LAPORAN KASUS

ASFIKSIA

Diajukan untuk memenuhi Praktikum Keperawatan Anak yang diampu oleh:

Septian Andriyani ,S.Kp.,M.Kep

Disusun Oleh :

Wulan Nova Ningrum (1806982)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

BANDUNG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari, tanggal : Senin, 20 Oktober 2014
Pukul : 18.30 WIB
Tempat : Bangsal Melati RSUD Wonosari

1. Identitas Klien
a. Nama : By.Ny. R
Umur : 0 hari
TTL : Gunungkidul, 20 Oktober 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2014
No RM : 455127
Diagnosa Medis : Asfiksia Berat
b. Identitas Keluarga
Nama Ayah : Bp. R
Umur Ayah : 41 tahun
Nama Ibu : Ny. R
Umur Ibu : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Dapayu, semanu, Gunung kidul

2. Riwayat Kesehatan Pasien

a. Alasan masuk RS
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengeluhkan ketuban pecah dini,
kemudian ibu pasien dilarikan ke bidan. Ibu pasien kemudian dirujuk ke
RSUD Wonosari untuk dilakukan tindakan lebih lanjut
b. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai kebiruan.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis. Tangisan dan gerak
pasien lemah. Keluarga pasien juga mengeluhkan ujung tangan dan bibir
pasien yang berwarna kebiruan.
 d. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal
Kehamilan G:PzAi. Ibu pasien memeriksakan kandungannya ke BPS,
BPM dan puskesmas secara rutin, sudah 10 kali. Hari perkiraan haid
terakhir pada tanggal 28 Januari 2014. Hari perkiraan lahir pada tanggal
29 Oktober 2014. Ibu pasien sempat mengalami pecah ketuban dini.
2. Intranatal
Pasien dilakukan tindakan spontan manual aid dengan indikasi presentasi
bokong. Umur kehamilan 38 minggu
3. Postnatal
Pasien lahir pukul 17.15 WIB di RSUD Wonosari dengan berat badan saat
lahir 3080 gram benenis kelamin perempuan, dengan panjang badan 49
cm, APGAR score 3/5, Dengan lingkar dada 33 cm. Lingkar lengan atas
(kiri) 10 cm. Ubun- ubun besar (UUB) 32 cm. Pasien dilakukan rawat
pisah dengan ibunya
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
menurun maupun menular dari keluarga

3. Keadaan kesehatan saat ini

a. Status nutrisi dan cairan
Pasien mendapat intake oral susu formula, dikarenakan ibu pasien masi
dirawat di bangsal lain. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mendapatkan ASI, karena pasien dilakukan rawat pisah.
b. Aktivitas istirahat
Pasien tampak banyak tidur, tidak menangis.
c. Perawatan kebersihan diri
Pasien terlihat kotor terkena darah postnatal, dan tinta cap di telapak kaki.
d. Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAK maupun BAB. Pasien
mengenakan popok kain.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : lemah
b. Tanda-Tanda Vital
N : 120 x/menit
RR : 64 x/menit
S : 36,6 C
c. Status Gizi
BBL : 3080 gra,
PB : 49 cm
LD : 33 cm
LILA (kiri) : 10 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam ada, menurun dan
refleks menghisap lemah. Meringis atau menangis lemah ketika distimulasi.
e. Kepala/ Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah simetris,
terlihat kotor terkena darah postpartum.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Mulut terlihat kotor, Terlihat sianosis. Tidak tampak kelainan labio palato
schizis.
h. Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak normal, tidak ada cairan abnormal,
terlihat kotor terkena darah postpartum.
i. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung. Terpasang
Oz headbox 7 Ipm.
j. Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior : lateral 1:1. Terlihat retraksi
dada. Respirasi 64 kali per menit teratur.
 k. Kardiovaskuler
HR 120 kali per menit, kuat, teratur, posisi kiri atas.
l. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen
m. Ekstremitas
1. Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan sianosis,
terlihat kotor terkena darah postpartum. Bayi terlihat fleksi hipertonik.
Gerakan lemah. SpO2 100%.
2. Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan pucat, terlihat
kotor terkena darah postpartum. Terlihat luka lecet di telapak kaki sebelah
kiri. Telapak kaki terlihat kotor terkena tinta cap. Bayi terlihat fleksi
hipertonik, Gerakan lemah.
n. Umbilikus
Tali pusat bayi belum lepas berwarna putih belum kering, tidak terihat
tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
o. Integumen
Berwarna kemerahan, tetapi jari-jari tangan kebiruan atau sianosis, tidak
ikterik. Turgor kulit > 3 detik. Kulit terihat kotor terkena darah postpartum.
5. Terapi (21 Oktober 2014)
a. Termoregulasi
b. Oz head box 6-7 Ipm
c. Infus D10% 8 tpm mikro di tangan kanan
d. Injeksi vicillin 2x155 gram
e. Sonde 8x2 cc
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 21 Oktober 2014
a. Hemoglobin 12,1 gr% (nilai normal : 12-16 gr%)
b. Angka Leukosit 39400 น/L ( nilai normal : 4300-11400 ม/L)
c. Hematoknt 37% (nilai normal : 37%)
d. Golongan darah A
e. Glukosa sewaktu 80 mg'dL (nilai normal : 76- 110 mg/dL)
B. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Asfiksia Pola nafas tidak efektif
Keluarga pasien
mengatakan pasien lahir Jumlah o2 menurun dan
tidak menangis disertai co2 meningkat
kebiruan
DO : Suplai o2 ke paru-paru
1. RR : 64 x/menit menurun
2. APGAR score 3/5
3. Estremitas terlihat Nafas cepat
pucat
4. Ujung tangan dan Pola nafas tidak efektif
bibir pasien terlihat
sianosis
5. Keadaan umum
pasien lemah
6. Terpasang O2
headbox 7 lpm
7. SpO2 100%
8. Terlihat retraksi
dada
DS : Asidosis Termoregulasi tidak
1. Keluarga pasien efektif
mengatakan pasien
lahir tidak Asfiksia
menangis disertai
kebiruan
2. Keluarga pasien Jumlah o2 menurun dan
mengeluhkan ujung co2 meningkat
tangan dan bibir
 pasien yang Suplai o2 dalam darah
berwarna kebiruan menurun
DO :
1. Akral teraba dingin Termoregulasi tidak
dan terlihat pucat efektif
2. Ujung tangan dan
bibir pasien terlihat
sianosis
3. Bayi terlihat fleksi
hipertonik
4. Kulit berwarna
kemerahan
5. N : 120 x/menit
RR : 64 x/menit
S : 36,6 C
6. CRT >3 detik
DS : Asfiksia Risiko defisit nutrisi
Keluarga pasien
mengatakan pasien Jumlah o2 menurun co2
tidakmendapatkan ASI, meningkat
karena pasien dilakukan
rawat pisah Daya isap bayi menurun
DO :
1. Reflek menghisap Asupan nutrisi bayi tidak
lemah terpenuhi
2. BBL :3080 gram
3. Pasien dilakukan Risiko defisit nutrisi
rawat pisah dengan
ibunya
4. Hasil pemeriksaan
hematologi :
 Hemoglobin 12,1
gr%
Hematokrit 37 %
Glukosa sewaktu
80 mg /dL

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif
2. Termoregulasi tidak efektif
3. Risiko defisit nutrisi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1 Pola napas tidak efektif Luaran utama : Setelah dilakukan Intervensi Utama : Intervensi Utama
Pola napas intervensi Pemantauan respirasi 1. Mengetahui pola
keperawatan selama x 1. Monitor nafas pada bayi
24 jam maka pola frekuensi, 2. Mengetahui keadaan
napas membaik irama, nafas pada bayi
kedalaman dan 3. Sumbatan jalan
dengan kriteria hasil :
upaya napas nafas dapat
1. Frekuensi 2. Monitor pola mempengaruhi pola
napas napas ( seperti nafas
2. Kedalaman bradypnea, 4. Kesimetrisan paru
napas takipnea, dapat
3. Ekskursi dada hiperventilasi, memperngaruhi pola
dll) nafas
3. Monitor adanya 5. SO2 dapat
sumbatan jalan menandakan kadar
napas oksigen pada tubuh
4. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
5. Monitor
saturasi oksigen

2 Termoregulasi tidak efektif Luaran Utama Setelah dilakukan Intervensi Utama 1. Suhu bayi apabila
termogulasi intervensi Regulasi temperature dibawah 36,5 maka
keperawatan selama 1. Monitor suhu akn memngalami
x24 jam maka bayi sampai kebiruan
stabil (36,5C- 2. Semakin rendah
termogulasi membaik
37,5 C) suhu kulit maka
dengan kriteria hasil : warna kulit akan
2. Monitor warna
1. Suhu tubuh
dan suhu kulit semakin biru
2. Suhu kulit
 3. Pucat 3. Bedong bayi 3. Membedong dapat
segera setelah menambahkan
lahir untuk kehangatan untuk
mencegah bayi
kehilangan 4. Radiant warmer
panas dapat
4. Tempatkan bayi menghangkatka kulit
baru lahir bayi
dibawah radiant 5. Suhu incubator
warmer wajib di atur supaya
5. Atur suhu tidak mengalami
incubator sesuai kedinginan
kebutuhan 6. Kulit bayi yang
6. Hangatkan sensitive maka
terlebih dahulu mengharuskan setiap
bahan-bahan benda yang akan
yang akan nempel dengan kulit
kontak dengan hangat
bayi 7. Suhu lingkungan
7. Sesuaikan suhu jangan terlalu dingin
lingkungan karena dapat
dengan berpengaruh pada
kebutuhan kondisi suhu bayi
pasien

3 Risiko defisit nutrisi Luaran Utama : Setelah dilakukan Intervensi Utama 1. Mengetahui status
Status nutrisi intervensi Manajemen nutrisi pasien untuk
keperawatan selama x nutrisi menentukan
24 jam maka status 1. Identifikasi kebutuhan pasien
2. Asupan nutrisi wajib
nutrisi membaik status nutrisi
di pantau terkait
dengan kriteria hasil : 2. Monitor dengan frekuensui
1. Frekuensi asupan makan dan nafsu
makan makanan makan
2. Nafsu makan 3. Monitor berat 3. Berat badan dapat
 badan menutukan nutrisi
4. Anjurkan tetap yang harus di
memberikan berikan pada pasien
asi pada bayi 4. Bayi yang
kekurangan berat
badan wajib tetap
diberikan nutrisi
agar tetap terpenuhi
nutrisinya.

IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawatan Implementasi paraf

Pola napas tidak efektif 1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor pola napas ( seperti
bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, dll)
3. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas
4. Mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
5. Memonitor saturasi oksigen
Termoregulasi tidak efektif 1. Memonitor suhu bayi sampai
stabil (36,5C- 37,5 C)
2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Membedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah kehilangan
panas
4. Menempatkan bayi baru lahir
dibawah radiant warmer
5. Mengatur suhu incubator sesuai
kebutuhan
6. Menghangatkan terlebih dahulu
bahan-bahan yang akan kontak
dengan bayi
7. Menyusuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien

Risiko defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Memonitor asupan makanan
3. Momonitor berat badan
4. Mengajurkan tetap
memberikan asi pada bayi