotasi external
7. Sensori
a. Fisik
Pada pergerakan sendi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan terpasang
balutan setelah operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak
pada jari jari kaki kanan mengalami pembekakan, tidak terpasang drain.
Nyeri :
P (Paliatif) : tungkai sebelah kanan nyeri jika untuk bergerak
Q (Quality) : nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R (Regio tibia) : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal
pada tulang
S (Scale) : skala nyeri dirsakan 6 saat dilakukan pengkajian post op hari kedua
T (Time) : terus menerus dan berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.
Untuk kaki sebelah kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal. Tampak pada lutut sebelah kanan terdapat luka – luka post trauma
sedikit kering dan warna merah.
Pada pemeriksaan pengelihatan tampak simteris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan pengelihatan,
serta pupil isokor
Pada pemeriksaan hidung bentuk tampak simetris, bersih, tidak ada polip,
tidak ada gangguan penciuman, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.
Pada pemeriksaan telinga tampak simetris, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri saat telinga ditekan dan
ditarik
Pada pemeriksaan mulut tampak mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor,
tidak ada stomatitis, tidak memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik,
membran mukosa bibir lembab

8. Cairan Dan Elektrolit

a. Fisik
Intake cairan dalam 24 jam +- 1200 cc dengan jumlah minum 7-8 gelas. Dan
output cairan sebanyak 1000 cc. tidak mengalami mual muntah, diare, dan
perdarahan.
 Kulit bersih, warna sawo matang, lembab, turgor elastis, tidak ada edema.
Terdapat luka bekas jahitan sepanjang ±20 cm di femur kanan, luka sudah
mulai kering, tidak ada tanda infeksi. Turgor kulit +- 3 detik.

9. Fungsi Neurologi
Perasaan klien saat dikaji yaitu pasien merasa kurang nyaman dengan kondisinya,
karena klien tidak dapat bergerak secara bebas dan nyeri yang dirasakannya.
Klien dapat mengingat, berbicara, dan memahami pesan yang diterima dengan
baik, dan dapat mengambil keputusan yang bersifat sederhana
Klien tidak mengalami keluhan yang berarti yang berkenaan dengan kemampuan
sensasi, baik penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, dan sensasi
perabaan.
Klien mengeluh nyeri dengan persepsi sebagai berikut :
P (Paliatif) : Ketika digerakkan (ditekuk/diregangkan)
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk
R (Regio) : Femur kanan
S (Skala/Severity) : 3 (ringan)
T (Time) : Hilang-timbul
GCS : E4M6V5 : Composmentis

10. Endokrin
a. Fisik
Pada pemeriksaan tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak
terdapat tremor.

11. Terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous
c. Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
d. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.
e. Diit RKTP
f. Posisi elevasi tungkai
g. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
h. Ambulasi dengan menggunakan walker
i. Perawatan luka
j. Fisioterapi
k. Jenis tindakan operasi : ORIF
l. Obat oral :
Asam mefenamat 3×1 tablet
Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet
Ciprofloxacin 2×1 tablet
Glibenclamid

Tanda Tangan Mahasiswa

HARI AGUS J
C. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Y

No Rekam Medik : 223355
Ruang Rawat : Ruang Bedah RSU
DATA ETOLOGI MASALAH
24 – 08 – 2020 DS : Nyeri Akut
11 00 Wib Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi hari
kedua pada tungkai kakinya
sebelah kanan, skala nyeri: 6
DO :
 P : Tungkai sebelah
kanan nyeri jika untuk
bergerak
 Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
 R : Tungkai sebelah
kanan menempel lutut
(sebelah 1/3 proksimal
tepatnya pada tulang
tibia)
 S : Skala nyeri: 6
 T : Nyeri terus menerus
berhenti saat posisi enak
dan tidak bergerak
 Pasien tampak menahan
sakit
 Ekspresi wajah pasien
tampak tegang
 TTV : TD : 130/ 90
mmHg
 N : 80 x/ menit
  S : 367 oC
 RR : 24 x/ menit
 Pasien tampak takut
menggerakkan kakinya
sebelah kanan

25 – 08 – 2020 Hambatan Mobilitas Fisik

10.00 Wib DS :
Pasien mengatakan takut
untuk bergerak dan nyeri
pada tungkai kakinya
sebelah kanan jika untuk
bergerak
Pasien mengatakan kaki
kanan tidak bisa digerakkan
dan nyeri jika untuk
bergerak
DO :
 Pasien tampak bedrest,
posisi elevasi tungkai
 Tampak balutan post
operasi hari kedua
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak takut
bergerak
 Dalam aktivitasnya
pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
 Pasien tampak
membatasi gerakan
 Tampak pada tungkai
dan kaki sebelah kanan
bengkak
D. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka insisi
post operasi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan
muskuloskeletal, nyeri post operasi.
 E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan NOC NIC 1. Mengetahui karakteristik nyeri
dengan proses pembedahan 1. Tingkat nyeri Manajemen nyeri secara menyeluruh untuk
2. Kontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara menentukan intervensi
3. Tingkat kenyamanan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, selanjutnya
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor 2. Mengetahui perkembangan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu presipitasi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi 2. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Mengurangi peningkatan nyeri
nyeri, mencari bantuan) ketidaknyamanan 4. Meniminalkan nyeri yang
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri dirasakan
menggunakan manajemen nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 5. Mengetahui keefektifan
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan 5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri intervensi
tanda nyeri) 6. Kolaborasikan dengan dokter jika ada 6. Pengobatan medis untuk
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang keluhan dan tindakan
5. Tanda vital dalam rentang normal
 No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC 1. Pasien dapat termotivasi untuk
berhubungan dengan adanya 1. Gerakan: aktif Latihan Kekuatan melakukan program latihan
cedera jariangan post op. 2. Tingkat mobilitas 1. Ajarkan dan berikan dorongan pada klien 2. Mencegah resiko cedera
3. Perawatan diri: ADL untuk melakukan program latihan secara rutin 3. Memudahkan pasien untuk
Kriteria Hasil : Latihan untuk ambulasi melakukan mobilisasi
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 1. Ajarkan teknik ambulasi & perpindahan yang 4. Pasien terus termotivasi untuk
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas aman kepada klien dan keluarga. tetap melakukan ambulasi
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan 2. Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, 5. Klien dan keluarga memahami
kekuatan dan kemampuan berpindah kursi roda, dan walker mobilisasi dengan benar
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk 3. Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri 6. Klien termotivasi untuk
mobilisasi (walker) dalam batasan yang aman. memperkuat anggota tubuh
Latihan mobilisasi dengan kursi roda 7. Klien tidak akan mengalami
1. Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara kekakuan sendi dan keluarga dapat
pemakaian kursi roda & cara berpindah dari membantu
kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
2. Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
3. Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
F. Discharge Planning
1. Persiapan Perawatan Rumah
Klien membutuhkan orang terdekat klien yang akan membantu perawatan atau proses
penyembuhan di rumah. Hal – hal yang perlu diperhatikan, yaitu mencegah kemungkinan
jatuh harus dihilangkan, ruangan harus bebas atau minimal perabot untuk memudahkan
pergerakan klien dengan menggunakan kruk atau alat bantu lain.
2. Edukasi Klien dan Keluarga
Klien dengan fraktur biasanya dipulangkan kerumah dalam keadaan memakai
pembalut / bandage, splint, gips atau fiksasi eksternal. Perawat harus menyiapkan instruksi
verbal / tertulis untuk klien dan keluarga tentang mengkaji dan merawaqt luka untuk
meningkatkan penyembuhan dan pencegahan infeksi.