Diagnosis eeKeEwauetle cue alate! re ene eR amit lls) ee ee) ea tom es celal mole ca Ly deem) Serato te som torte Eutel gs) Po Ear)| Diagnosis Fisis | pada Anak — .. PENULIS : Abdul Latief Alan 8. Tumbeleka Corry S. Matondang Imral Chair Julfina Bisanto M. Hardjono Abdoerrachman M. Sutan Assin Rulina Suradi Sri Sudaryati Nasar Sudigdo Sastroasmoro Taslim S. Soetomenggolo Titi S. Sularyo 6 SAGUNG SETODiagnosis Fisis pada Anak Oleh: Prof. Dr. Corry §. Matondang Prof DR, Dr. Iskandar Wahidiyat Prof, DR. Dr. Sudigds Sastroasmoro ©2000 CV Sagung Seto PO.BOX 4661 / Jakarta 10001 ‘Yelp. (021) 8577251 Email : admsagung@sagung.ce.id AnggotaTKAPL Hak cipta dilindungi Undang-endang Dilarang menguntip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau selucuh isi bukitanpa izin tertulis dari penerbit ISBN : 978-602-271-002-8 Jumlah halarnan 218 Ukuran buku 15,5 x24 em Cetakan pertama tahun 2000 Cetakan kedua tahun 2003 Cetakan ketiga tahun 2007 Cetakan keempat tahun 2009 Cetakan kelima tahun 2013 Sanksi Petanggaran Pasal 72 Undanig-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cinta, Barangsiapa dengen sengaja dan tanpa hok melakukan perbustan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat {3) atau Pasal 49 ayat {1} dan ayat {2} dipidana dengan pidana penjera paling singkat 1 (sett) bulan diin/atau denda paling sedisit Rp1,000.000,00 {satu jute rupieh), atau pidana penjats paling femma 7 {tejuh} tahun danfatauslerda paling banyak Rp5,000,000,000,00 ima miliar rupioh). Rarangsiapa dengan sengeja menyiarkén, menwamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu copiogn atsu barang basil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaitnaria dimaksud pada ayat {i} dipidena deagan givans penjara paling lama 5 {lima) tahun dan/atas denda paling benyek R9500,000,000,00 (ima ratusjotarapiaht. “* | Buku khusiKATA PENGANTAR Buku Diagnosis Fisis pada Anak yang diterbitkan oleh Bagian mu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 10 tahun yang lalu mendapat sambutan hangat dari pembaca, khususnya para pengajar dan mahasiswa fakultas kedokleran baik negeri maupun swasla. Lebih dari itu, buku tersebut juga dapat dimanfaatkan oleh para peserta Program Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak di seluruh tanah air, Edisi pertama buku tersebut telah lama terjual habis, sementara buku yang sefenis tidak tersedia, Akibatnya makin terasa kelangkaan buku petunjuk praktis tentang dasar anamnesis dan diagnosis ‘fisis pada anak, yang sangat diperlukan sebagai penuntun praktek mahasiswa kedokteran di tingkat Untuk memenubi:kebutuhan tersebut telah dilakukan upaya untuk mencetak ulang buku tersebut, namun pelaksanaannya selalu tertunda. Edisi kedua buku ini dapat terbit berkat kerja sama dengan PT Sagung Seto, Dibandingkan dehgan edisi pertama, edisi kali ini telah mengalami perbaikan dan revisi seporlunya. Kami mengucapkan terima kasih untuk para sejawat yang telah memberikan masukan guna revisi tersebut, Semoga buku ini bermanfaat bagi para mahasiswa dan peminat lainnya. CSM Iw 8sDAFTAR ISI | | i | Kata Pengantar iti Daftar Isi v Bab. — Ananinesis 1 Bab 2. Pemeriksaan fisis 18 Bab 3. Kulit, rambut, dan kelenjar getah bening 36 Bab4. Kepala dan Ieher 48 Bab5,. Dada 67 Bab 6..° Abdomen. 95 Bab 7. Anggota gerak dan tulang belakang 120 Bab 8. Pemeriksaan neutologis 128 Bab 9 — Pemeriksaan fisis neonatus 146 Bab 10. Pubertas (Akil-balik) : 159 Bab 11. Pemeriksaan penunjang 166 Bab 12. Diaghosis banding, diagnosis kerja, dan diapnosis akhir 171 Bab 14. Beberapa prosedur pediatrik 183 Apeniiks . 200 Penjterus 219 é Bab 13, Beberapa cara pengukuran 173 'Bab |. Anamnesis Pengertian anamnesis Avammesis adalah pemetiksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai autoananmesis, atau dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber hain, disebut sebagai aloanammesis. Termasuk di dalam afoanamnesis adalah semua keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang dipcrolch selain dari pasiennya sendiri. Oleh karena bayi dan, sebagian besar anak belum dapat memberikan kelerangan, maka dalam bidang keschatan anak aloanamnesis menduduki tempat yang jauh lebih penting daripada autoanamnesis. Peran anamnesis dalam diagnosis Bu Pada seorang-pasien, terutama pasienanak, sebagian terbesar data yang diperlukant untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%) diperoleh dati anaranesis..Bahkan dalam bebérapa keadaan tertentu, anamnesis merupakan cara yang tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik. pada kasus-kasus dengan latar belakang faktor biomedis, ‘psikososial, ataupun: keduanya. Sebagai contoh, seorang anak yang dibawa ibunya dengan keluhan utama demam, dan ibu mengatakan bahwa anaknya beberapa saat yang laln mengalami kejang, maka diagnosis kejang demam ditegakkan semata-mata berdasarkan anamnesis, oleh karena pada saat diperiksa anak sudah tidak dalam keadaan kejang. Hal yang serupa juge terjadi pada anak dengan diare, kesulitan makan, sulit belajar, dan masih banyak lagi. : Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukar sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya faktors yang semuanya berguna dalam menentukan sikap untuk-penatalaksanaan selanjutnya. Jelaslah, balwa anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam pemeriksaan klinis. Dengan ananmesis akan didapatkan data subyeKtif; pihak pasien (orangtua, pengantar, atau pasiennya ‘sendiri) diberikan kesempatan untuk mengingat kembali dan.menceriterakan secara rinci masalah2 Anamnesis ~ \ Kesehatan yang sedang dihadapi oleh anak, termasuk keluhan utama dan keluhan fambahan, landa-tanda yang timbul, riwayat terjadinya keluhan dan tanda, sampai saat anak tersebut dibawa berobat. Hambatan langsung yang dijumpai pada pembuatan anamnesis pasien anak jalah pada umummnya anamnesis terhadap anak berupa aloanamnesis, dan bukan atttoanamnesis. Dalam hubungan ini pemeriksa harus waspada akan kemungkinan terjadinya bias, oleh karena data tentang keadaan pasien yang didapat mungkin berdasarkan -asumsi atau persepsi orangtua atau pengantai. Keadaan ini sering berkaitan dengan pengetahuan, adal, tradisi, kepercayaan, kebiasaan, dan faktor budaya Jainnya, Anamnesis sebagai sarana Pegidekatan holistik. dalam pembinaan tumbuh-kembang ana Se Suatu anamnesis yang terarah dapat memperniudah penegakan diagnosis sesuai dengan keluhan yang dikemukakan oleh anak atau orangtua. Akan tetapi dalam menghadapi pasien’ dengan keluhan tertentu, seorang dokter tidak boleh hanya memperhatikan keluhan yang dikemukakan pasien saja. Tugas utawa dokter bukan mengobati penyakit, melainkan mengobati pasie ia harus mélakukan penelitian terhadap pasien sécara menycluruh, sclain hal-hal yang berkaitan dengan keluhan pasien atau orangtuanya. Sejalan dengan hal..tersebut, maka anamnesis yang lengkap harus dilakukan pada seria pasien, termasuk tethadap riwayat kehamilan ibu, riwayat kelahiran , 7 , a, serta riwayat . Dengan demikian, maka scovang, pasien yang datang dengan keluhan yang mengarah ke demam berdarah, bila ia temyata belum lengkap diimunisasi, atau mengalami masalah kesulitan bélajar, dan Jain-lain dapat diketahui untuk kemudian ditangani secara adekuat. Dengan perkataan lain, dokter harus memperhatikan seluruh aspek tumbuth-kembang anak, dan menerhpatkan anamnesis (serta pemeriksaan fisis dan semua pemeriksaan lain) sebagai sarana untuk membina tumbuh-kembang anak secara menyeliruh. Teknik anamnesis Dalam melakukan anamnesis,” peteriksa harus berupaya agar tercipta’suasaia yang kondusif agar orangtua, pengantar, atau pasiennya dapat mengemukakan Keadaan pasien dengan spontan, wajar, namun tidak: berkepanjangan. ‘Pada saat- saat yang tepat periériksa perli mengajtskan’ pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci dan spesifik sehiigga dapat diperoleh gambaran keadaan pasion yang lebih jelas dan akurat, Anak-yang sudah besar {usia sekolah-lanjut). séringkali dapat mencetiterakan sendiri keadaan sakitnya, bahkan seringkali cukup rinci dan jelas sehingga membantu pembuatan ananinesis. Jat yc ent mt ne te entra mem ee Ni ERNIE ene fleet nga ance ete ene tes pent: em em ele kl Lm soe Se eA rs “oesAnamnesis 3 Sesuai dengan situast dan kondisi, pemeriksa harus menentukan cara anatinesis agar tercipta suasana yang menunjang dengan tujuan memperoleh hasif anamnesis yang optiinal. Misalnya apakah anamnesis dilakukan dengan atau tanpa kehaditan anak, apakah anamnesis dilakukan dengan jbu dan ayah secara terpisal ataukah bersama-sama, dan sebagainya. Biasanya orang yang paling berkompeten untuk inemberikan informasi tentang keadaan anak jalah ibiv pasien, terutama bagi anak usia balita. Namun pesatnya aras globalisasi yang menyebabkan perubahan struktur sosial ckonomi masyarakat mengubah pola asuh anak, sehingga seringkali hal ini tidak memungkinkan lagi. Thu yang sibuk Karena bekerja di Iuar rumah, peran pramusiwi alau baby sitter yang makin besar, ‘makin sering kita jumpai dalam masyarakat, khususnya di kota-kota besar. Kadang-kadang dijumpai seorang ibu yang selalu meneruskan pertanyaan pemeriksa kepada pramusiwi atau kepada anaknya sendiri yang berumar 45 fabun; hal ini meneurigakan béhwa sebenamya sang ibu tidak begitu tahu tentang keadaan anaknya. Dalam hal demikian, maka penilaian informasi yang diperoleh harus dilakukan dengan hati-hati, Anamnesis biasanya difakukan dengan wawancara secaia tatap’ muka, dan keberhasilannya untuk sebagian besar bergantung pada kepribadian, pengalaman, dan kebijakan pemeriksa. Femeriksa’harus bersikap empatik, dan menyesuaikan diri ‘dengan keadaan sosial, budaya, ekonomi, pendidikan, dan memperhatikan kepribadian serta keadaan emosi orang yang diwawancara, Misalnya scorang ibu yang dalam keadaan bingung dan sedih karena keaddan anakiya, mungkin akan memberikan informasi yang kurang akurat. Demikian pula hambatan yang timbul karena yang diwawancara berpendidikan rendah atau hanya mampu berbahasa daerah, harus pula diperhitungkan. : Anamnesis merupakan proses yang didasarkan pada hubungan interpersonal; karenanya ia sangat diperigaruhi oleh keadaan intrapersonal, baik pada pihak yang mewawancara maupun pada yang diwawancara, Keadaan ini dapat menunjang, tetapi dapat pula menjadi penghambat jalannya proses anamnesis. Pengambilan anammesis adalah unik. Setiap pemeriksa metpunyai cara dan polanya sendiri, dan tiap pasion menunjukkan gambaran riwayat keadaan sakitnya sendiri, tidak ada yang sama, meskipun mungkin serupa, Bahkan dua anak dengan penyalit yang sama pun seringkali mempunyai gambaran riwayat keadaan sakit yang betbeda. Pertahyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif, dan sedapat mungkin. dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya "ya" atau "tidak"; Derikanlah kesempatan untuk menceriterakan riwayat penyakit pasien sesuai dengan persepsinya. Dalam melakukan anamnesis pemeriksa harus memperhatikan keadaan pasien, Pada kasus gawat darurat, misalnya, anamnesis biasanya terbatas pada keluhan utama dan hal-hal yang sangat penting untuk mengatasi keadaan daruratnya, Pada kesempatan berikutnya, yakni bila keadaan pasien sudah stabil, bartiah anamnesis dilengkapi. .4 Anamnesis Perlu dicatat dari siapa anamnesis diambil, siapa yang merupakan sumber informasi. Demikian pula perlu dicatat dengan jelas dan pasti siapa yang mengirim pasien, apakah ia datang atas inisiatif keluayga atau dikirim oleh dokter, perawaty dokter Puskesmas, rumah’ sakit lain, dan Jain sebagainya. Hal ini harus ‘diketahui. karetia pasien kelak harus dikirimkain Kembali kepada pengirim dengan disertai hasil akhir (diagnosis akhir, penatalaksanaan, dan hasil’ per'gobatan: sembuh, sembuh dengan gejala sixa, pulang paksa, meninggal dan sebagainya). Mungkin pula selama dalam perawata diperlukan komanikasi detigan’pihak pengirim, Dengan kemajuan komunikasi pada Saat ini, hal yang sulit dilakukan pada masa lalu menjadi makin mudah dijangkau, Sarana: koonunikasi cepat seperti telepan, faksimili, babkan internet perlu dimanfaatkan agar dapat diperoleh keterangan yang akurat tentarig riwayat penyakit pasien. “ Langkah-langkah dalam pembuatan. anamnesis Seperti telah diuraikan, pembuatan anamnesis adalah unik; artinya herbeda antara satu’ pasien dengari pasien Idinnya. Keadaan umum pasieni juga hatus diperhatikan dalam anamnesis, Meskipuri demikian, tiap_pemeriksa. seyogyanya mempunyai sistomalika casa pembuatan anamnesis yang baku yarig digunakan sccara konsisten untuk membuat anamnesis yang lengkap, Dengan demikian maka tidak térjadi ha yang penting dafam anammesis yang, terlewatkan. Salah satu sistematika yang lazim dilakukan dalam membuat anamnesis adalah sebagai berikat (Lihat Gambar 1): Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan | lengkap..Kemudian ditanyakan keluhan utama, yang dilanjutkan dengan riwayat perjalanan penyakit sekarang, yakni sejak pasien’ menunjukkan gejala, pertama sampai saat dilakukan ahanmesis. Langkah berikutnya adalah menanyakan riwayat penyakit terdahnlu, ‘baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang taaupun yang Sama sekali tidak ada kaitannya. Setelal hal-hal, yang berkaitan dengan keacaan sekarang, ditanyakan, diteliti riwayat pasien ketika ia dalam. kandungan iba. Selanjutnya riwayat kelahiran pasien harus dirinci, cisusul dengari riwayat makanan, itiunisasi, riwayat tumbuh kembang, dan‘ riwayat keluarga, Dengan cara tersebut dapat diperoleh gambaran teritang pasien, tidak hanya yang berkailan dengan keadaan penyakitnya sekarang, tetapi juga status tambuh-kenibang pasien secara keseJuruban. Setelah anamnesis lengkap, dilakukan pemetiksaan fisis yang teliti dan bila perlu juga pemeriksaan Ee penunjang yang relevan. Identitas pasien. Tdentitas pasien-merupakan bagian yang paling penting dalam ananmesis. Identitas ini diperlukan untuk -memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang f dimaksud, dan tidak kelirn dengan anak lain. Kesalahan identifikasi pasien:dapat § perakibat fatal, baik secara medi, etika, maupun hukumn.ara kan ai ton hal | lah gan lyat ma yal ang pliti ran buh ran ng, esis aan dnamnesis 5 Gambar 1. Contoh sistematika pembuatari anamnesis. (A) adalah saat pemiduatan anamnesis. Anamnesis dimulai dengan keluhan utama (1), difanjutkan dengan riwayat perjalanan penyakit (2) secara kronologis dari sejak awal gejala (B). sampai saat anammesis. Menyusut kemudian rivayat penyakit terdahulu (3), yakni sejak lahir {C) sampal timbuinya gejela. Selanjutnya diungkap riwayat Kehamilan ibu (4), dan riwayat kelahiran (5). Anamnesis harus dilongkapl dengan riwayat makanan (6), imunisasi (7), dan tumbuh-kembanig (8) yang sebaiknya disusun secara kronologis. Anamnesis diakhiti dengan rincian keadaan keluarga (9), termasuk corak reproduksi. Nama Identitas dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap; nama depan, nama tengah (bila ada), ndma keluarga, dan nanta panggilan akrabnya, Umur Umur pasien sebaiknya didapat dari tanggal Jahir; yang dapat ditanyakan ataupun dilihat dari Kartu Menuju Sehat atau kartu pemeriksaan keschatan lainnya. Apabila tanggal lahir tidak diketahui dengan pasti, maka ia dapat diperkirakan dengan menghubungkannya dengan suatu peristiwa yang umum diketahui, misalnya hari raya (Idul Fitri, Natal, hari Proklamasi dan sebagabiya). Kecuali untuk kepentingan identitas, umur perlu diketahui mengingat periode usia anak (periode neonatus, bayi, prasckolah, balita, sekolah, akil balik) mempunyai kekhasaninya sendiri datam morbiditas dan mortalitas. Usia anak juga diperlukan untuk menginterprestasi apakah data ‘pemeriksaan klinis anak tersebut normal sesuai dengan umurnya, Jenis kelamin - Jenis kelamin pasien sangat diperlukan, selain untuk identitas juga untuk penilaian data pemeriksaan Klinis, misalnya nilai-nilai baku, insidens seks, enya penyakit teranngkai seks (eax Finke),6 Anamnesis Nama orangtua Nama ayah, ibu, atau wali pasien harus dituliskan dengan jelas agar tidak keliru dengan orang fain, mengingat banyak sekali nama yang sama. Bila ada, titel yang bersangkutan harus disertakan: a oe Alamat jengan nomot rumak, nama jalan, RT, RW, kelurahan dan kecamatannya, serta bila ada nomot- toleponnya. Kejelasan, alamat keluarga, imi amat diperlukan agar sewaktu-waktu dapat dihubungi, misalnya bila pasien menjadi sangat gawat, atau perlu tindakan operasi segera, atau perlu pembelian obat/alat yang dak tersedia di rumah sakit, dan Jain sebagainya. Di samping itu ‘kunjungan umah, misalnya ‘arena pasien tidak datang kontrol (pasien talasemia, pasien dengan penyakit keganasan yang diberikan terapi sitostatika, atau penyakit kronik lain) Kunjungan ruftah juga diperlukan untuk tata laksana kasus yang mempunyai Jatar belakang, psikososial-ekonomi dan budaya; misalnya petlakuan salah dan‘penelantaran aitak (child abuse and weglect, battered child syndrome), demvam tau tuberkulosis. Dacrah texrpat tinggal pasien juga mempunyai, arti cpicerniologis; pada pasion dengan penyakit demam yang berasal dari daerah endemis malaria, kemungkinan terdapatnya malaria tidak boleh difupakan a 8 eR AS es ee a ae Umur, pendidikan, dan pekerjaan orangtua Selain: sebagai tambahan identitas, informasi tentang pendidikan dan pekerjaan orangtua, baik ayah maupun ibu, dapat menggambarkatt keakuratan data yang akan diperoleh serta dapat ditentukan pola pendekatan dalam anamnesis, Tingkat pendidikan orangtua jiiga berperan dalam pendekatan selanjutnya, misainya dalam ae eee ao pemeriksaan penuibjang dan penentuan tata faksana pasien selanjutnya. s ¥ Agama dan suku bangsa ba Data tentang a; ; di samping itu £° perilaku seseotang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan 9 F agama dan suku bangsa. Kebiasaan, kepercayaan dan tradisi dapat menunjang @ namun tidak jarang dapat menghainbat perilaku hidup schat. Beberapa penyakit §™ juga. mempunyai predileksi rasial tertentu, ¥ : a Riwayat penyakit iy is Keluhan utama Fa Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan keluhan iutama, yaitu keluhan ff atau gejala yang rsenyebabkan’pasien dibawa berobat. Perla diperhatikan bahwaAnamnests keluhan utama tidak selati merupakan keluhan yang pertama digampaikan oleh orangtua pasien; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, yang kurang dapat mengemukakan esensi.masalah, Tidak jarang seorang ibu sowaktu ditanya mengapa anaknya dibawa berobat akan menjawab: "Anak saya ini stsali makan-sudsh 10 hari"; padahal dalam anamnesis selanjutnya terbukti-bahwa anak tersebut mendcrita demam tinggi sampai mengigau selama 19 hari, disertai dengan keluhan lain, termasuk karang nafsu makan. Demikian pula, k . Seorang anak yang dibawa berobat dengan keluhan sudah berumur 20 bulan belum dapat berjalan, oningkin pada anamnesis dan pemeriksaan yang, lebih teliti ternyala menderita tumor ginjal. Riwayat perjalanan penyakit Pada riwayat perjalanan penyakit ini disusun cerita yang kronglogis, terinci dan jelas'mengenai keadaan keschatan pasien sejak iia . Bila pasien telah memperoleh pengobatan sebelumnya, hendaklah ditanyakan kapan berobat, Kepada’siapa, serta obat apa saja yang telah diberikan dan bagaimana hasil pengobatan. tersebut. Bila orangtua mempunyai salinan atau catatan tesep obat yang diberikan, pemeriksa dapat memperoleh informasi yang cukup lengkap; bila tidak, dapat ditanyakan nama, jenis, warna atau kemasan obat (Kapsul, tablet, sirup, puyer), serta dosis obat yang diminum (berapa tablet atau sendok dain berapa kali schari diberikan), fenis pengobatan lain seperti suntikan, penyinaran, fisiotcrapi. dan lain-lain juga perlu ditanyakan. Hendaklah diupayakan memperolch informasi yang lengkap tentang waktu, dosis, serta hasil pengobatan, termasuk adanya efek samping dan kemungkinan alergi. Perlu ditanyaka i, adanya : . Dari riwayat ini-diharapkan dapat diperoleh gambaran ke arah komungkinan diagnosis dan diagnosis banding. Untuk itu, pada’saat yang tepat, pemeriksa hendaknya menanyakan hal-hal yang relevan, yang lebih spesifik dan’ mengaiah kepada diagnosis dan diagnosis banding. Pada dugaan ar, misalnya perl ditanyakan, apakah di sckitar tempat. . ada yang menderita penyakit yang sama. Pada dugaan penyakit ketiewnan, misalnya asma, perfu untuk ditanyakan apakah saudara sedarah (saudara sekandung, orangtua, atau generasi sebelumnya) Vatiast kemungkinan yang perlu ditanyakan (ersebut'sangat lebar, yang menyebabkan anamnesis pada kasus yang satu berbeda dengan pada kasus yang lain Perlu pula diketahai keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang, misalnya penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal, atau i i Terdapatnya keluhan alait gejala lambahan, termasuk yang tampaknya tidak ada hubungannya dengan penyakit sekarang, perlu ditanyakan dengan teliti, termasuk jenis keluhan, waktu keluhan, pérkembangannya, dan responsnya terhadap pengobatan yang diberikan.8 Anamnesis Akhimya perla juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak sendiri (pada anak yang sudah cukup besar) tentang penyakit dan masalah yang sedang E dihadapi.Di sini banyak berperan faktor pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umummya; hal-hal berikut perlu diketahui mengenai kelahan atau gejala: = Jamanya keluhan berlangsung, = bagaimana gifat terjadinya. gejala: apakah-mendadak, perlahan-lahan, terus+ menerus, berupa. bangkitan-bangkitan atau serangan; hilang-timbul, apakah; berhubungan dengan waktu (misalnya terjadi waktu pagi, sore, malam) untuk keluhan lokal harug dirinci lokalisasi dan’sifatnya: menetap, menjalar, menycbar, sifat penyebarannya, berpindah-pindah berat-ringannya keluhan dan perkembangannya: apakah menelap, conderung, bertambah berat, conderung berkurang terdapatnya-hal yang mendahului keluhan apakah keluhan fersebut fan pertama kali dasakan ataukah sudah pernablg sebclurmiya; bila sudah pesnah, dirinci apakah intensitas dan karakteristiknya| sama atau berbeda, dan interval antara keluhan-keluhan tersebut apakah terdapat savidara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang) menderita’ keluhan yang sama; © upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya Borikut ini diutarakan socara tingkas beberapa keluhan yang sering dijumpaly dan hat-hal yang biasanya perlu diketahui lebih lanjut tentang keluhan tersebut Demam Demam adalah salah satu keluhan yang, paling sering dikemukakan, yang terdapa pada pelbagai penyakit baik infeks! maupun nosinfeksi. Pada tiap keluhan demanigy perlu ditanya berapa lama demam berlangsting, Demam yang telah berlangsung hari kemudian menurun mungkin mengarah ke demam dengue; demam yang telaly __ berlangstng 7 havi atau lebih mongingatkan kita pada demam tifoid, Karakteristikgs demam juga perlu ditanyakan: © apakab timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontiny © apakah terutama (erjedi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hark Kemudian menurun lalu naik lagi, dan sebagainya © apakah pasien mengpipil, kejang, Kesadaran’ menurum, meracau, mengigay mencret, muntah, sesak napas, terdapatnya manifestasi perdarahan BaTuK Keluhan butuk juga sering dikemukakan orangtua pasien. Perla diketahui berap4 lama batuk berlangsung, juga apakah batuk sering berulang atau kambuh, Sifal batuk juga ditcliti, apakah batuk bersifat spasmodik, kering atau produktif/ banyal dahak. Dirinei pula sifat dahaknya: kekentalan, waena, bau, serta adanya’ daralyy pada dahak. Keluhan lainnya yang mehyertai batuk penting diketahui: sesak napAnamnesis 9 ndiri | mengi, ‘keringat’malam., sianosis, berat badan turan, apakah pasien memerlukan dang | perubahan posisi (ortopne), muntah dan sebagainya. ‘Terdapatnya orang di aekitar aya, | pasien yang juga mendcrita batuk mungkin dapat meniberikan petunjuk untuk diagnosis. Kadang anamnesis keluhan batuk sangat khas untuk diagnosis; misalnya ala: | batuk pada’ pertusis, bersifat spasmodik, non-produktif, panjang, diselingi :vkoop pada saat inspirasi, dan seringkali diakhiri dengan inuntah, erus-j akah f MENCRET . Keluhan mmeicret serisigkali menyertai_gangguan’ tfaktus gastrointestinalis, atau jalat, | merapakani keluhan penyerta pada penyakit-penyakit lain. Perlu dikelahui,-apakah mencret ‘berlahgsung akut atau kronik. Frekuensi defekasi: séhari serta kira-kira “ung | banyaknya feses setiap kali buang air besar perlu ditanyakan; juga konsistensi tiija, (hitam seperti ter, hijau, kuning, putih seperti dempul), baunya (busuk, anyir), serta apakal h.-Konsistensi tinja yang cair dengan wama seperti: air cucian beras mungkin mengarahkan diagtiosis kepada knya | kolera/eltor; tivja lembek yang diseriai Jendic dan darah, apabila disertai dengan tenesmus seringkali khas untuk amebiasis intestinal, Selain rasa mulas, tenesmus Yang |. serta kolik, perlu juga ditanyakan Keluhan-keluhan Jain yang menyertai mencret, misalnya terdapatnya muntah, sesak napas, kejang, gangguan kesadaran, kencing berkurang, lemas, lecet di dubur, dubur.keluar dan sebagainya. mah mpai{ tL PKeyane Frekuensi dan Jamianya, kejang satigat penting untuk diagnosis serta. tata laksana : | f kejang. Ditanyakan’ kapan kejang terjadi, apakah kojang itu baru pertama’ kali atau fapat{ sudah pomah sebelimmya; bila sudah pernah berapa kali dan wakti anak berumur mam { berapa, Sifat kejang perlu ditanyakan, apakah Kejang bersifat klonik, tonik, umittm, ing 5f atau fokal, Ditanya pula wn telah j jang. Gejala lain yang menyertai diteliti, termasuk ristik, ! I Pada neonatué perlu diteliti riwayat kehamilan ibu serta kelahiran bayi Kejang deinam sangat sering dijumpai pada‘ bayt dan-anak, Perlu“dibedakan I hari,f apakah kejang demam tersebut merapakan kejang demam sederhana, ataw’epilepsi» F yang dibangkitkan serangemniya oleh dean, Bebefapa patokan borikut ini dapat au,| membedakan kedua keadaai: tersebut, schagian besar di antaranya mengandalkan pada anamnesis: (1) kejang'terjadi pada umur 6 bulan sampai 4 tahun, (2) kejang harus sudah ‘terjadi dalam 16 jam setelah anak miulai demam, (3) kejang: bersifat unum, meskipun scritigkalidiawali oleh kejang fokal, (4) frekuensi kejang tidak napa} Sebih dari 4 kali calam’setahun, (5) lama setiap kali kejang tidak lebih dari 15 menit, Sifat| (6) tidak terdapat kelainan neurologis sebelum dan setelah kejang, dan (7) FFG nyak{ Mormal (dibuat >1 minggu setelah bebas demam), Kejing demam yang -menienuhi laraht Ktiteria tersebut. (modifikasi kriteria Livingstone) dianggap sebagai kejang demam apas,| Sderhana; bila tidak, dianggap sebagai epilepsi yang dibangkitkan oleh demam.10 Anamnesis Dalam tata laksana kejang demam, kriteria Livingstone tersebut sudal banyak ditinggalkan. Sekarang, banyak dianixt Konsensus 1980; pada bayi dan anak dengan kojang dan demam yang perl diperhatikan adalah apakah terdapat gangguan perkembangan neurologis, riwayat kejang tanpa demam, epilepsi pada keluarga, kejang fokal, kejang lama (lebih dari menit), kejang pertaina pada usia kurang dari 12 bujan, dan kejang demam multipel. MuntaH Pada keluhan muntah perlu diketahui scjak tmur berapa keluhan muntah mulai berlangsung, Hal-hal lain yang perlu diteliti adalah berapa kali frekuensi muntah, sifat muntah (apakah proyektif atau dengan keluhan nausea lebih dahulu),. berapa: banyak jumlah muntahan, jenis muntahan danwamanya, apakah muntahnya ferjadi setelah anak maken/minum atau apakah muntahnya berhubungan dengan perubahan posisi dari berbaring ke duduk. Keluhan lain yang seting menyertai] juga perla ditanyakan, misalnya perut kembung, konstipasi atau-mencret, demamy| batuk spasmodik, dan Jain-lainuya j Epema Ditanyakan kapan edema mulai tampak, apakah dimulai di tempat-tempat tertentu: (kclopak mata, pergelatgan kaki), apakah kemudian menjalar, dan bagaimanal penjalarannya serta apakal tergantung waktu (pagi hari saja) atau terjadi sepanjanp} hari. Ditanyakan pula perkembangan edema, apakah progresif lambat atau cepat] atau cenderting menetap: Keluhan fain, yang peru ditanyakan adalah apakali adal batuk-batuk, oliguria, sesak napas, cepat lelah, berdebar-debar, pucat, pernah saki kuning dan sebagainya SESAK NAPAS Koluhsn sesak napas seringkali berhubungan dengan penyakit saluran napas dan] penyakit kardiovaskular. Diteliti saat kehthan sosak napas timbul, apakah keluhang fersebut sudah berulang-ulang atau baru pertama Kali. Ditanyakan dengan berapal bantal anak tidur (sesak yang makin berat bila anak tidur tanpa bantal disebut} orlopne), Pasien edema. patu dan asma, misalnya, tidak dapat tidur berbaring tanpag bantal, dan ia akan duduk dengan kedua lengan menyangga tubuh di belakang, disebut posisi tripod, Serangan edema paru akut dapat terjadi tengah malam waktu} pasien tiduy; ia akan segera terbangun, sesak, gelisah, sakit dada dan tidak dapal berbaring. Serangan edema paru akut,merupakan pengalaman. yang menakutkan bagi pasion schingga ia lak akan thelupakannya; contohnya pada pasien stenosis mitral reumatik borat. . : Perlu juga ditaryakan apakah perasaan sesak timbul setelah melakukan latihan fisis (Jari atatt berjalan agak jauh, naik tangga); bila terdapat hal ini disebut (olerans Jatihan menurun. Lebih, baik ditanyakan setelah berlari atau berjalan berapa meterryak Wan stan, a, rang wulai tah, rapa nya gain. ertai F am, f ent tania fang, pat; ada akit dan han’ rapa ebut inpa. ang, atu Apat kan sis } : han f ansi E eter t \ : i i i Anamnesis 14 pasien menjadi, sesak. Secara wnum ditanyakan apakah anak tampak lebih cepat lelah dibaridingkan dengan anak-anak sebayanya. Pada bayi menurunnya toleransi latihan dapat dinifai dengan menanyakan apakah bayi cepat lelah apabila menetek atau minum susu botol; ditanyakan berapa lama ia kuat mengisap terus-menerus, dan berapa ml susu botol dapat dihabiskan setiap kali bayi minum. Bayi normal akan menetek terus-menerus sampai kenyang, kemudian tenang atau tertidur. Bayi dengan gagal jantung akan menetek 2-5 menit, kemudian napasnya nampak cepat, merasa lelah dan istiralvat, tidak Jama kemudian ia akan minta minum lagi karena memang belum kenyang. Keluhan lain yang menyertai sesak napas dapat pula mengarahkan ke diagnosis yang benar, Kelahan yang perlu ditanyakan ialah batuk, mengi, perat membesar, pernah sakit-sakit sendi yang berpindah-pindah, demam, sakit dada, sianosis, dan apakah ada tiwayat tersedak, SIANOsIS Keluhan biru-biru di selaput Jendir mulut dan ujung-ujung jar mengarahkan ke penyakit saluran napas atau penyakit jantung bawaan sianotik. Sianosis yang jelas lanpa gejala pernapasan lebih mengarah ke penyakit jantung, sedangkan apabila disertai gejala pernapasan mungkin discbabkan. oleh penyakit paru dengan /atau penyakit janting. Perlu ditanyakan bilakah sianosis timbul, dan apakah, berkaitan, dengan aktivitas fisis (setelah. minum, menetek, atau fari-lari). Perlu diingatkani bahwa sianosis derajat ringan seringkali tidak disadari oleh orangtua pasien. Pada pasien dengan penyakit jantung bawaan sianotik, sianosis tidak selalu lampak sejak Jahir. Hanya sebagian kecil yang sudah tampak bira pada hari-hari pertama, sebagian besar sianosis baru,tampak setelah pasien berumur beberapa minggu, beberapa ‘bulan, bahkan kadang-kacang setelah pasien berumur lebih dari 1 tahun. Peru ditanyakan apakah ada penurunan toleransi Jatihan, apakab ‘pasien jongkok setclah berjalan beberapa puluh meter (squatting), yang sering terjadi pada pasien tetralogi Fallot. Pasien penyakit jantung bawaan sianotik, khususnya tetvalogi Fallot, juga sering mengalami serangan sianotik (cyanolic spelis). Serangan ini biasanya terjaci pada pagi hari setelah bangun tidur, ataukah setelah melakukan aktivitas fisis, Gejala yang khas adalah pasion menjadi tampak lebih biru daripada biasanya, dengan takipne seita hiperpne, lemah, kadang-kadang disertai kejang, koma, bahkan dapat meninggal. Gejala lain yang perl ditanya adalah apakah terdapat kelumpuhan, penurunan kesadaran, rasa sakit kepala yang hebat, serta kejang. IkTeRus Orangtua biasanya akan menyebutkan bahwa mala pasien tampak kuning. Tidak jarang keluhan ini didahului oleh keluhan air kemih yang berwarna kuning gelap seperti air teh, yang biasanya timbul 2-3 hari sebelum warna kuning pada sklera1 Anamnesis mata, Pada neonatus, ikterus sebagian besar bersifat fisiologis, hanya sebagian kecil yang patologis, Untuk ini perla diketahui dengan pasti saat timbulniya ikters (hari keberapa), di samping: pemeriksaan fisis serta data -laboratorium, terutama kadar ff bilirubin serum. Pada, umummnya ikterus’ yang timbul ‘pada: hari pertaria adalah ikterus patologis; demikian’ pula bila terdapat peninggian kadar bilurubin dirck, atait kadar bilurubin indirek yang meningkat dengan ‘cepat, atau’ kadarnya: lebih § dari 10 mg/dl. Pada anak yang lebih besar keluhan yang, seringkali ményertai ikterus adalah fi demam, sakit perut, mual, muntah, lemah, dan kurang nafsu makah. Pada jkterus neonatorum perlu ditanyakan apakah terdapat kejang, demam, tidak mau minum, % miuntah, dan tinja berwarna dempul. PERDARAHAN Pada keluhan perdaraben. perlu ditanyakan saat timbulnya perdarahan, lokalisasi perdarahan, apakah sudah pornah terjadi sebelumnya, jumlah perdarahan, dan ff apakah ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. Pada perdarahan fj kuilit,-perlu ditanyakan-apakah terdapat trauma di tempat tersebut. Ditanyakan pula apakah’ gusi anak berdarah spontan atau apabila ia menggosok gigi Pada petdarahan dari hidung ditanyakaw apakah anak memasukkan suatu benda ke} : dalam lubang hidungnya. Keluhan Jain yang perlu ditanyakan antara lain ialah apakah terdapat demam, perut yang membesar, nafsu makan berkurang, serta apakah anak makin pucat. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit yang, pernah diderita anak sebelummya perlu diketahui, karena mungkin|f ada hubungannya dengan penyakit sekarang, atau setidak-tidaknya memberikangl informasi untuk membantu pembuatan diagnosis dan tata Jaksana penyakitnya’ sekarang. Misafnya pada‘ dugaan penyakit campak, bila orangtia mengatakan anaknya pernah sakit campak yang jelas beberapa bulan yang lalu, maka dugaan tersebut agaknya meragukan, Scbaliknya-ariak yang pernah mengalami alergi obat textentu, bila sekarang datang dengan tanda-tanda dini alergi setelah. minum obat yang pernah mengakibatkan alergi, besar Kemungkinan anak tersebut sekarang jf mengalami reaksi alergi terhadap obat yang, sama. Riwayat kehamilan ibu Hal pertama yang perlu ditanyakan adalah keadaan Kesehatan ibu selama hamil; ada atau tidaknya penyakit, sorta upaya yang dilakukan untuk.-mengatasi penyakit tersebut, Ditinci-pula berapa kali ibu melakukan kunjungan antenatal dan kepada! siapa kunjungan antenatal dilakukan (dukun, perawat, bidan, dokter umum, dokter!alah erus umn, kecil hari adar alah irek, ebih | isasi dan han kan ‘ada, 1 ke mil, kit jada’ kter ‘ beeen Ananmesis 13 spesialis). Apakah ibu tnendapatkan toksoid-tetanus (terutama pada kasus tetanus neonatorum). Obat-obat yang diminum pada’ usia kehamilan mtida (trimester pertama) mungkin dapat menyebabkan cacat bawaan pada bayinya, misalnya obat penenang seperti talidomid. dapat menyebabkan terjadinya amelia-atan fokomelia. Infeksi bebetapa jenis virus, misalnya virus rubela, yang terjadi pada’ trimester pertama kehariilan dapat menyebabkan cacat bawaan pada bayi (sindrom rubela). Demikian juga-cacat bawaan serta bayi bert lahir-rendah dapat terjadi akibat infeksi “kongenital (termosuk TORCH, toksoplasma, rubela, cyfomegalovirus dan herpes simpleks, maupun HIV). Pada bayi yang lahir keei) untuk masa. kchamilan perlu ditanya apakah ibu merokok, atau minum minuman keras, serta. anamnesis, yang cermat tentang makanan ibu selama hamil. Riwayat kelahiran Tkhwal. kelahitan. pasion harus ditanyakan dengan teliti, termasuk tanggal dan tempat kelahiran; siapa yang menolong, cata kelahiran (spontan, ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, bedah kaisax), adanya kehamilan ganda, keadaan segera setelah lait, dan morbiditas pada hari-hari pertama setelah lahir. Masa kehamilan juga perlu ditanyakan, apakah cukup bulan, kurang bulan, ataukah Iéwat bilan. Bila ada, lebih baik dilihat catatan yang diberikan oleh Puskesmas atau rumah bersalin tempat bayi lahir, yang biasanya meinberikan informasi yang diperlukan, termasuk nilai Apgat. Pada persalinan instruinental (termasuk bedah kaisar) ditanyakan apakah indikasi tindakan tersebut. Berat dah panjang badan lahir selalu ditanyakan. Dengan data berat badan lahir serta masa gestasi yang diterapkan pada peta Lubchenko (that halaman 218), maka dapat diketahui apakah bayi pada’ saat lahir sesuai, kecil atau besar untuk masa kehamilannya (sesuai untuk massa kehamilan (SMK), kecil untuk masa Kehamilan (KMK), atati besar.untuk masa kehamilan (RMK). Keadaan ini, terutama pada neonatus dengan beiat badan Jahit zeridah (BBER), turut nienentukan prognosis. Morbiditas yang berhubungan dengan kelahiran dan selama masa neonatus perlu ditanyakan termasuk asfiksia, trauma Jahir, infeksi intrapartum, ikterus dan sebagainya yang mungkin berhubungan dengan masala yang dibadapi sekarang, Riwayat makanan Pada anammesis tentang riwayat makanan diharapkan dapat diperoleh keterangan tentang makanan yang dikonsumsi oleh anak, baik dalam jangka pendek (beberapa waktu sebelum sakit), maupun jangka panjang (sejak, bayi). Kemudian ‘dinilai apakah kualitas.dan kuantitasnya adekuat, yaitu memenuhi angka kecukupan gizi (AKG) yang dianjurkan : Pada bayi perlu diketahui susu apa yang diberikan: air susu ibu (ASI) ataukah pengganti air-susn ibu (PASI), atau keduanya. Apabila diberikan ASI, apakah ASI14. Anamnests diberikan secara eksklusif (ASI saja sampaiusia 4 bulan). Baik pada ASI maupun PAS! perlu-ditanyakan cara pemberiannya, apakah on demand atauad librium, ataukab dengan jadwal tertentu. Untuk PASI perlu ditanyakan jenis dan mereknya, takaran, frekuensi pemberian, dan jumlah setiap kali pemberian untuk tap umur tertentu, Harus ditanyakan pemberian makanan-tambahan, umur-berapa mitlai diberikan, jetis: dan jumlahnya, serta jadwal. pemberiannya, Dengan demikian maka dapal diperkirakan kuantitas dan kualitas makanan yang ditertma oleh bayt atau anak tersebut selama ini. Pada hakekatnya anamnesis tentang ambilan (intake) makanan ini merupakan analisis makanan secara kasar. Hasil analisis ini berperan terutama pada kasus Kelainan gizi dan gangguan tumbub-kembeng, serta harus digabungkan dengan Gata lain yaitu hasil pemeriksaan fisis, Iaboratorium, dan antropometris, sehingga akhimya dapat disimpulkan status nuttist pasien secara lebih aleurat. Riwayat imunisasi Status imunisasi pasien, baik imunisasi dasar maupun imunisasi ulangan (booster) harus secara rutin ditanyakan, khtisusnya imunisasi BCG, DP, Polio; Campak, dan Hepatitis-B. Bila mungkin difengkapi dengan tanggal saat-imunisasi dan tempat imunisasi diberikan. Bebetapa imunisasi Jain seperti tipa, MMR (nuriups; teases, rubelia), hepatitis A, dan [lib (untuk mencegah infeksi Hlaentophitus influenza-tipe b) | juga ditanyakan. Hal-hal tersebut, di samping diperlukan untuk mengetabui status perlindungan pediatrik yang diperoleh, mungkin dapat membantu diagnosis pada beberapa Keadaan (erent (misainya penyakit polio hampir tidak permah terjadt pada anak yang sudah meidapat imunisisi polio secara benar). Informasi tentang iniunisasi jaga dapat dipakai sebagai umpan-balik tentang: perlindungan pediattik yang diberikan (maisalnya terdapatnya kastis difteria pada; anak yang sudah mencrima,imumisasi DPT sesuai dengan yang. dianjurkan, atau anak yang menderila tuberkulosis padahal sudah mescapatkan imurisasi BCG)! Jadwal imunisasi dapat dilihat pada halaman 203. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Riwayat pertumbuhan Status pertumbuhan anak terutama pada usia balita dapat ditelaah dari kurva berat} badan terhadap uinur dan panjang badan terhadap unmur. Data int dapat diperole dari Kart’ Menuju Sehat (KMS) atau kartu pemeriksaan kesehatan lainnya (dart dokter wmum, dokter anak; BKIA). Dari kartu ini dapat diperoleh data berat da panjang badan sebelumnya; yang kemudien dipetakan pada-peta perlumbuhel (growtit chart) berat dan panjang/tinggi badan. : i Kurva panjang:/tinggi badan pasien menggambarkan status pertumbuhan ya sebenarnya, Dari pola kucva tersebut dapat didetcksi terdapatnya.riwayat penyals_. i Anamnesis’ 15 un ff Seonik, MEP (matnuitrisi energi protein), penyakit endokrinologis dan lain-tainnya. ut, J Pada anak balita, khustisnya bayi, kurva berat badan sangat penting diketahui, Kecuali untuk mengetahui riwayat pertumbuhan, kurva berat badan penting sekali . Sarena ja sering mencerminkan riwayat kesehatan anak; berat badan anak balita mudah sekali turun bila terjadi krisis pada anak baik pada aspek fisis maupun Paspek psikososial (iienderita penyakit, mulai menderita kutang: gizi, deprivasi F Yasih sayang, dan sebagairiya.) Penilaian kurva berat dan panjang badan hendaklah P disepadankan (mafcit) dengan data ciwayat penyakit yang pernah diderita dan ‘whvayat makanan pasien. E Riwayat perkembangan Status perkembangan pasien perlu ditelaah sccara tinci untuk mengetahui apakah j semua fahapan perkembangan dilalui dengan mulus atau terdapat penyimpangan. Pemisahan dengan ibu dalam waktu yang lama, penempatan anak dalam suatu ; Fanti, atau rawat inap di rumah sakit tanpa kehadiran ibu, perawatan anak dengan enyakit kronik, dan lain-fain sering menyebabkan kelainan perkembangan, Pasien dengan riwayat asfiksia beral, hiperbilirubinemia pada bayi baru Jahir, hipoksia Ssonik pada pasien penyakit jantung bawaan sianotik, penyakit neurofibromatosis F von Recklinghausen, sindrom Sturge Weber, sindxom Down, dan masih banyak lagi ‘dapat mengalami hambatan-perkembangan. ter) dan pat tes; 2 by tus ada jadi Pada anak balita perlu ditanyakan boberapa patokan (milestones) perkembangan di bidang motor kasaz, motor halus, sosial-personal, dan bahasa- adaptif, Pada anak E usia sekolah perkembangan secara kasar dapat diketahui dengan menelaah prestast -belajar anak, misalnya anak duduk di kelas ‘berapa di sekolah. Seorang anak yang tealalu tua untuk kelasnya atau anak yang beberapa kali tinggal kelas mongarahkan Sita kepada garigguan perkembangan kognitif. " Kecuali prestasi belajar, pada aiak usia sekolah lanjut perlu ditanyakan tentang ,menars dan telats (pada anak perempuan), serta umur pada saat tambuh rambut E-pubik, Kelainan endokrinologik seringkali berhubungan dengan kelainan menars, telars, dan pertumbuhan rambut pubik selam kelainan tinggi badan (perawakan ie endek atau perawakan tinggi) ang ada tant ‘G) {Dalam menilai riwayal perkembangan ini perlu pula dilanya ada atau tidakuya Jelainan tingkah faku dan emosi, misalnya temper tantrum, enuresis, enkopresis, . Liperaktivitas, anareksia dan sebagainya.. Keadaan-keadaan tersebut, tidak jarang i i | po erat F mempunyai latar belakang cinosi murni (misaluya anoreksia nervosa pada anak i remaja), namun dapat pula berlatar belakang organik (misalnya hiperaktivitas pada ari ‘anak yang menderita attention deficit disorders). 'f Riwayat keluarga ang, [Data keluazga pasien perlu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambarait akit | keadaan.sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien. Banyak penyebabCara Pendekatan dan Pemeriksaan Borbeda dengan pendckatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan [isis pada analy diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informa keadaan fisis anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut dimaksudkan ag anak tidak merasa takul, tidak menangis, dan tidak menolak untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan fisis tersebut bergantung kepada umur dat keadaan anak, Pada umumnya bayi dan anak kecil akan merasa lefith aman d berkurang rasa takutnya dengan kehadiran orangtua, terutama ibu, Pada bayi yan masih,kecil, misalnya kurang dari 4 bulan, pendekatan biasanya lebih midah, ol Karena bayi belum dapat membedakan orang di sekitarnya: Pada bayi yang tebil besar yang sudah nwulai takut kepada orang yang belum dikenalnya, pendekatag menjadi febih sulit, Dalam hal ini sebaiknya pemeriksa bersikap informal, sedi santai,, Pemeriksaan dapat dimulai pada waktu bayi masih dalam pangkuan iby Lambat laun ia dipindahkan ke mgja petiksa sambil dipegang-pegang daguny: pipinya, atau diajak bicara dengan kata-kata,manis, sedangkan ibunya memegan tungkainya. Pada anak yang lebih besar, pondekatan dapat mulai-dengan member salam kepadanya, menanyakan namanya, umurnya, sekolahnya, kelasnya, dan laiqae sebagainya, Dapat pula dipuji penampifannya, misamya baju, topi, atau gelangnyay Pada wakta pemeriksaan dapat diceriterakan sesuatu yang menyenangkan sesuq dengan umnr anak, atau ditanyakan scsuatu agar anak tidak merasa tegang. Pad iii anak yang sakit berat, lebsh-lebih apabila Kesadararnya menurun, hal-hal tersebufg tidak perlu dilakukan; anak dapat langsung diperiksa ‘ Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada unrumnya-sama dengan ca pemeriksaan pada orang déwasa, yaitu dithulai dengan inspeksi (periksa lihat)R palpasi (periksa raba), perkusi (periksa, ketuk), auskultasi (periksa dengar). Padgye keadaan fertentu urutan pemeriksaan tidak harus demikian, Pada bayi dan an kecil, setelah inspeksi umum, dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomeg {untuk mendengarkan bising usus) serta auskultasi jautimg (untuk mendengarkag Karakieristik bunyt dan bising jantung). Hal ini disebabkan karena apabila’ anal’ menangis bising uss dapat meningkat dan bising jantung sulit dinilai.i Demerikeaan fisis 19 j_ Pemeriksaan dilakukan dengan menidurkan bayi atau anak pada meja periksa jatau tempat tidus yang cukup tinggi agar dokter dapat memeriksa tanpa cepat felah. Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang tehang dan dengan cahaya yang Keakup terang; biasanya pemeriksa berada di sebelah kanan pasien yang telentang. Posisi pasien diatur demikian rupa agar supaya ia merasa nyaman, misalnya pasient S| s rang mengalami sesak napas lebih nyaman bila ia dalam posisi setengah duduk. {Bayi atau anak kecil dapat langsung diperiksa tanpa pakaian. Pasien yang lebih sseeettesar mungkin merasa mdlu apabila pakaiannya dibuka sekaligus; oleh katena itu }sebaiknya pakaian pasien dibuka sebagian demi sebagian, sesuai dengan bagian ptubuh yang: diperiksa. Pada remaja, khususnya perempuan, perawat sebaiknya {mendampingi dokter selama pemeriksaan. { Sebelwn melakukan pemeriksaan, dokter hendaknya mencuci tangan ‘dengan Jair hangat, atau dengan air biasa kemudian menggosok-gosokkan kedua. telapak tengan untuk menghangatkan tangan. Demikian pula seusai pemetiksaan tangan dicuci kembali. Pada neonatus dan pasien dengan penyakit infeksi, tangan dokter ras siouci dengan sabun atau cairan antiseptk, 261 Pemeriksaan dilakukan pada seluruh tubub, dari ujung rambut sampai wjung JaNi, namun tidak harus dengan urutan tertentu. Pemeriksaan yang menggunakan lit seperti pemeriksaan tenggorok, mulut, telinga, suhu tubuh, tekanan darah, dan attain. Jainnya sebaiknya dilakukan paling akhir, oleh karena dengan’ melihat atau, yg pemakai alat-alat, anak dapat menjadi takut atau merasa tidak nyaman, schingga , olch ae ear (City menolak diperiksa lebit lanjut. katast edikif'Inspekst. ine P unya,ffvspeksi dapat dibagi menjadi inspeksi muse dan inspeksi loka!. Pada inspeksi umum ila melihat perubahan yang terjadi secara umum, sehingga dapat diperoleh mberif Axsan keadaan umum pasien. Pada inspeksi lokal, dilihat perubahan-perubahan 1 lain} S2kal sampai yang sekecil-kecilnya, Untuk bahan pembanding perlu dperhatikan gnya{Seadaan sisi lainnya. estiair soba sebutt Pa'pasi jsetelah inspeksi, pemeriksaan dilanjutkan dengan palpasi, yakni pemeriksaan L cari ihat),f yang tordapat pada telapak dan jari tangan. Lihat Gambar 2. Dengan palpasi dapat Padaf-ditentukan bentuk, besa, tepi, permukaan serta konsistensi organ. Ukuran organ anak{ dapat dinyatakan dengan besaran yang sudah dikenal secata umum misalnya bola omenf-pingpong atau telur.ayam, tetapi lebift dianjurkan untuk menyatakannya dalam arkanfakuran, misalnya sentimeter. anak} Permukaan orgdn dinyatakan -apakah rata’ atau” berbenjat-benjol; -konsistensi Pergan dinyatakan dengan lunak; keras, kenyal, kistik alau berfluktuasi, sedangkan. j anal da joven nineten ene| | 20 Pemeriksaan fisie tepi organ dinyatakan sebagai tajam atau tumpul, Pada palpasi abdomen, untufitidé mengutangi ketegangan dinding abdomen, dilakukan fleksi pada sendi pang dan sendi Jutut; abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dengan jari-jaggee 1,11 dan IV yang merapat, Bila ada bagian yang sakit, perabaan sefalu dimulai dag 3 bagian yang tidak sakit, baru kemudian ke bagian yang, sakit. Palpasi dapat pull dilakukan dengan 2 tangan, terutama bila pemeriksa hendak menge(ahui adanyfind caitani atau balloienent (libat bab Abdomen). i Gaimbar 2. Posisi tangan pada palpasi. Perkusi Setélah palpasi, pomeriksaan dilanjutkan dengan perkusi, Tujuan perkusi adald untuk mengetalui perbedaan suara ketuk, schingga dapat ditentukan batas-bai Suatu organ misaInya paru, jantung, dan hati, atau mengetahui batas-batas masq yang abnormal .di rongga abdomen. . Perkusi dapat dilakukan dengan cara Jangsung dengan mengetukkan uujung TT atau Ul Jangsung ‘pada dacrah yang diperkusi..Cara ini sulit dan memeslukd banyak latihan, oleh karenanya jarang dilakukan, Kectali untuk perkusi kepalf Cara yang lebih lazim dikerjakan ialah perkusi tidak langsting, Pada cata ini jati atau IIT tangan kiri difctakkan lurus pada bagian tubuh yang diperiksa, sedangk jari-jari Jainnya tidak menyentuh tubuh. Jari ini dipakai sebagai landasan unt mengetuk. Ketuklah jari ini pada falang bagian distal, proksimal dari kuku, dengPeneuksaan fisis 24 gees U1 atau II tangan kanan yang membengkok. Ketukan dilakukan demikian rupa 1ingga engsel pergerakan terletak pada pergelangan tangan, bukaimya pada siku ari-jagffiltat Gambar 3). jai dai. Secara garis besar Suara perkusi dibagi menjadi 3 macam, yakni sonor (suara t pulfiganz terdengar pada perkusi paru normal), pekak (seperti suara yang terdengar constge perkusi otot misafnya otot paha atau bahu), dan tinypani (seperti suara yang fienJengar pada perkusi abdomen bagian lambung). Tentu terdapat suara yang Deesapat di antara suara tersebut, misalnya redup (antara sonor dan pekak) dan iipewsnor (antara sonor dan timpani). . Pemeriksaan perkusi dilakukan pada pemeriksaan dada, abdomen, dan kepala. Huv’nasi dada bayi dan anak tidak boleh dilakukan terlalu keras. Karena dinding finer’ bayi dan anak masih tipis, maka ketukan yang keras dapat taonyebabkan Peilbtasi serta resonansi dacrah lain, sehingga daerah redup dan pekak setempat itefink terdeteksi. Pada bayi dan anak kecil urutan pemeriksaan tidak harvs menurut sucdar, misalnya pemeriksaan abdomen .didahulukan dari pemeriksaan dada, wgantung dari keadaan. Yang perla diingat adalah bahwa semua bagian tabuh Gambar 3. A. Perkusi langsung: Ujung jar elketukkan langsung p sung: gsung ke. permukaan tubuh yang diporkusi; B. Perkusi tidak langsung: perhiatikan posisi jari landasan dan jar Pengetuk. Pada kedua cara ini engse! pergefakan perkusi pada pergelangan tangan.22. Demeuksaan fisis Auskultast ‘Auskultasi adalah pemoriksaan dengan mempergunakan stetoskop. Dengan ca ‘niskultasi dapat didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristal usus, dan aliran darah dalam pembuluk darah. Stetoskop Dianjurkan untuk menggunakan stetoskep binaural (lihiatlah Gambar 4) dengan pi yang pendek (25-30 cm). Dinding pipa tebalnya lebih kurang 3 mm, dan diamet lumen pipa 3 mm. Terdapat 3 ukuran stetoskop yang sesuai untuk neonatus, at (pediatrik), dan dewasa. Uniumnya Stetoskop pediatrik cukup mentadai unt dipergunakan pada bayi dan anak; stetoskop pediatrik ini mempunyai memb dengan diameter lebih kurang 3-3,5 cm dan bagion mangkuk berdiameter 3. cm. Stetoskop binaural mempunyai bagian yang, bermembran {diafragma) ser§ bagian yang berbentuk mangkok (sungkup) yang dikelilingi karet agar tidak ter dingin. Sisi membran atau diafragma akan menyaring suara Yang berfrekuensi ata pathada rendah (low frequency, low pitched), sehingga suara yang ferdengar terutand alah suaia bernada tinggi. Sisi mangkuk, sebaliknya, akan menyaring supra Ya) Derfrekuensi tinggi (High frequency, high pitched) sebingga suara yang terutal tetdengar ialah yang berfrekuensi rendal bila mangkuk ditekan lembut pada kul ‘Apabila sisi mangkuk ditekan dengan keras pada ‘kulit, naka mangkuk bersaiy dengan kulit berfungsi sebagai membran, sehingga suara yang terutama terden adalah suara yang berfrekuensi tinggi. : Suara yang terdengar pada auskultasi adalah akibat getatan benda padat, c ‘ atau gas yang berfrekuensi antera 15.sampal 20,000/detik. Suita yang berna: sendeh antara lain bising, presistolik, bising mid-diastolik, buny! jantung t 0, sedangkan yang, bernada tinggi antata lain bising sistolik dan gesekan perikag (pericariial friction rab) (eelanjutnya Tihatlah seksi Auskultasi Jantung). Cara pendekatan dan pemeriksaan akan members hasil yang baik bila pemicrikg melakukannya dengan sabar, tenang, dan menyenangi pekerjaan Yang dilakukan. ‘ Pemeriksaan Umum Keadaan umum pemeriksaan-fisis hacus sclalu dimulai dengan penilaian keadaan umum p yang mencakup: (1) kesan Keadaan salit, termasilc fasies dan posisi pasien; Kesadavan; (3) Kesan status gizi, Dengan penilaian keadaan umum int akan dap Keadaan distres akut yang memerluk diperoleh kesan apakah pasien dalam pertolongan segera, ataukah pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingPemetkoaan fisig_23 He oe i ie a ee ee Gambar 4. Stetoskop binaural dengan sisi sungkup dan sisi membran, pomeriksaan fisis yang lengkap, Bila Pasien dalam keadaan dehidrasi erat, maka-harus dilabukan pemeriksaan tanda vital secara cepat, dan sogera dibecikan pertolongan awal dengan cairan infus, bukan dipetiksa secara rinci, misainya apakah gigi-geligi pasion dalam keadaan utuh. Demikian pula pasien yang masib berada dalam keadsen status konvulsivus harus diatast lebih dulu kejangnya, kemudian setelah pasien tenang dan stabil Pemeriksaan sistematis yang terinci baru dilakukan. Kesan keadaan sakit Hal pertama yang harus dinilai adalah kesan keaduan sakit, apakah pasien tidak iampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, ataukah. sakit berat, Keean keadaan sakit ini sedikit banyak bersilat subyekti. Deskripsi obycktif untuk menarik kesimpulan Kesan keadaan sakit ini sulit diuraikan; kesan tersebut diambil dengan penilaian penampakan pasien secara keseluruhan, Perlu ditekankan bahwa kesan keadaan sakil-tidak selalu identik dengan serius atau Kdaknya ponyakit yang diderita. Seorang pasien leukemia dalam Pengobatan, isalnya, dapat saja tempak sehat, bergizi baik serta tampak aktif, padahal ia menderita penyakit yang potensial fatal. Di lain sisi anak dengan infeksi saluran pabas bagian atas akibat virus yang relatif ringan, dapat tampah ‘tokeik! ston sakit berat. Berbeda dengan pada orang dewasa, bayi dan anak tid bisa berpura-para, kalau ia tampak schat dan gembira berarti tidak terdapat disires akut, sedangkan bila tampak sakit memang terdapat kelainan, baik akut staw pun kronik.24 Pemeriksaan fists Perhatikan pula fasies pasien. Fasies adalah istilah yang menunjukkan ekspresi wajah pasion, dan kadang-kadang, dapat memberikan informasi tentang keadaan Klinisnya. Bayi baru lahir dapat terlihat dalam keadsan tidur, bangun terdiam atatt menangis,-bayi yang lebih besar dan anak akan memberikan xeaksi bila diberikan stimulus, Pasien yang fersenyum, berbicara atau tertawa biasanya dalam keadaan baik, atau hanya menderita sakit ringan. Anak-anak yang menangis terus-menerus mungkin dalam keadaan sakit yang lebih serius. Anak yang sedikit bergerak, pasif, dan melamun biasanya daliin keadaan sakit yang cukup berat. Fasies. pasten dengan dohidicasi berat (khustisnya kolera) disebut fasies kolorika yang ditandai oleh mata cekimg dan Kering serta'muka yang layu. Fasies pasien obstruksi hidung ditandai oleh pernapasan melalui mulut, mulut yang tampak selalu terbuka, mutha tampak seperti orang bodoh, suata yang seagau dan dapat disertai stemuy yang, cekung, Keadaan ini sering dijumpai. pada atresia koana, atau. anak dengan hipertroft adenoid dan sinusitis kronik, Fasies pasien tetanus adalah Khas: wajah fampak kaku dengan mulut ‘trismus yang disebut risus sardonikus, Pada tetanus neonatorum fasies yang Khas ialah mulut yang mencucu seperti mislut ikan (karper aiond), Pasien defisiensi rental scririgkali menunjukkah fasies yang kavakteristik: sata timpak kosong, wajah datar dan responsnya lethadap stimulus scring lainbat. Ekspresiwajah yang kosong tidak selalt berarti defisiensi mental: pelbagai keadaan seperti bisu-tuli, buta, kclamnan bicara, penyakit berat, dan pasien dengan masalah psikologis dapat membeiikan ekspresi wajah yang sama. Beberapa sindrom sering memperlihatkan ekspresi wajah yang khas, misalnya. sindrom Down, sindrom Pietre Robin, dan sebagainya. Posisi pasien serta aktivitasnya perlu dinilai dengan baik; apakah pasien datang berjalan, dudik, tiduran aktif, tiduran pasif, ataukah ia mengambil posisi abriotmal fettenta. Dati posis} pasien kadang-kadang dapat diduga adanya paresis, paralisis, atau ada bagian tubuh yang sakit apabila digerakkan, Pasien sesak napas sering mengambil posisi duduk alau setengah duduk dengan kedua lengan menyangga di belakang, Pasien apendisitis akut seringkali berjalan sarabil membongkok dengan memegang perut Kanan bawah, dan bila berbating ia cenderung miring ke kanan dengan tungkai dalam keadaan fleksi, Pasien efusi pleura akut atau atelektasis paru yang luas lebih merasa nyaman berbaring pada sisi yang sakit. Kesadaran Selanjulaya perhatikan kesadaran pasien. Kesadaran baru dapat dinilai bila pasien tidak tidur. Penilaian kesadaran dinyatakan sebagai. w=. Fouijiosmientis: pasien sadar sepenulnya dan memberi respons yang adekuat tethadap semua stinvulus yang diberikan = apatik: pasion dalam keadean sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya, ia akan memberi respons yang adekuat bila diberikan stimutus © soinnolen: yakni tingkat kesadaran yang lebih rendaly daripada apatik, pasien taimpak mengantuk, selalu-ingin tidus; ia tidak responsif teshadap stimulusDemerikeaan fisis 25 ringan, tetapi masih memberikan respons terhadap stimulus yang agak keras, kemudian.tertidur lagi sopor: pada keadaan ini pasien tidak memberikan respons ringan_maixpun sedang, tetapi masih memberi sedikit respons terhiadap stimulus yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih positif koma: pasien tidak dapat bereaksi techadap stimulis apapun,,refleks pupil terhadap cahaya tidak ada, ini adalah tingkat kesadaian yang paling rendah delirium: keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi, iritati€, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi halusinasi. Dalam prakick kadang-kadang sulit menilai kesadaran menjadi salalv satu dari tingkat kesadaran tersebut di atas, sehingga tingkat kesadaran dinyatakan dalam tingkat antara, misalnya apatik-somnolen, somnolen-sopor, atau sopor-koma, Neonatus dan bayi kecil:normat belt. dapat memberikan respons terhadap stimulus fertentu, dalam keadaan ini kesadasan disimpulkan dati kemampian bayi memberi respons terhadap stimulus yang sesuai dengan tingkat perkembangamnya. Selain kesadaran, dini‘ai pula status mental dan perilaku pasicn, apakah tampak gembira, tenang, koperatif, ketakutan, agresif, hiperaktif, gaduh-gelisah, murang, atau cengeng. Pasien anak yang tidak koperatif lebih sering disebabkan oleh tasa ketidaksonangannya terhadap situasi pemeriksaan, Pemetiksa yang sabar, banyak tersenyum dan pandai membujuk akan menciptakan suasana yang menyenangkan bagi bayi dan anak, daripada pemetiksa yang diam dan selalu tampak serius. Selanjutnya perhatikan pula terdapatnya kelainan-kelainan yang segera tampak, misaluya dispne, napas cuping hidung, retraksi, sinnosis, iktorus, edema anasarka dan lain-lainnya. Petincian lebih Janjut, khususnya yang menyangkut pernapasan, diuraikan dalam penilaian tanda vital, Karakteristik tangisan pasicn kadang-kadang dapat membert petunjuk umum ke arah diagnosis tertentu. Tangisan yang kuat dapat disebabkan karena pasien memang merasa sakit, ketakutan, atau memang sekeclar mau menangis saja. Apa pun sebabnya, tangisan yang kuat biasanya memberi petunjuk bahwa pasien tidak dalam distres berat, dan pasien tidak dalam keadaan lemah. Sebaliknya tangisan yang lemah menunjukkan keadaan pasien yang lemah atau sakit cakup berat. Cengeng, tangisan lemah tanpa sebab yang jelas sering tampak pada maknutrisi berat atau pasien dengan penyakit kronik yang menycbabkan keadaan tubuh yang lemah. Tangisan yang bernada tinggi (High pitched cry) menunjukkan terdapataya tekanan intrakranial meninggi aiau lesi susunan saraf pusat laimnya. Tangis dengan suara serak menunjukkan terdapatnya kelainan pada laring, tetani, atau kretinisme. Status gizi / nutrisi Penilaian status gizi pasien sécara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi dan palpasi. Pada inapeksi secara unum dapat dilihat bagaimana proporsi alau postu26 _Premierikeaan fisis tubulnya, apakah baik, kurus, atau gemitk. Juga dinilai apakah ada kelaman yang menyebabkan proporsi tubuh berubah, seperti hidrosefalus, ecema-anasarka, atau akondroplasia. Tulang-behilang yang menorjol, kulit keriput, abdomen yang membuncit atau justru, cekung (skafoid). serta otot yang hipotrofik merupakan sebagian tanda malnutrisi. Hal-hal tersebut dipastikan pada palpasi; dengan cara 'cubit tebal' dapat diperiksa tebal jaringan lemak subkutan dan, keadaan otot terutama di ekstremitas, apakah eutrofi, atrofi, hipotrofi, atau hipertrofi. Selain itu perlu dicari tanda defisiensi nutrieh fain, misalnya tanda defisisensi vitamin A (xerosis konjungtiva, bercak Bitot), atau tanda anemia defisiensi besi (pucat tanpa hepatosplenomengali), dan seterusnya. Sebaliknya pada keadaan gizi lebih atau obesitas tampak wajah membulat, dagu bersusun, payudara besar, perut buncit, dan jaringan lemak tebal. Penilaian status gizi dilengkapi dengan dala antropometrik (lihatlah halaman 32-35) serta hasil pemeriksaan laboratorium. Penilaian status gizi yang berdasarkan anaminesis (riwayat makanan), pemeriksaan fisis, data.antropometris, dan hasil pemeriksaan Jaboraforium akan memberikan hasil yang akurat. Tanda vital Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilaé adalah tanda vital, yang mencakup: (1) nadi; (2) tekanan darah; (3) pernapasan, dan (4) suhu. Nadi Pemeriksaan nadi harus dilakukan pada keempat ekstremitas (lihat uraian cara pemcriksaan nadi halaman 173). Dalam menilai nadi, kesalahan yang seringkali dilakukan adalah pemeriksa hanya menghitung, frekuensi nadi per menit; padahat scharusnya penileian nadi harns mencakup: (a) frekuensi atau laju nadi, (b) irama, (0) tsi atau kualitas, serta (d) ekualitas nadi, a. Laju adi Laju nadi-paling baik dihitting dengan pasien dalam keadaan tidur. Nilai normal nadi pada pelbagai tingkat umur dapat dilihat pada Apendiks, Bila tidak mungkin dilakukan pada anak dalam keadaan tidur, harus diberikan catatan keadaan anak pada waktu nadi diperiksa (bangun tenang, gelisah, menangis, berontak), Perlu ditekankan: bahwa penghitungan nadi harus disertai pula dengan penghitungan laju jantung, untuk menyingkitkan kemungkinan terdapatnya pulsus defisit, yakni denyut jantung yang tidak cukup kuat untuk menimbulkan denyut nadi, sehingga laju jantung lebih tinggi daripada laju nadi. Tokikardia adalah laju denyut jantung yang lebih cepat daripada laju norrnal. Keadaan ini antara lain dapat tetjadi pada keadaan demam, aktivitas isis, ansietas, tirotoksikosis, miokarditis, gagal jantung, dehidrasi, atau renjatan, Pada demam,SST Demeriksaan ifisig 277 oa Bradikerdia adalah frekuensi denyut jantung yang lebih lambat dari fiekuens! hormal Keadaan ini bila terjadi pada demam, menyarankan terdapatnya infeksi salmonela, Bradikordia sinus juga dapat terjadi Pada tekanan intrakranial meninggi, sspsis, hipotiroidisme, anoreksia nervosa, ata intoksikasi digitalis. Pada remaja clahragawan yang terlatih juga dapat didapatkam bradikardia sinus. Blok jantung komplet adalah contoh bradikardia yang betbahaya; kelainan ini dapat kengenital atau didapat (misalnya pada miokarditis difterika), b. trama Palam keadaan normal irama nadi adalah teratur Disrititia (avitmia) sinus adalah Ketidakteraturan nadi yang paling Sering dijumpai, Pada keadaan ini denytt nadi Leraba lebile cepat pada voaktu inspirasi dan lebih Lonhar pada waktu ekspirasi. Hal ini sering terdapat pada anak di atas umur 3 tahun, dan makin jelas pada remaja, etutama bila laju nadti kurang dari 100/monit, Keadaan ini adatah normal, bahkan saittbakan potinjak adanya cadangan jantung (ine reserve) yang baik. Disritmia sinus jatang terdapat pada bayi. Adanya distitmia dapat dideteksi dengan perabaan nadi dan auskullasi jantung, pamun jentis distitmia hanya dapat dipastiken dengan elektrokardiogtafi (EKG), Felbagai jenis etsirasistole dapat menyebabknn hadi yang iregulat; demikian pula fibrilasi atciam hampir sclalu disertai dengan irama nadi yang tidak teratur. Dapat Pula dijampai keadaan yang, disebut sebagai Ketidakteraturan yang teratue (regiiar irregularity) misalnya siadi tetaba Sepasang-sepasang (pulsus bigeminus) atau teraba sebagai kelompok tiga (pulsus trigeminus), Liber Gambar 5, ¢. Kualitas nadi Giperiksa dengan cara menekan ujung kuku dengan ringan (Quinke's pulse). Bila didengarkan dengan stetoskop dia. femoralis, ake ferdengar suara seperti letusan | Pistol (pistol shot sign), atau dapat terdengar semacam bising sistolik don diastolik (Durosiez sign}, Pulsus scler. ini terdapat. Pada insufisiensi aorta, duktus arteriosus28 Premerisaan fists “AAA (b) » AAR AAA Gambar 5. Berituk beberapa gelombang dan irama adi; (a) normal; (b) pulsus seler; (c) pulsus parvus et-tardus; (d) pulsus alternans; (e) pulsus bigeminus; (1) pulsus trigeminus. persisten; fistula arterto-vena, atau pada keadaan hiperkinctik seperti tirotoksikosis dan anemia. Isi nadi yang kurang atau lémah terdapat pada kegagalat sirkulasi (renjatan) serta gagal jantung yang berat. Pulsus parvus et fordis (nadi dengan amphitudo yang, tendah dan tetaba lambat naik) terdapat pada stenosis aorta yang’ berat, Pulsus aliernans ditandai olch denyut nadi yang berselang-selang ktat dan femah; hal iné menunjukkan terdapatnya beban ventrikel kivi yang berat, atau gagal jantung kiri, Pulsus paradoksus (disebut pula sebagai pulsis paradoksikus) adalah madi yang, jelas teraba lemah pada saat inspirasi dan teraba normal atau Kuat pada ekspirasi; hal tersebut harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan dorah (lihatlah. uraian fentang ‘Tekanan Darah). Pulsus paradoksus terdapat pada tamponade jantung akibat ofusi porikardium, atau perikarditis konstriktiva, Keadaan ini juga dapat terjadi pada gagal jantung yang berat, atau serangan asma yang berat.Demeksaan fisis 29 d, Ekualitas nadi Dalam keadaan nornial isi nadi teraba sama -pada keempat ekstremitas. Pada koarktasio aorta, nadi pada ekstremitas atas teraba kuat sedang pada ekstremitas bawah teraba lemah sampai tidak feraba. Pada penyakit Takayasu, yang seringkali mengenai cabang-cabang arkus aorta, nadi di ckstremitas bawah teraba normal sedangkan nadi di.ekstremitas atas teraba Jemah atau tidak teraba, ‘Tromboemboli di arteria perifer menyebabkan nadi distal dari emboli menjadi tidak teraba atau teraba kecil: Keadaan-keadaan tersebut disertai pula dengan perbedaan tekanan darah pada ekstremitas atas don bawah (lihat uraian tentang Tekanan Darah), Tekanan darah Idcalnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas, Pemeriksaan pada satw ekstzemitas dapat dibenarkan, apabil ; Vapabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi kedua a. brakialis atau ‘radialis dan kedua a..femoralis atau dorsalis pedis), Apabila terdapat keraguan pada denyut nadi ke-4 ekstromitas, atau bila terdapat hipertensi pada pengukuran 1 ekstremitas, maka pengukuran tekanan darah mutlak harus dilakukan pada ke ekstremitas. Apabila pengukuran tekanan darah dilakuken pada satu ekstremilas, yang biasa dipergunakan ‘alah lengant alas kanan, untuk menghindarkan kesalahan akibat terdapainya koarktasio aorta sebelah proksimal dari a, subklavia kirt yang meriyebabkan ickanan darah di Jengan kanan tinggi dan di tempat fain rendah. Pada pengukuran (ekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien pada wakta tekanan davah diukur (duduk, berbaving tenang, tidur, menangis), karena keadaan pasion dapat mempengacuhi hasil dan_penilaiannya. ‘Teknik pengukuran tekanan darah dapat dibaca pada halaman 174 dan nilai-nilai normal tekanan darah pada pelbagai usia dapat dilihat pada halaman 206. ‘Yekanan darah (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis, pieloneftitis, kadang,-kadang sindrom nefrotik) maupun kelainan teno-vaskular (penyempitan a. renalis). Tekarian darab juga dapat meningkat pada keadaan peninggidn tekanan intrakranial, hiperfungsi adrenal, dan intoksikasi vitamin A dan D. . $ ik (hingga tekanan nadi besar) terdapat pada aorta, fistula arterio-vena, dan keadaan hiperkinetik seperti ansietas atau anemia. Tekanan darah sistolik yang rendah dengan 'tekanan diastolik yang normal (hingga tekanan nadi kecil) terdapat pada stehosis aorta, Tekanan sistofik dan diastolik memurun pada keadaan renjatanoleh karena sebab apa pun. Tekanaw darah yang tinggi pada ekstremitas superior dengan tekanan yang, ‘qoria distal daria. subklavia kiri, atau-aortitis desendens/aortitis abdominalis. Bila Koarktasio terdapat proksimal dari a. subkalvia kiri, maka tekanan darah di lengan30 Demortksaan fisis kanan meninggi sedangkan pada ke 3 ckstremitas lainnya rendah, Pada sebagian besar pasion peiiyakit Takayasu (pulseless disease), ekanan darah pada ekstremitas Superior rendah ataw tidak terukur, sedang tekanan darah pada pada ekstremitas inferior normal. Pada beberapa keadaan terdapat perbedaan yang cukup besar antara tekandn darah sistolik pada saat inspirasi dan saat ekspirasi, yang dalam keadaan normat perbedaan tersebut tidak lebih dari 10 mmHg. Perbedaan fekanan darali sistolik paradoksus, ataw puisus paradoksikus) terjadi pada tamponade jantung, gagal jantung, yang berat, atau asma bronkial berat. Pernapasan Tanda vital ketiga yang pertu dinilai adalah perndpasan pasion; pemeriksaan harus meneakup (a) laji pernapasan, (b) irama atau keteraturan, (¢) kedalaman, dan (d) i Lihat Gambar 6, Cara menghitung laju pernapasan dapat dilihat pada halaman 177 dan nilai normal laju pernapasan dapat dilihat pada Tabel 8, halaman 205. Dalam keadaan normal Terdapatnya perhapasan torakal pada bayi dan anak kecil menunjakkan adanya kelainan part, kectali bila pasien sangat kembung. Makin besar anak, makin jelas komponen fotakal pada pernapasan, dan pada umur 7-8 tahun komponen torakal menjadi predominan (torakoabdominal). Pada bayi baru lahir, terutaria prematur, kadang-kadang terdapat pemapasan tipe Cheyne-Stokes yang ditandai oleh pernapasan yang cepat dan dalam, diikuti oleh: periode pernapasan yang lambat dan dangkal, serla akhienya periode apne beberapa saat, Pola ini biasanya hilang setclah bayi berumur beberapa minggu Pernapasan Cheyne-Stokes yang patologis terdapat pada pelbagai penyakit yang menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Tipe pernapasan Kussmani adalah tipe petnapasan yang cepat dan dalam; keadaau ini ditemukan pada asidosis metabolik séperti dehidtasi, hipoksia,atau keracunan salisilat. Tipe pernapasan Biot ditandai dengan irama yang sama sekali tidak teratur, dan biasanya merupakan peturjuk terdapatnya penyakit susunan saraf pusat seperti ensefalilis atau poliomielitis bulbaris. “penyakit paru. Pada bayi dan anak kecil takipne ini merupakan t i jantung. Bradipne, atau pernapasan yang lambat, terdapat pada gangguan pusat pernapasan, tekanan intrakraniat meninggi, pengaruh obat sedatif, alkalosis, atau serta kelainan susunan saraf pusat. Hipopne adalah pernapasan yang dangkal, dan Pernapasan yan,¢ i i omen thietenerpasncreioed ues Santee Se a Ma png te fa a Demerthsaan fisis 34 _ Dispne berar tal, interkostal atau suprasternal, clapat disertai sianosis dan takipne. Perlu diperhatikan apakah distres terjadi terutama pada inspirasi atau ekspirasi. Dispne pada inspirasi lebih mengarah pada obstruksi tinggi, sedangkan distres pada ekspirasi lebih mengarah ke obstruksi. rendah. Dispne juga terjadi akibat latihan fisis, nyeri, ketakutan, anemia, atau gagal jantung. Ortopne berarti kesulitan napas bila pasien berbaring, yang berkurang apabila pasien duduk atau berdiri; keadaan ini terdapat paca ik. Dispne noktumal paroksismal terjadi beberapa jam setelah pasien tidur, biasanya tengah malam, merupakan tanda edema paru akut misainya pada stenosis mitral berat. Gambar 6. Tipe-tipe pernapasan. Suhu tubuh Cara pengukuran suhu tubuh dapat dilihat pada halaman 173, Demam adalah manifestasi pelbagai penyakit. Suku tubuh dapat sedikit meningkat apabila anak menangis, setélah makan, setelah bermain, dan ansictas. Infeksi ‘bakteri, virus, protozoa, dehidrasi serta heat stroke menyebabkan demam dari yang ringan sampai hiperpireksia. Demam juga dapat terjadi pada trauma otak, tumor olak, keganasan, penyakit jaringan ikat, reaksi transfusi, reaksi obat dan lain-lainnya. Hipertermia32 Pumerikeaan fisis (euhu tubuh >41°C) adalah keadaan yang berbahaya selingga perl pennrunan suhu tubuh dengan segera. Hipolermia (sui tubuh <85°C) juga dapat berakibat fatal, terulama pada’ bayi-bayi prematur. bifeksi erat, termasuk sepsis; yang pada anak besar disertai dengan demam, pada bayi baru lahir terittama prematur just dapat disertai hipotermia. Liipotermin juga terdapat pada dchidrasi dan renjatan. < Data antropometrik Berat badan (BB) Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang, dan merupakan indeks untuk status niutrisi sesaat. Beberapa keadaan klinis dapat mempengaruhi berat badan seperti terdapatnya edema, organomegali, hidrosefalus, dan lain sebagainya. Dalam keadaan ini maka indeks antropometrt yang, menggunakan berat badan tidak dapat dipergunakan untuk menilai status jwtrisi, Untuk dapat mengevaluasinya diperlukan data antropometti lainnya yaitu umur yang tepat, jenis kelamin, dan acuan standar, Hasil pengukuran berat badan dipotakan pada kurva standar berat-badan/umur (BB/U) dan berat badan/ tinggi badan (BB/1'B). Lihat Gambar 80 s/d 84, atau dihitung petsentasenya terhadap standar yang diac, Cara pengukuran berat badan dapat dilihat pada halaman 177, Interpretasi: 4. BB/U dipetakan pada kurve berat badan © BB-sentil ke-90 —: disebut-kelebihan 2. BEVU dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase 420% idisebunt gizi lebih © 80-120% iisebut gizi baik 9. 60-80% Hanpa édema: giai kurangs : . dengan edema: gizi buruk (kwastorkor) © <60% giz) buruk: tanpa edema (marasmus) dengan edema (inatasmuis-kwasiorkor) Perubshan berat badan (berkurang atau bertambah) perl, mendapat perhiatian, karena merupakan petunjuk adanya masalah nutrisi akut. Kehilangan berat badan. dihitung sebagai berikut: (BB saat ini / BB semula) x 100%. °° 85-95% + kehilangan BB ringan (5-15%) ° 75-84% : kehilangan BB sedang (16-25%) 2 <75% kehilangan BB berat 25%) Tinggi badan (TB) ‘Tinggi/panjang, badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan (halaman 177). Pengukuran tinggi badan adalah sederhana, mudah dan'apabila hasilnya dilsaitkan dengan hasil pengukiuran berat badan akan memberiken informasi yang bermakna kepada dokter tentang status nutrisi dan.pertumbuhan fisis anakimei ton esheets | ! | : i L t Lb L t ©. £ & & Ez a Ee Pemertkeaan fisis 33 Seperti pada pengukuran berat badan, untuk pengukuran tinggi badan juga diperlukan infoxmasi umur yang tepat, jenis Kelamin, dan baku yang diacu. Tinggi badan dipetakan pada kurve tinggi badan (lihiat Ganabar 80 s/d 85), atau dihitung terhadap standar baku dan dinyatakan dalam persen. Initerpretasi: 4, TBYU pada kurva: © 120% : obesitas © 110-120%:. s overweight © 9-110% :normal © 70-90% igizi kmang 9 7% 2 gizi batik N . Nilat BB/TB di‘ sokitar sentil ke-80 menunjukkan’ kesesuaian ataii normal. Makin jauh Geviasi, akan makin besar pula kelebitian atau kekurangan gizi pada individu tersebut Lingkar lengan atas (LILA), Pada anak berumui 1-5 tahun, LILA sajasudah dapat menunjukkan status gizi Interpretasi:34. Pemerthsaan fisis © <125em + giai buruk (merah) © 125-135em 2 giai kurang (kuning) © ->13,5em 5 gizi baik (hija) Bila dikaitkan dengan umur, nilai LILA dibanding dengan baku standar dan dinyatakan dalam persen, Nilai 100% adalah persentil ke-50 nilai baku (Tabel 11). Interpretasi: ©. 85-10% : giz baik (normal) © 70-85% gizi kurang, © <70% + gizi buruk Bila umur tidak diketahui, status gizi dinilai dengan indeks LILA/TB. Interpretasi: © 85% + gizi baik (normal) © 30-85% 2° borderline f kurang kalori protein (KKP} I © 75-80% 2 giaikurang / KKP IL © <75% : giziburuk / KKP IL Tebal lipatan kulit (TLK; skinfold thickness) Hampir 50% lemak tubuh berada di jaringan subkutis hingga dengan mengukur lapisan lemak dengan pemeriksaan TLK dapat diperkirakan jumlah Jemak total dalam tubuh. Hasilnya dibandingkan dengan standar (Tabel 12, halaman 215) dan dapat menunjukkan status gizi dan komposisi tubuh, serta cadangan energi. Bila dikaitkan dengan indeks BB/TB, ia dapat menentukan malnutrisi kronik. LILA yang dikaitkan dengan nilai (I'LK)-triseps, dapat dipakai menghitung massa otot. Lingkaran kepala, lingftaran dada dan lingkaran perut Lingkaran kepala dipengaruhi oleh status gizi pada anak sampai usia 36 bulan. Pengukuran rutin dilakukan untuk menjaring kemungkinan adanya penyebab lain yang dapat mempengaruhi pertumbuhan otak; pengukuran berkala [ebih memberi makna daripada pengukuran sewaktu. Hasil pengukuran dipetakan pada grafik standar (Gambar 85 dan 86, halaman 213). Interpretasi: © Lingkaran kepafa sentil ke-95 atau >+25B meviunjukkan adanya makrosefali. Lingkaran dada dipetiksa pada bayi baru Jahir sérta sctiap kunjungari sampai usia 2 tahun. Pada bayi baru Jahir lingkaran dada 2 cm lebih kecil dari lingkaran kepala, kemudian berangsur.sama atau ‘sedikit lebih besar dari lingkaran kepala setelah usia 2 tahun. Lingkaran dada diukur dengan pita pengukur, melingkari tubuh setinggi puting susu. Lingkaran perut diukur bila terdapat asites untuk menilai. progresivitasnya. Lingkatan perut diukur pada posist pasion duduk atau berdiri, kécuali pasien sakit berat atau bays. Pengukuran dilakukan pada lingkaran perut tetbesar, pada umumnya melalui umbilikus.Demeriksaan fisis 345Bab 3. Kulit, Rambut, dan Kelenjar Getah Bening .» Kulit Pemeriksaan kulitterdiri dari’ pemeriksaan inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan menyeliruh terhadap kulit dilakukan teflebih dahulu ‘sebelum pemeriksaan yang, lebih terinci. : Warna Piginentasit kulit normal disebabkan oleh melanin pada kulit. Daerah ‘kulit yang mengalami depigmentasi disebut sebagai vitiligo. Vitiligo yang kecil-kecil sering merupakan Kelainar lokal yang tidak mempiunyai ‘arti klinis, tetapi dapat pula merupakan tanda awal penyakit tuberous sclerodis atau penyakit neuroektodermal lainnya.. Depigmeritasi-umum thisalnya terdapat pada albinisme, kelainan bawaan mietabolisme titosin, dan-pada sindtom Chediak-Higashi. Kilit pasien talasemia dan pasien lain yang sering mendapat transfusi darah berwarna coklat_gelap. Penyakit Addison scring memberi pigmentast coklat kotor atau biru kehitaman. terntama di sckitar genitalia, areola payudara, umbilikus, lipatan kulit, dan’'daérah Kulit yang térbuka, Borcak-bercak cafe ‘au lait dapat ‘merupakan keadaan yang normal atau: dapat pula nierupakan tanda suatu keadaan abnormal. Pada bayi dan anak di bawah umur 5 tahun, bercak cafe ay lait sejumlah sampai 6 buah dengan diameter 1-15 cm mungkin. masih merupakan keadaan’ yang normal. Pada sindrom Albright dapat tampak bercak-bercak cafe au lait yang besar dati unilateral. Bercak-bercak tersebut berwarna coklat muda atau coklat, tidak menimbul,.dan tidak gatal. Bercak cafe au lait berukuran 1 sampai 15 min, terutama bila jumdahnya lebih dari.6 buah, pada anak di bawah umur 5.tahun mungkin. merupakan tanda dini -penyakit von ReclJinghausen. Bercak-bercak serupa juga dapat lerlihat pada penyakit Gaucher, ataksia- telangiektasia, tisberdus sclerosis dan leukemia mielositik kronik. Daetah hiperpignientasi yang menetap disebut sebagai nevus pigmentosus. Perhatikan bentuk, ukuran, tordapatnya rambut, nyeri, dan ulserasi pada nevus. Di(AS8 oe anact ama anes H “ot Am SE nt Oe be a i i I j \ ! i 1 i I i ! Rulit rambut, dan kelenjar getah bening 3 samping nevus yang berwarna hitam, juga terdapat nevus yang berwarna abu-abu atau biru. Melanoma malignum merupakan kelainan yang sangat jarang ditemukan pada anak. Bercak hiperpigmentasi yang, bersifat sementara sering terdapat pada anak yang telah sembuh dari ulkus atau infeksi kulit, Kadang hiperpigmentasi pascainfeksi kulit dapat menetap. Hiperpigmentasi juga terjadi sebagai sisa ruam canpak, yang akan hilang dalam 2-3 miniggu. Spider nevi’ adalah nevi yang terbentuk dari pembuluh kapiler yang bercabang: cabang mirip laba-laba. Apabila nevi ini kecif, sedikit dan terdapat di lengan atau wajah, biasanya normal. Spider nevi yang lebih nyata, banyak dan terdapat di badan dapat lerlihat pada sirosis hépatis dan hepatitis kronik. Sianosis Sisnosis adalah warna kebiruan pada kulit dan mukosa. Sianosis tampak bila kadar hemoglobin xeduksi >5 g/dl; karena itu stanosis lebih mudah-terlihat pada pasien dengan hemoglobin normal atau polisitemia, daripada pada pasien anemik. ; Sianosis sentrat biasanya disebabkan oleh penyakit paru (misalnya atelektasis, pheumonia, sindrom gangguan pernapasan) atau oleh penyakit jantung bawaan sianotik, Penyebab sianosis yang lain adalah obstruksi saluran, napas, serangan kejang napas (breath holdirig spelis), serta penyakit susunan saraf pusat. Bila terdapat sianosis sentral harus dipikirkan kemungkinan adanya sianosis diferensial (sianosis pada bagian tubuh atas berbeda dengan bagian tubuh bawah). Pada koarktasio aorta praduktal (proksimal dari duktus arteriosus), ekstremitas bawah Jebih’ bitu daripada ekstremitas atas; sebaliknya pada transposisi arteri-arteri besar dengan duktus arteriosus persisten, ekstremitas atas lebih biru datipada ekstremitas bawah. Sianosis tepi terjadi apabila hanya terdapat sianosis di kapiler, misalrya akibat kedinginan, dehidrasi, atau renjalan. Penekanan (misalnya’ verban yang lerlalu ketat) juga menyebabkan sianosis perifer Iokal. '‘ltromboemboli yang mengenai arteri perifer menyebabkan sianosis distal dari sumbatan. : ikterus Penilaian ikterus sebaiknya dilaktkan dengan sinar alamiah, Pada umumnya warna kuning terlihat bila kadar bilirubin lebih dari 5 mg/dl (pada neonatus) atau lebih dari 2 mg/dl pada bayi dan anak, Ikterus paling jelas terlihat di skterd, kulit, serta selaput lenidir, Apabila yarig meninggi bilirubin indirek warnanya kuning terang, sedarigkan bila bilirubin direk yarig meninggi, warnanya kiining kehijanan. Tktetus harus dibedakan dengani karotenemia (akibat makan vitamin A berlebih atau makan terlali banyak ‘wortel); dalain keadaan ini warha kuning tampak di telapak tangan, telapak kaki serta lipatan nasolabialis, tetapi tidak pada sklera. Pelbagai penyakit dapat memberi gejala ikterus termasuk di antaranya pelbagai penyakit hemolisis, infcksi virus hepatitis, mononukleosis infeksiosa, leptospirosis, sifilis kongenital, serta obstruksi saluran empedu. .38 Kulit, tambut, dan kelenjat getah bening Hemangioma. Hemungiomn kapilaris sering terdapat di setiap tempat di kulit, akan tetapi paling sering di pangkal hidung, kelopak mata atas, bibir atas, serta leher. Lesi ini rata, difus, berwarna dati mcrah nvada sampai biru gelap, dan akan bertambah jelas bila anak menangis. Jenis hemangioma ini dapat terdapat pada wajah sesuai dengan distribusi N. trigeminus yang dapat disertai lesi serupa di selaput otak. Kelainan tersebut dapat disertai kejang dan kalsifikasi intrakranial (sindrom Sturge-Weber). ‘Ada jenis hemangioma kapilaris yang menimbul, berbatas tegas, lunak, dapat berlobulasi, berukuran beberapa mm sampai beberapa om, Lesi ini dapat sudah ada saat Jahir tetapi lebih sering tampak setelah umur beberapa minggu. Biasanya ia membesar dalam 6-12 bulan, kemudian berangsur mengecil dan akhirnya hilang. Hemangioma kavernosa juga dapat ada sejak lahir atau timbul pada masa bayi, Jenis ini dapat menjadi besat, terletak di kulit, di bawah kulit atau bahkan [ebih dalam lagi, dan cendcrungan difus dan luas. Kulit di atasnya mungkin normal atau berwarna ungu atau biru. j Ekzema Dermatitis atopik pada bayi sering terdapat di pipi atau dahi, dan dapat meluas ke kulit kepala. Lesi ini dapat bersifat akut, subakut atau kronik, dan tidak jarang terkena infeksi sekunder. Pada anak yang lebih besar lokalisasi lesi dapat di semua tempat tetapi terbanyak adalah di daerah Icher, fipatan siku’ atau fipatan futut dengan ukuran yang sangat bervariasi, Lesi yang kronik sering disertai penebalan kulit yang terkena, Dermatitis kontak dapat disebabkan oleh pelbagai bahan kimia seperti sabun, bedak, Kosmetik, pakaian, dan bahan plastik. Lesi biasanya diawali dengan eritema, ederma, dan vesikula yang biasanya berbatas tegas, Pada bay? sering terdapat diaper sash, suatu jénis dermatitis kontak, Pada bayi dan anak yang banyak mengeluarkan lint setingkali terdapat dermatitis sirkumoral. Dermatitis’ (ekzema) numularis dilandai dengan bercak-bercak bulat atau oval berukuran 1-5 cm dengan vesikula, eksudasi dan krusta. Lesi ini dapat ditemukan di semua tempat, namun terutama di kulit bagian ekstensor anggota gerak, Pucat Pucat seringkali teilihat: pada -pasien anemia. Pasien yang Jama tinggal di rumah sakit, pasien dengan penyakit kronik, dan pasien syok juga tampak pucat meskipun kadar hemoglobinnya normal. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan/ kaki, kuku, mukosa mulut dan konjungtiva. Pletota akibat polisitemia febih mudah dilihat pada bayi baru Jahir dibanding pada anak besar. Purpura Purpura adalah nama umum untuk perdarahan kulit dan selaput Jendir. Purpura yang kecil seperti bekas gigitan nyamuk, disebut sebagai petekie. Kelainan. iniKutit, cambut, dan ketenjar getah bening 39 dibedakan: dari bekas gigitan nyamuk dengan menckamnya dengan gelas obyek; pada bekas gigitan nyamuk warna merah akan hilang, sedang pada petekie warna merah justru Iebih jelas. Dapat pula dilakukan peregangan kulit sekitarnya dengan reaksi yang sama,-yakni warna merah akan tampak lebih jelas. Bercak perdarahan kulit yang lebih besat disebut ekimuosis. Purpura harus mengingatkan kita pada penyakit sistemik yang, berat, seperti pada penyakit infeksi (sepsis, meningkoksemia, endokarditis), penyakit perdarahan (purpura trombositopenik idiopatik, purpura trombositopenik amegakariositik, leukemia), penyakit dengan keconderungan perdarahan lainnya (demam berdarah dengue). Tekanan kapiler yang sangat tinggi seperti akibat batuk pada pertusis juga dapat menyebabkan terjadinya purpura. Purpura dapat timbul di semua tempat, telapi pada beberapa keadaan tampak distribusi yang khas, misaluya pada purpura Henoch-Schoenlein, purpura terutaina terdapat pada daerah ekstensor ckstremitas dan punggung bagian bawah dengan distribusi yang simetris. Eritema Eriteria jalah nama umum untuk tesi kulit yang berwarna kemerahan.. Yang paling seting dijumpai ialah critema akibat iritasi Jokal, dan juga yang menyettai setiap ekskoriasi kulit, Eritema di daerah popok bayi disebut diaper rash, salah satu bentuk dermatitis kontak, Critema juga terdapat di sekitar infeksi kulit, pelbagai dermatitis, serta lecet-ecet kulit di daerah yang terlipat terutama di Ieher dan aksila (intertrigo). Eritema dengan berbagai bentuk yang timbul serentak, dengan kecenderungan membesar ke perifer dan menipis. di tengah’ disebut eritema multiforme. Bila. lesi tersebut bersifat nodular, berdiameter 2-4 cm, dan nyeri, disebut eritema nodosum. Bentuk-bentuk eritema tersebut mungkin merupakan manifestasi penyakit sistemik seperti seaksi obat, arttitis reumatoid, sindrom Steven-Johitson, lupus eriteatosus dan juga tuberkillosis. Lesi Joneway ialah eritema di telapak tangan atau kaki yang tidak terasa nyeri, terdapat pada pasien endokarditis bakterialis, Lesi eritema yang khas untuk demam reumatik ialah eritera marginatum, yang tidak menimbul, tidak nyeri, berbentuk seperti cincin, dengan diameter 1-2 cm dengan pinggir kemerahan, Lesi ini biasanya dapat ditemukan di daerah Iengan, tungkai dan tubuh, akan tetapi tidak terdapat di dacrah wajah, Fritema marginatum timbul dan menghilang dalam beberapa jam, oleh karena itu mungkin mudah terlewatkan pada diagnosis demam reumatik: Urtikaria adalah eritema yang menimbul, dapat bersifat lokal, dan dapat pula gerieralisata. Ukurannya bervariasi dari kecil sampai sangat besar (gianf urticaria). Lesi ini dapat tunggal,tetapi tidak jarang terjadi konfluensi dengan esi di dekatnya. Sebagian besar-urtikaria menimbulkan rasa gatal. Kelainan ini mempunyai dasar alergi, baik oleh alergen ingestan (misalnya ikan, telur, “kerang dan sejenisnya, obat); kontaktan (obat luar, bahan kosmetik), injektan (obat, gigitan serangga, sera), infeksi ((erutama infeksi parasit) dan kadang-kadang, inhalan (serbuk sari). Bila urtikaria berlangsung lebih dari 6 minggu disebut urtikaria kronik,40. Kutit, vambut, dan kelenjar getah bening Eritema lokal yang terasa nyeri, teraba hangat dengan indurasi dan tepi yang menimbul merupakan tanda ¢risipelas, yang biasanya discbabkan oleh infeksi streptokokus, biasanya disertai demam tinggi, Lesi yang serupa tetapi tanpa batas yang jelas terdapat pada selulitis, yang merupakan infeksi subkutis, tetapi dapat pula merupaken perluasan dart infeksi yang lebih dalam seperti osteomielitis atau tromboflebitis. Eritema yang mengikuti pembuluh limfe adalah merupakan tanda limfangitis superfisialis. Makula Masaia adalah lesi kulit yang tidak menimbul. Makula yang timbul cepat disebut sebagai eksmnfesma, yang metupakan tanda_pelbagai jenis penyakit seperti campak, rubeola, skarlatina, roseola infantum, demam fifoid. Eksantema juga terdapat pada beberapa penyakit virus dan riketsia lain; yang terbanyak didapatkan di Indonesia ialah oksantema pada campak, yang timbul pada stadium erupsi. Warna merah ini biasanya timbul dari belakang telinga, wajah, Ieher, Kemudian merata ke dada, tubuh, dan akhirnya ektremitas. Lesi ini menyembuh dengan urutan yahg sama dan meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang khas yang biasanya barn hilang semputna setelah 2-3 minggu. Terdapatnya makula yang semula berwarna merah tetapi kemudian menghitam dan timbul sclalu pada tempat yang sama, misalnya pada bibir atau anggota gerak, monunjukkan kemungkinar terdapatnya kelainan yang disebut sebagai erupsi abat Jikstum, Papula wo, . Papule adalah elevasi killit dan jatingan subkutan yang keras. Papula dapat timbul menyerlai eksantema, atau merupakan stadium febih lanjut dari cksantema. Papula yang berwarna kemerahan, bulat, berbatas tegas dan terasa, gatal, terdapat.pada pelbagai jenis infoksi janvur kulit, Pada pitirinsis rosea papula berwarna merah ungu, berbentuk oval, disertai pengelupasan kulit, seringkali dikelilingi oleh lesi lain yang lebih kecii dan terutama terdapat di kulit tubuh. Vesikula Vesikula adalah elevasi kulit yang -berisi cairan serosa. Vesikula yang berukuran besar disebut sebagai bula, Vesikula seringkali timbul secara berkelompok; pada herpes siuipleks di sekitar mulut, pada herpes zosfer sesuai dengan jalan saraf yang disertai.rasa nyeri. Pada gigitah serangga vesikula biasanya ditenukan di daerah yang tidak tertutup oleh pakaian. Vesikula juga dapat merupakan tanda pelbagat jenis penyalkit sistemik, yang terpenting di antaranya adalah cacar air (vnrisela). Pada penyakit.ini erapsi kulit terjadi pada pelbagai tingkat, yang berbeda dengan manifestasi kulit pada cacar (oariola) yang: lesi kulitnya. terjadi sccara serempak pada tingkat yang sama. :1 | fst saree ~~ erent Be ecm = sae WS Kulit; rambut, dah kelenjar getah bening “44 Pustula Pusiula adalah elevasi kulit yang berisi nanah,. biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri, atan abses kulit- Pustula dapat, dan bahkan seting, diawali oleh. vesiiula yang mengalami infeksi sekunider. Impetigo adalah kelompok pustula akibat infeksi streptok6kus atau stafilokokus, meripakan jnteksi kulit yang dangkal dan sembuh tanpa bekas permanen. Infeksi yang lebih dalam disebut ektima, ‘yang rmungkin berasal dari impétigo. Reniaja dengan akné seringkali snengalami infeksi sekunder akibat dipencet aknenya (akne prstulisn). Furankel adalah abses pada folikel rambut, sedangkan karburikel ialah abses yang mengenai jaringan kelenjar lemak, Ulkus Ulkus adalah tiekrosis lapisan superfisial dan bagian dalarn kulit. Pada anak ulkus biasanya disebabkan oleh trauuina ataw:sckundér akibat lesi-kulit yang lain. Ulkus juga dapat terjadi akibat peimberian sutitikan subkutan afau intrakutan, atau aldbat hipersensitivitas terhadap obat yang diberikan, contohnya adalah: ulsérasi pasca- imunisasi BCG: t . Nodul subkutan Massa nodular subkutan dapat terjadi akibat kalsifikasi hematoma, abses steril atau bokas suntikan yang lambat ‘diabsorpsi. Nodul subkutan dapat pula merupakan tanda penyakit demam reumatik, lupus etitematosus, dan granuloma anulare. Pada demam reumatik nodul-subkutan biasanya terdapat di bagian’ eksténsor sendi atau anggota ‘gerak sexta pada protuberansia oksipitil. Pada éndokarditis bakterialis dapat dijumpai nodus Osler, bérupa nodul bérwamna kenierahan di ajung, javi, ibu jari ataw telapak kaki. Massa abnotmnal lain'yang mungkin ditemukan ialah kista subkutan yang murigkin sangat kecil sampai sangat besas, bcrisi caitan serosa. Turgor kuli¢ ‘Purgor kulit biasanya diperiksa pada kulit dbdomen, dengan mencubit kuli€ secara ringan dan membiarkannya Kembali (lihat’Gambar 7). Apabila turgor kalit buruk, maka bekas cubitan fama keritbali, misalnya pada dehidvasi berat atau malnatrisi. Pada bayi atau anak gemuk; meski tetjadi dehidrasi yang bermakna turgor kuslit tampakiya masih normal; dalam keadaan ini maka hatus’dicari tanda dehidrasi yang lain. . ny . Kelembaban kulit Bayi mulai berkeringat seteiah berumut 1 bulan: Keringat dapat banyak bila bayi menangis,:selelah makan, atan setelah.melakakan aktivitas fisis. Keringat yang berlebinan juga terjadi pada demam, hipoglikemia, hipertiroidisme, gagal jantung,eee eee 42 Kulit, rambut, dan kelenjar getah bening Gambar 7. Cara pemeriksaan turgor kulit. hipokalsemia, fibrosis pankreas. Pada anak besar, khususnya menjelang remaja, sering didapatkan hiperhidrosis palmaris (keringat berlebihan pada telapak tangan) yang, disebabkan oleh faktor psikogen atau setidak-tidaknya diperberat cleh faktor psikogen. Anitidrosis adalah keadaan tidak ada atau kurangnya keringat, yang mungkin normal atau merupakan tanda dehidrasi, hipotirodisme atau keracunan atropin. Koma sering pula disertai dengan anhidrosis. Pada tuberkulosis, terutama pada anak besar, dapat terlihat keringat yang banyak pada malam hari. Tekstur kulit Kulit mungkin teraba kasar pada pasien defisiensi vitamin A, hipotiroidisme dan hipoparatiroidisme. Kulit kasar dan kering terdapat pada iktiosis. Pada ekzema ksonik kulit menjadi tebal dan kasar, biasanya di lipat siku atau lipat lutut. Kulit yang teraba tebal dan keras terdapat pada sklerema, skleredema, skleroderma dan dermatomiositis. Pada neonatus sering terdapat sklerema neonatorum yang dapat merupakan manisfestasi bayi yang sakit berat (sepsis, dehidrasi, anoksia) Edema Edema terjadi akibat cairan ekstraselular abnormal, yang dapat disebabkan karena bertambahnya tekanan hidrostatik, bertambahnya permeabilitas kapiler, atau berkurangnya tekanan onkotik, retensi natrium dan elektrolit lain, bendungan limfeKulit, rambut, dan kelenjar getah bening 43 atau ekskresi cairan yang berkurang. Edema yang meninggalkan bekas bila ditekan aisebut pitting edema (Gambar 8), sedangkan yang tidak meninggalkan bekas bila Gitekan disebut non-pitting edema. Yang disebut terakhir ini lebih jarang ditemukan, sisalnya pada sindrom Turner dan pada kretin. Edema palpebra mungkin merupakan tanda awal edema umum misalnya pada giomerulonefritis akut. Edema yang sedikit memang cenderung tampak di daerah dengan jaringan ikat longgar seperti palpebra tersebut. Bila edema lebih banyak, akan tampak di daerah dependent seperti pergelangan kaki, pretibia dan sakrum. na umum yang hebat akan menimbulkan penimbunan cairan di seluruh tubuh, disebut sebagai anasarka (Gambar 9) termasuk asites, efusi pleura dan kadang efusi perikardium. Edema umum dapat terjadi pada mainutrisi, penyakit ginjal (nefritis ut, sindrom nefrotik), penyakit jantung (gagal jantung berat), penyakit hati sis hepatis), dan kadang pada gadis yang sedang menstruasi. Edema umum juga dapat terjadi pada pemakaian obat-obat tertentu seperti hormon adrenal. Edema lokal pada palpebra, bibir, prepusium dan lain-lain dapat terjadi akibat Selainan setempat (alergi yang dinamakan edema angioneurotik, gigitan serangga). Muka yang sembab dapat terlihat pada anak normal setelah bangun tidur, setelah menangis, atau dapat pula terjadi akibat batuk yang keras (pertusis), konjungtivitis, selulitis, sinusitis frontalis dan trombosis sinus kavernosus. Edema lokal, baik di muka maupun di tempat lain dapat disebabkan oleh bendungan aliran limfc Miliaria Miliaria merupakan peradangan kulit akibat obstruksi mekanis saluran keringat. Kelainan ini lebih sering ditemukan di daerah yang panas dengan kelembaban tinggi. Lesi kulit yang terjadi tergantung pada letak obstruksi. Pada sumbatan superfisial terjadi bintik-bintik kecil dengan isi serupa air (miliaria kristalina), Dalam waktu 24 jam sampai 48 jam dapat terjadi invasi scl-sel polimorfonuklear sehingga terjadi miliaria pustulosa. Bila obstruksi terletak dalam, terjadi lesi eritematosa papulovesikular, disebut sebagai miliaria rubra. Miliaria paling sering terdapat di Pipi, leher, dada, punggung dan lengan atas. Bila miliaria ini digaruk sering terjadi infeksi sekunder. Lain-lain Emfisema subkutan teraba sebagai krepitasi, yang dapat menyertai pneumotoraks, pneumomediastinum, atau tindakan yang mengenai kulit dan jaringan subkutan khususnya yang berlangsung lama, seperti trakeostomi, drainase efusi pleura atau empiema. Gas gangren juga dapat menyebabkan emfisema subkutan. Pelbagai sikutriks dapat ditemukan di setiap tempat, kebanyakan merupakan bekas Iuka atau operasi. Hipertrofi jaringan sikatriks menimbulkan keloid. Stria adalah garis-garis hipopigmentasi yang sering terdapat pada anak gemuk normal Stria ungu dapat terlihat pada sindrom Cushing, atau pada pasien yang minum kortikosteroid dalam jangka lama.oo 4 Kulit, rambut, dan kelenjar getah bening Gambar 9. Anasarka,| ! | i Kudit, rambut, dan kelenjar geeah bening 4.5 Infeksi kulit akibat jamir tidak jacang diteinukan pada bayi dan anak, Yang paling sering adalah tinea versikolor berupa bercak-bereak yang dapat lebih terang atau lebih gelap dari kulit normal, berbatas tegas, dengan berbagai ukuran, Lési ini dapat ditemukan di wajah, leher, dada, pungging dan lengari-atas. Tinea kruris adalah lesi berbatas tegas, eritematosa, berwarna kecoklalani’ pada aspek medial paha atas. Biasanya terdapat pada remaja lelaki. Lesi ini dapat melias ke, bawah, fetapi tidak mengenai skrotum. Pada tinea pedis kaki atlet), daerah yang terkena ialah daerah antar.javi kaki, terulama antara jari kaki ke empat dan ke lima. Lesi bersifat eritematosa, vesikular dengan'fisura yang dapat berdarah, Veruka oulgaris sexing ditemukan pada anak, biasanya di‘telapak tangan atau di jarijari, Warnanya dapat, abu-abu. sampai coklat tua, biasanya permukaannyo mula-mula Hein akan tetipi kemudian terjadi fisuva. Veruka akuminata (kondiloma akerinata) adalah lesi-filfform, papular, di daerah perineum dan genitalia,-biasanya berhubungan dengan higiene yang burdk alau penyalahgunaan seksual. Pada pasien mahuitrisi energi protein yang berat sering terdapat efloresensi kulit yang, bervariasi, yang dikenal dengan nama crazy pavement dermatoses, berupa penambahan pigmentasi, deskuamasi, ulserasi, acrta depigmentasi. Rambut Dinilai warna, kelebatan, distribusi, scrta karakteristik lain rambut: Pasiéh dengan malnutrisi cnergi protein dapat mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan madah dicabut tanpa menyebabkan fasa sakit pada pasien. Pada bayi baru lahir sering (erlihat.rambut yang tumbuh cukup lebat di'bahu dan punggung, yang akau menghilang spontan dalam 3 bulan. Rambut tubuh yang banyak seringkali morupakan tanda hipotiroidisme, keracunan vitamin,A, efek obat steroid atau dilantin, serta akibat beberapa penyakit kronik, Pada sindrom Cushing juga terdapat pertumbulan rambut yang banyak di tabuh. Rambut yang tumbuh lebat sefempat di sepanjang tulang.belakang dan sakrum mungkin merupakan petinjuk terdapatnya spina bifida okulta. Ketiadaan rambut..{alopesia), mungkin. dapat bersifat familial, akibat displasia ektodermal, hipertiroidisme atau’ progeria. Bayi kecil yang, selalu. berbating pada pasisi yang sama juga tampak botak pada sisi tersebut, Alopesia areafa, terdapat pada anak dengan sifilis, hipervitaminosis A, atau pada anak neurotik yang selalu mencabuti rambutnya (trikotilomania), Alopesia areata juga terdapat setelah anak menderita penyakit sistemik- yang berat seperti demam tifoid, beberapa penyakit kolagen, limfoma, karsinoma, infeksi jamur, juga setelah penyinaran sinar X alau pemberian obat-obat antineoplasma. Rambut kepala yang rontok dapat merupakan gejala penyakit lupus ontematosus sistemik, Rambut kemaluan pada umumya mulai tumbuh pada umur 8-12 tahun, diikuti oleh rambut ketiak lebih kutang 6 bulan kemudian. Rambut pada muka (kumis,46 -Kulit, cambut, dan kelenjae getah bening janggut) pada anak lelaki biasanya tumbuh 6 bulan setelah pertumbuhan rambut ketiak, Pertumbuhan rambut merupakan petunjuk fungsi adrenal dan testis yang, normal, Tidak tumbuhnya tambut di daerah-daerah tersebut mungkin merupakan tanda adanya hipotiroidisme, disgenesis gonad atau penyakit Addison, Sebaliknya, pertumbuhan rambut kemaluan dan ketiak yang terlalu dini dapat merupakan variasi normal atau akibat pemakaian obat-obat stilbestrol, testosteron, hormon adrenal, penyakit susunan saraf pusat, dan tumor testis/ovarium. Rambut dan alis mata yang panjang dapat merupakan variasi normal atau familial, tetapi dapat juga terdapat pada pasien malnuitrisi serta penyakit kronik lainnya. .Kelenjar Getah Bening Pemeriksaan kelenjar getah bening dilakukan bersama dengan pémeriksaan organ tubuh setempat. Yang diperiksa.ialah kelenjar getah bening di daerah oksipital, retroaurikular, servikal anterior, dan inguinal. Harus selalu dirinci ukuran, bentuk, mobilitas, serta tanda-tanda radang. Kelenjar yang teraba sampai 3 mm di semua tempat yang disebutkan fadi adalah masih dalam batas normal, sedangkan di daerah servikal dan inguinal kelenjar yang besarnya tidak melebihi 1 cm masih normal untuk anak dibawah umur 12 tahun, Kelenjar yang sama sekali tidak teraba mungkin menunjukkan terdapatnya agamagtobulinemia. Kelenjar yang besat, hangat dan sakit menunjukkan infeksi akut. Adenopati lokal dapat merupakan tanda infeksi lokal atau manifestasi penyakit sistemik. Adenopati umum dapat tampak pada penyakit sistemik seperti pada bakteremia, salmonelosis, sifilis, mononukleosis infeksiosa, hepatitis virus, dan campak. Keadaan yang sana juga dapat terlihat pada leukemia, artritis reumatoid, penyakit Hodgkin, penyakit retikuloendotelial, dan pasien dengan infeksi. Pembesaran kelenjar regional dapat menunjukkan kelainan tertentu, Adenopati oksipital atau retroaurikular terdapat pada infeksi kulit kepala, otitis eksterna, pedikulosis, varisela, dan juga terjadi bila anak banyak menggaruk-garuk kepala. Aderiopati servikal biasanya menyertai infeksi mulut atau sekitarnya. Tuberkulosis juga, dapat menyebabkan limfadenopati servikal yang besar, tanpa tanda-tanda radang yang jelas, tidak nyeri, dan dapat supuratif; bila terdapat unilateral lebih menyokong diagnosis tuberkulosis. : errr tpen ene a en He fetKutit, rambat, dan kelenjar getah bening 4Bab 4. Kepala dan Leher Kepala Bentuk dan ukuran kepala Lingkaran kepata hendaksiya diperiksa rutit sampai anak umur 2 tahun. Pengukuran dilakukan pada dianicter oksipitofrontal terbesar (lihat halaman 179 dan Gambat 69, halaman 180). - i Moakrosefali (lingkaran kepala yang lebih besar dari normal) disebabkan ‘oleh beberapa hal, yang paling sering ialah hidrosefalus. Hidrosefalus dibagi menjadi hidrosefalus Komunikwis akibat produksi ‘cairan otak berlebih (hipertrofi_ pleksts Koroideus) atau gangguan absorbsi cairan otak (kelainan kongenital, perdarahan, infeksi, akondzoplasia), serta hidrosefilus non-komunikins akibat sumbatan ‘sistem ventrikel atau foramina (kelainan kengenital, trauma, perdarahan, tumor, infeksi). Makrosefali yang Jain ialah niegalensefalt yang, ditandai olch kepala yang besar, dahi Iebar, dapat diikuti oleh kelainan morfologik dan neurologik, meski dapat dijumpai pada keadaan normal. Mikrosefali-(lingkaran kepala kurang dari normaly biasanya menyertai kelainan bawaati yang’ disertai retardasi motoril dan mental. Disgenesis atax hipoplasia otak, infeksi Virus kongenital’ (rubela, sitomegalovirus, toksoplasmosis) juga dapat menycbabkani mikrosefali, seperti juga sindrom Down dan kraniosinostosis. Kontrol kepala Bayi bara Jahir sampai umur 1 bulan bila lehernya diangkat maka kepalanya akan terjath ke belakang, dan bila bayi didudukkan kepalanya akan ferjatuh ke depan, Pada akhir bulan kedua, bila ditengkurapkan bayi dapat mengangkat kepalanya sejenak, Pada umur 3 bulan kemampuan mengangkat kepala ini lebih baik dan‘ia dapat menjaga kepalanya tetap tegak untuk beberapa saat meskipun belum stabil. Pada umur 3 bulan bayi normal dapat menegakkan-kepalanya dalam posisi duduk, ‘Antara umur 2, minggu sampai 2 bulan, timbul fenomena yang disebut sebagai asymmetric tortie neck reflex (TNR): bila kepala dihadapkan ke satu sisi, maka lenganKepala dan lehen 49 | sisi ipsilateral akan ekstensi sedangkan sisi kontralateral akan fleksi, TNR akan berangsur-angsur menghilang pada umur 4-6 bulan. Kontrol kepala yang abnormal serta menetapnya TNR sampai lebih dari 6 bulan mungkin menpatan tanda awal retardaai motorik atau palsi serebral. Kraniotabes Kraniotabes adalah perlunakan tabula eksterna tulang tengkorak, ;diperiksa dengan smenekan tengkorak di belakang dan di atas telinga dengan cukup keras. Bila positif akan teraba seperti kita menekan bola pingpong. Hal ini mungkin. masih normal pada bayi sampai umut 6 bulan; kraniotabes abnormal terdapat pada pasien rakitis, sifilis, hipervitaminosis A dan hidrosefalus. Tanda, Macerwen, atau. cracked-pot sign diperiksa dengan, mengetukkan jari pada tulang tengkorak; bila positif akan terdengat-seperti,suara-pot retak, Keadaan ini normal selama ubun-ubun masih terbuka; bila ubun-ubun telah menutup, fanda ini menunjuk terdapatnya tekanan intrakranial meninggi atau dilatasi ventrikel otak. Rambut dan kulit kepala Perhatikan warna, kelebatan dan distribusi pertumbuhan rambut kepala. Rambut pasieh mafnutrisi seringkali berwarna merah jagung, kering dan mudah dicabut. Perhatikan kulit kepala akan’ terdapatnya manifestasi'infeksi (bakteri, jain, hemangiomia dan lesi kulit yang lain. Ubun-ubun (Fontanel) Ubun-ubun sering sulit.diraba pada bayi baru lahir, karena molding’ tulang-tulang kepala. Setelah beberapa hari, ubun-ubun besar mudah diraba,-dengan diameter transversal rata-rata 2.5 cm, kadang-kadang sampai 4 atau 5 cm, Ubun-ubun kecil teraba satnpai 4-8 minggu. Ukuran ubun-ubun besar sangat bervariasi, demikian pula saat penutupannya. Séringkali ubun-ubun tampak membesar dalam beberapa bulan:pertama. Pada umut 6 bulan sebagian kecil (3%) bayi normal tertutup ubun- ubunnya; pada umur-9 bulan lebih kurang 15% dan umur 1 tahun 40%. Pada umur 19 bulan 90% bayi normal sudah tertutup ubun-ubunnya. Ubur-ubunv terlambat menutup pada rakitis, hidrosefalus, sifilis, hipotiroidisme, osteogenesis imperfekta, rubela kongenital, malnutrisi, sindrom Down. dan gangguan.perkembangai lain. Pada kraniosinostosis dan osteopetrosis ubun-ubun menutup lebih dini. Dalam keadaan normal ubun-ubun besar rata atau sedikit cekung, Ubun-ubun. besar’menonjol pada keadaan tekanan intrakranial meninggi, misalnya perdarahan intraventrikular, meningitis, hidrosefalus, hematoma subdural, turnor intrakianial. Maple syrup.urine disease, rakitis dan hipervitaminosis A juga dapat. menyebabkan ubui-ubon menonjol. Ubum-ubun tampak.cekung pada dehidtasi serta malnutrisi.| 50_Kepata dan tehex Wajah Asimetri wajah pada neonatus biasanya disebabkan oleh posisi janin intrauterin. Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tcrtinggal bila bayi menangis atau tertawa, schingga wajah akan tertarik ke sisi sehat. Pembengkakan wajah lokal biasanya disebabkan oleh edema, radang lokal, atau akibat infeksi kelenjar-kelenjar submaksilaris, submandibularis, dan parotis, Gusi yang terinfcksi juga dapat menyebabkan pembesaran rahang. Penyakit Caffey (hiperostosis kortikal infantil) menyebabkan. pembengkakan tulang mandibula, ‘Trombosis sinus kavernosus dapat menyebabkan terjadinya edema twas disertai rasa sakit-yang luar biasa pada kepala Beberapa penyakit atau sindrom tertenta memperlihatkan wajah yang tidak normal (dismorfik) misalnya sindrom Down, sindrom’ William, sindrom Pierre- Robin. Hiperteforisme menunjukkan bertambahnya jarak antara kedua pupil (normal 3,5 sampai 5,5 cin). Bila kantus medialis juga tergeser ke lateral, hal ini disebut telekantus, Hipertelorisme maupun telekantus dapat merupakan variasi normal, tetapi bila disertai kelainan wajah lainnya sering juga disertai retardasi merital. MATA Visus Ketajaman penglitatan perlu dinilai secara kasar. Neonatus sudah bereaksi terhadap cahaya, pada umur 1 bulan mungkin sudah melihat benda-benda dan umur 2 bulan dapat mengikuli gerakan jari. Pada uimur 6 bulan bayi sudah dapat memfokuskan pardangannya terhadap obyek tertentu, meskipun tidak Jama. Bayi yang lebih ‘besar dan anak kecil dapat dinilai kesan penglihatannya dengan melihat teaksinya tethadap mainan atau keadaan sekitar. Anak yang lebih besar dapat diuji dengan membaca tulisan atau gambar. Bila dicurigai terdapat kelainan maka diperlukan pemeriksaan oftalmologis. Lihat Gambar 10. Palpebra Pethatikan simetri palpebra, terutama bila mata terbuka. Ptosis-ialah palpebra yang ‘tidak dapat terbuka; keadaan tersebut dapat merupakain akibat cedera otak pada petsalinan, atau lesi.N. okulomotorius. Ptosis yang disertai miosis, antihidrosis, mata cekung dan muka pucat disébut sindrom Horner (paralisis simpatis servikal). Ptosis juga terdapat pada miastenia gravis, amiotonia kongenita dan ensefalitis. Lagoftalmos adalah Kelopak mata yang tidak’dapat menutup dengan sempurna, sehingga scbagian korea tidak dilindungi oleh kelopak mata. Hal ini dapat terjadi akibat kelainan-lokal (sikatriks pada kelopak mata), atau akibat kelumpuhan otot orbikularis: okuli, Pada pasien koma, seringkali kedua belah mata tidak tertutup sempurna, disebut sebagai pseudolagaftalmas. Lagoftalmos atau: pseudolagoftalmos dapat menyebabkan kornea kering yang mengakibatkan ulkus kornea.| Kepata dan teher 51 Sakulus lakrimatis [f iris an i angus gulus medialis srg — Iaterals komnea pupil sklera Gambar 10. Skema bagian-bagian mata yang tampak dari luar. : l Hemangioum sering ditemukan pada palpebra. Hordeolum ialah infeksi stafilokok Jokal pada tepi palpebra, merah, bengkak dan nyeri berbatas fegas dan terletak pada aspek bulbar palpebra. Pelbagai infeksi lokal, abses, sorta lesi pada kulit dapat mengenai palpebra. Distorsi palpebra juga terjadi pada edema, tumor re:robulbar serta metastasis tumor ganas, misalnya neuroblastoma. Alis dan bulu mata Sering alis dan bulu inata bayi prematur belum tumbuh. ‘Buli mata yang panjang dan Jentik dapat terdapat pada anak normal, serta pada pasien maloutrisi afaupun penyakit kronik, Pada sindrom Cornelia de Lange dan sindrom Wanrdenburg alis sisi kanan dan kiri bertemu di tengah. Giandula lakrimalis dan duktus nasolakrimalis Duktus nasolakrimalis kadang masih belum paten sampai umur beberapa bulan. Bila sampai 6 bulan masih belum terbuka, yang ditandai oleh air mata yang selalu mengalir, perlu dilakukan konsultasi oftalmologik. Epifora adalah produksi air mata yang berlebihan yang disebabkan radang, ulkus kornea, benda asing, atau alergi. Mata yang kering terdapat pada keadaan dehidrasi, defisiensi vitamin A, atau sindrom Sjogren. Konjungtiva Perdarahan subkonjungtioa dapat terjadi pada diatesis hemoragik, trauma, pertusis, iritasi, dan endokarditis infeKtif akibat fenomena emboli, Pada konjungtivitis terjadi pelebaran pembuluh konjungtiva bulbi, disertai hiperemia dah edema konjungtiva52 Kepala dan leher palpebra, Sekret yang keluar dapat cair, mukopurulen, atau purulen. Pada ataksia~ telangiektasia terdapat pelebaran pembuluh darah konjungtiva bulbi (Gambar 10). Offalmia neonatorum sering ditemukan. yang paling penting ialah konjungtivitis gonoroika yang ditandai oleh palpebra yang lengket, sulit dibuka dan bila dipaksa dibuka keluar sekret purulen kental dan banyak. Pelbagai jenis virus dan kuman dapat menimbulkan konjungtivitis termasuk trakoma, konjungtivitis vernalis, konjungtivitis fliktenularis dan lain-lain. Defisiensi vitamin A menyebabkan kelainan mata (xeroftalmua), Gejala dan tanda pada mata berupa (1) hemeralopia atau rabun senja; (2) xerosis konjungtioa atau konjungtiva yang kering, sering disertai bercak Bitot, adalah massa putih berbusa berbentuk segitiga dengan puncak menghadap ke arah Ivar kornea, terletak pada konjungtiva bulbi di fisura palpebra (lihat Gambar 11); (3) xerosis kornea; dan (4) keratontalasia, kornea menjadi lembek dan mudah perforasi. Pinguekula adalah lesi jinak berupa penonjolan berwarna kuning yang muncul dari kantus cksternus, terdapat misalnya pada penyakit Gaucher. Pterigitm adalah lipatan membran konjungtiva berbentuk segitiga; apeks sgitiga mencakup korea, sedangkan alas segitiga mencakup konjungtiva. Kelainan ini dianggap akibat reaksi terhadap sinar matahari atau angin dan debu. Gambar 11. Bercak Bitot. Sklera Skiera berwarna putih, kadang-kadang pada bayi sedikit kebiruan, Sklera yang jelas birn (blue sclerac) terdapat pada osteogenesis imperfekta, glaukoma, atau sindrom Marfan. Pada sklera sering terdapat nevus. Ikterus mudah dilihat pada sklera. Kornea Kornea normal harus jernih; bila terdapat peradangan, ulkus atau kekeruhan, berarti abnormal. Keratitis ditandai oleh injeksi kornea, yang makin jelas ke konjungtiva.penne RONAN NR CLE LLC LEAN A nem pcm . Kepata dari teher 53 Bila injeksi lebih jelas di kornea, mungkin terdapat infeksi profunda. Kornica yang, Kerth dilemukan pada keratitis, glaukoma, avitaminosis A serta’pelbagai jenis niukopolisakatidosis. / Ulkus Kortiea terjadi akibat trauma, infeksi ataw alergi, Pada keratokonjungtivitis fliktenularis akibat tuberkulosis atau sensitivitas tuberkulin, terjadi ulserasi pada persambungan sklera-kornea dan dapat penctrasitke kornea. Keratokonjungtivitis juga terjadi pada campak, sifilis, artritis reumatoid, Perhatikan terdapatnya benda ‘sing pada kornea, yang sering menyebabkan tanda tadang serta fotofobia hebat, Pupil Pupil normal berbentuis bulat dan simetris, Diameter pupil normal adalah 3-4 mm: Pupil yang iregular biasanya merupakan kelainan kongenital. Reffeks calaya pupil perl dliperikea, baik efleks cahaya langsung maupun konsensual. Ukuran pupil dan reaksi cahaya pupil berada di bawah pengaruh saraf simpatis dau parasimpatis dalam N. okulomotorius. Refleks cahaya ciperiksa dengan lampu senter kecil yang sivarnya diarahkan ke pupil dati arah lateral. Normal akan tampak.pupil yang disinari mengecil (refleks, cabaya laugsung), demikian pula pupil sisi kontralateral yang tidak terkena sinat (refleks cufaya konsensual).. Midriasis’ (dilatasi: pupil) menunjukkan terdapatnya rangsang simpatis, buta, keracunan, tekanan intrakranial meninggi, hematoma subdural dan, ckstradural, keracunan barbiturat atau atropin, koma, dan asidosis. Pada koma akibat kompresi otak, midriasis disertai refleks cahaya yang negatif, sedang koma ‘akibat kelainan mietabolik refleks cahayanya masih ada, - Miosfs (pupil yang kecil) terlihat pada sindrom Homer, keracunan opiat, dan lest otak. Terdapatnya miosis menunjukkan bahwa.saraf otak WI intak, Hipys ialah pupil yang melebar dan menycmpit secara cepat dan ritmis. Hal ini mungldin normal.atau menunjukkan-kelainan susunana sataf pusal. Akomodasi dapat diuji dengan menyuruh anak melihat obyek yang cukup jauh kemnudian perlahan-lahan didekatkan. Dalam keadaan normal pupil akan berangsur-angsur_ mengecil. Pupil yang bertwarna putih terjadi pada katarak, retinopati pada piematuritas, displasia retina, dan rétinoblastoma, Pada pasien albinisme pupil tampak merah. Lensa Tensa-normal adalah jernih. Kekeruhan lensa discbut kateritk. Kataruk kongenital dapat ditemukan pada rubela kongenital, toksoplasmosis, herpes sinipleks, atau sitomegalovirus. Banyak sindrom juga dapat diseriai katarak, mjsalnya trisomi 13, 18, 21 (sindrom Down), atau sindrom Marfan. Katarak.didapat menyertai berbagai jenis penyakit seperti diabetes melitus, homosistinuria, hipoparativoidlisme, atau osteopetrosis, Trauma yang mencaibus lensa juga dapat menimbulkan gejala.sisa berupa kalarak. Subliksasi tensa dapat merupakan bagian sindrom Marfan atau homosistinuria.54. _Kepata dan leher Eksoftalmos dan enoftalmos Pada eksoftalmos bola mata tampak menonjol ke Iuar dan besar yang mungkin tordapat pada hipertiroidisme, glaukoma, tumor retrobulbar, atau sindrom Hand- Schuller-Christian, Abses orbita atau trombosis sinus kavernosus dapat memberi gejala eKsoftalmos. Enoftafmos ditandai olch bola mata’ yang kecil atau dalam, tordapat pada sindrom Horner, mikroftalmos, dchidrasi berat, atau malnutrisi, Posisi bola mata saat istirahat perlu diperhatikan; dalam keadaan normal bila mata memandang ke depan, iris terletak di antara kedua papebra, Pada keadaan tertentu, iris berada di bawah’ palpebra inferior, mirip dengan matahari yang sodang tenggelam (sux-set sign, setting-stin sign). Keadaan ini mungkin normal pada bayi prematur dan cukup bulan sampai umut beberapa hari. Keadaan patologis yang menunjdkkan tanda swyt-set ini adalah hidrosefalus, tekanan intrakranial meninggi, dan kernikeerus. Strabismus Strabisyres, juling, adalah sumbit visual yang tidak sejajar pada pélbagai lapangan gerakan bola mata. Deviasi sumbu mata mungkin masih normal pada bayi sampai qmur 3-6 bulan, karena koordinasi gerakan bola rhata belim semypurna, Bahkan sampai umur 1 1/2 tahun, strabismus ringan yang berlangstmg beberapa: detik mungkin masih normal; di luar umur ini strabismus adalah abnormal. Berdasarkan arah deviasi dikenal esotrofia (strabismus konvergen, deviast ke dalain), eksotrojid (strabismus divergen, deviasi keluar), hipertrofia (deviasi ke atas) dan hipotrofia (deviasi ke bawah): Selain itu dikenal istilah esoforin (kecenderungan untuk konvergensi) dan eksoforia (kecendlerungan divergensi). Bila sudut deviasi menetap untuk semua lapangan pandang, discbut strabismus konkomitan (non ‘paralitik), yang dapat berupa kelainan bawaan atau akibat demam, trauma kepala, lelah, ataupun emosi. Pada strabismus inkomitan (paralitik) besarnya deviasi tidak sania pada semua arah. Banyak faktor dapat menyebabkan strabismus inkomitan, termasuk kelainan kongenital, trauma, infeksi, tumor dan kelainan otot. Penyebab yang penting di Indonesia adalah meningitis tuberkulosa, Nistagmus Nistagmus adalah gerakan bola mata ritmik, biasanya cepat dan dapat horizontal, vertikal, berputar atau campuran. Penyebab nistagmus dapat berupa faktor okular, vestibular, atau neurogenik. Nistigrtus okular dapat bersifat kongenital atau berhubungan dengan katarak, kelainan refraksi terutama astigmatisme, albinisme, dan kelemahan otot penggerak bola mata, Nistagnuis vestibular biasanya berkaitan dengan labirintis ataw kelainan labitin fain, Nistagnnis neurogenik antara lain disebabkan oleh ensefalitis, meningitis tuberkulosa, paist serebral, dan tumor intrakranial.EESES'’=S:;w«“~ Kepala-dan teher 5S Doll's eye phenomenon atau. refeks okuloseilik dapat terlihat pada 'bayi baru Iahir jampai umur 10 hari, kemudian menghilang. Bila alan keadaan telentang kepala bayi diarahkan ke satu sisi, maka mata bayi tetap tinggal pada. posisi semuta Perasat ini dapat dipakai untak mengevalucei Pasien koma; dengan menggerak. Berakkan kepala dengan cepat ke kiti, kanen, das den bawah mata pasien tetap tidak bergerak daci posisi semua (normal mata aken bergorak berlawanan dengan arah gerakan kepala). Telinga Telinga dibagi dalam 3 bagian: 1. Telinga iuar terdiri dari daun telinga dan Tang telinga 2. Telinga tengah terdiri dari kavum timpani, membrana .timpani, tulang-tulang pendengaran. Telinga tengah berhubungan dengan nasofaring dan sel mastoid 3. Telinga dalam; terdici atas koklea, labirin yang di dalamnya mengandung kanalis somisitkularis, uttikulas, dan sakulus Daun telinga dan liang telinga ‘Telinga dipetiksa mutai dari daun {elinga apakah bentuk, besar dan posisinya Rornal. Dauzi felinga yang lebar mungkin merupakan varian normal atau terdapat pada sindrom Marfan. Daun telinga yang kecit terdapat pada sindrom Down. Pada Kelainan yang: disebut tow set ear posisi daun tolinga lebih rendah daripada normal; Keadaan ini terdapat, pada bayi dengan hiidrosefalus, dan jaga’ pada banyak sindrom seperti sindrom Apert, Carpenter, Noonan, Pierre Robin, Turner, William, jalah nyeri dan/ atau gatal, dapat disertai seleroot mukopurulen yang dapat berbau, Bila dann telinga ditarik, pasion akan metasa sakit, Perhatikan pula terdapatnya Kelainan seperti laserasi dan korpus alienum pada liang telinga, Membran timpani Dalam keadaan normal membran timpani sedikit cekung dan niengkilat Membran timpani yang tampak rata atau cembung dan kusam.beratti abnormal, Pada otitis Media kataral membran timpani tampak sengat meiah dengan refleks cahaya-yang berkurang. Pada otitis media supurativa membran timpani menonjol, kemerahan dan refleks cahaya hilang: Membran Yang. menonjo dan berwarna bitw muungkin pamajukkan perdarahan pada rongga telinga tengah akibat trauma, infeksi, atau fraktur basis kranii,56 _Kepata dan leher Perhatikan apakah terdapat perforasi. Perforasi dengan-sekret yang purulen menunjukkan terdapatnya otitis media supurativa akut atau kronik. Perforasi juga dapat terjadi akibat-gigitan:sérangga atau traumta: Pada ntiringitis terdapat warna keterahan yang jelas tanpa penonjolan membran ‘timpani. Kolesteatoma dapat dilihat di depan atau di belakang membran, biasanya disertai dengan nanah yang mengalir ke luar; Mastoid Pada otitis media perlu diperiksa apakah terdapat tanda-tanda pembengkakan dan nyeri pada dacrah belakang tclinga. Bila terdapat mastoiditis, daun telinga tampak terdorong ke depan; sedangkan meatus akustikus ekstermus menyempit pada diameter antero-posterior dan mastoid terasa nyeri bila diraba, Pada fraktur basis Kranii dapat terlihat perdarahan disekitar mastoid (tanda Battle), Ketajaman pendengaran Ketajaman pendengaran dinilai secara kasar. Neonatus sudah bercaksi terhadap suara. Pada bayi yang febih besar, kesan ketajaman pendengaran dapat-diambil dari reaksinya terhaédap suara pada saat pemeriksaan. Apabila terdapat kecurigaan terdapatnya .gangguan pendengaran -harus dilakukan pemeriksaan ketajamati pendengaran khusus: Pada bayi tmur 6 bulan ketajaman pendengaran ini sudah dapat diperiksa dengan alat FFT (ffee field test), dan pada anak besar, pemeriksaan tajam pendengaran dilakukan dengan garpu fala dan audiometer. Hidung Pada penyakit yang berhubungan dengan kesulitan pernapasan, cuping hidung akan mengembang pada saat inspirasi dan menguncup pada saat ekspirasi; hal ini disebut perniapasan cuping hidung: Perhatikan bila terdapat bentuk hidung yang abnormal, Adanya garis melintang di batang hidung menunjukkan batang ‘hidung sering didorong ke atas sebagai usaha anak yang menderita rinitis alergik untuk mefebarkan lubang hidung yang tersumbal.: Palatoskisis scrmgkali berakibat batang hidung menjadi rata (pesek) Hidung pesek dengan dasar yang lebar mirip pelana kuda (saddle nose) terdapat pada sifilis kongenital. Deviasi septum hidung jarang ditemukan pada anak: Perhatikan mukosa. hidung; mukosa yang nierah dan edema ‘terdapat pada infeksi, sedang pada alergi mukosa yang merah tampak pucat, Pada rinitis kronik mukosa berwarta keabuan dengan edema yang jelas. Sekret hidung dapat purulen, yang menunjukkan infeksi lokdl pada hidung, atau akibat sinusitis. Sekret purulein yang bercampur darah, biasaitya berbau, sering disebabkan oleh benda asing yang dimasukkan sendiri oleh anak (kancing baju, biji jagung dan sebagianya). Difteria hidung juga memberi tanda sekret berdarah. Pada alergi, sekret bersifatjernih.es 6 a = nt oR Ret EY EEA RRS 28 a el mt ge pmo Kepata dan tehér 5: Epistaksis jarang terjadi pada bayi; bila ada biasanya menunjukkan kelainan darah. Pada anak seringkali terjadi ¢pistaksis spontan akibatpecahnya pleksus Kicssolbach. Penyetiab epistaksis Iainnya ialah demam, tifoid, benda asing, siflis Kongenital, dan kelainan dérah, Mulut Trismus Trismus atau kesukaran membuka miulut paling scring terdapat pada tetanus, tetapi dapat pula terjadi pada’ tetani, infeksi/abses di sekifar mulut, dislokasi sendi temporomandibular, parotitis, penyakit Gaucher tipe infantil, ensefalitis, dan anak yang mendapat- péngobatan fenotiaziri, Sebaiknya diukur berapa inm-atau em mulut dapat dibuka (diukur dari ujung gigi seri ates dan bawah), sipaya dapat dibandingkan pada pemeriksaan berikutnya. Halitosis Halitosis (foctor ex ore, bau. mmulut yang, tidak sedap) dapat disebabkan oleh banyak hal, antara lain-higiene gigi dan mulut-yang buruk, muntah, dehidrasi, tonsilitis kronik, darah dalam mulut, benda asing di hidung, hipertrofi adenoid, stomatitis, noma, demam tifoid dan penyakit enterik Jain, serta setelah makan makanan, yang berbati. Bau aseton tercium pada ketoasidosis. Pada keracunan jengkol tercium bau khas, demikian pula pada pasien yang terminum minyak tanah atau bahan kimia Jainnya. Pasien uremia berbau amonia. Bibir Labioskisis lebih sering, ditemukan di sebelah kiri; perhatikanlah ekstensi skisis ini. Bibir yang asimetris pada waktu meénangis atau tertawa mungkin disebabkan oleh paresis ‘N."trigeminus atau fasialis. Perhatikanlah terdapatnya fisura pada bibir (Keilitis), yang sering térjadi akibat angin atau sinar matahari. Fisura yang dalam, yarig meiupakan ekstensi-dari -hidung ke bibir disebut ragade, yang khas untik sifilis kongenital. Keilosis ialah fisura yang dalam di sudut bibir yang terasa nyeri, terjadi akibat kekurangan ribovlafin dan vitamin B lainnya, atau akibat infeksi moiilia, Pelbagai infeksi piogenik dapat mengenai bibir dan mulut. Perhatikan warna mukesa bibir. Anemia menyebabkan wama pucat, sedangkan sianosis akan menyebabkan warna biru keabu-abuan. Pada asidosis mukosa bibir berwarna merah anggur, terutama yang disebabkan keracunan salisilat, diabotes, dan kerdcunan katbon monoksida. Pada sindrom Peutz-Jeghers terdapat beicak pigmentasi berbatas tegas yang berwarna biru-hitam afau coklat di mukosa bibir, muilut, hidung dan Kadang di sekitar mata,58 Kepata dan teher Perleche, biasanya disebabkan infeksi streptokok, ditandai fisura, deskuamasi, maserasi dan krusta di sudut mulut. Eritema bibir yang kemudian diikuti dengan figura dan perdarahan dapat terlihat pada penyakit Kawasaki. Herpes simpleke dapat terlihat tunggal atau multipel, diawali oleh makula eritematosa, kemudian menjadi papula dan vesikula, dan dapat dipersulit oleh infeksi sekunder. Mukeosa pipi Orai thrush akibat infeksi Candida albicans ditandai och bercak-bercak membran berwarna putih, menimbul, mirip sisa-sisa susu di selaput lendir, bibir, —pipi, lidah, palatum, dan faring. Bila dipaksakan.diangkat akan meninggalkan bekas dengan sedikit perdarahan. Kandidiasis mulut yang berlangsung kronik biasanya berkaitan dengan keadaan defisiensi imun. —” Perhatikaniah: apakah terdapat. bereak Koplik yang merupakan.tanda stadium prodromal campak, berupa bereak putih keabu-abuan dikelilingi dacrah berwarna kemerahan, Bercak ini mula-mula timbul di selaput lendir pipi yang berhadapan dengan geraham bawah, kadang-kadang meluas ke bagian mulut lain, Stomatitis gangrenosa (noma) sekarang lebih jarang ditemukan, bila ada memberi gambaran khas berupa destruksi mulai dari mukosa pipi dan dapat meluas ke bagian mulut lainnya sampai perforasi ke kulit, Bau busuk kelainan ini sangat khas, Ulserasi mukosa pipi juga-dapat terjadi pada penyakit keganasan serta pengobatan dengan sitostatika, Pigméntasi berwatna coklat pada mukosa pipi dapat ferlihat pada’ penyakit Addison dan sindromPeutz-Jeghers. Gusi (gingiva) Perhatikan warna, terdapatnya edema dan tanda-tanda sadang gusi. Peradangan gusi ditandai oleh bengkak, nyeri merah, dan muntah berdarah, Gingivitis ini Letupa infeksi,lokal, atau dapat merupakan manisfestasi banyak penyakit infeksi sistemik, serta pada defisiensi vitamin C. Abses periapikal (bisul gusi) terdapat pada basis gigi, baik pada sisi pipi maupun. sisi lidah, seting disertai nanah yang mengalit; gigt yang terkena biasanya sudah mati. Granulona piogentk. dapat terjadi pada: gusi, becupa lesi granulomatosa, berwarna merah, berlobulasi, dan muntah berdarah, Eptilis adalah’ nama umum untuk setiap neoplasma jinak atau hiperplasia gusi Epulis Kongenital seringkali bertangkai, lunak, licin, berasal dari sudut gusi maksila atau mandibula. Kista retensi dapat menetap sampai bayi berumur beberapa bulan, * kemudian shenghilang sendiri, Kista gingiva piogenik biasanya disertai demam, Jeukositosis, dan laju endap darah tinggi, Pengobatan dengan hidantoin (Dilantin) yang berlangsung lama dapat menycbabkan hiperttoti gusi yang berlobulasi, keras, dan tidak terasa sakit.Kepala dan teher__§9 Palatum Pefekie seting terdapat pada setiap infeksi saluran napas bagian.atas, baik pada palatum durum maupun palatum mole. Mutiara Epstein, (Epstein's pearls) adalah akumulasi epitel atau kista kecil pada sisi rafe mediana palatum durum, terdapat pada neonatus normal. Perhatikanlah terdapatnya asimetri arkus palatum; paralisis palatum terdapat misalnya pada difteria. Diteliti juga adanya palatoskisis, di samping yang, terlihat, mungkin terdapat skisis yang tertutup oleh mukosa. Kelainan ini perl dicurigai apabila tidak tampak palatoskisis tetapi terdapat uvula bifida, Uvula bifida juga terdapat pada beberapa jenis sindrom, di antaranya sindrom orofasiodigital, Apert, DiGeorge; dan Robin, Palatum dengan lengkung tinggi (fiigh arch palate) terdapat pada sindrom Ehlers-Danlos, Marfan, Rubenstein-Taybi, dan Trecher-Colltns. Lidah Perhatikanlah apakah terdapat kelainan kongenital yang jelas seperti bifurkasio lidali. Makroglosia, tidah yang terlalu besar, terdapat pada hipotiroidismo, sindrom Down, sindrom Hurler dan neoplasma lidah seperti limfangioma, hemangioma, atau rabdomioma. Mikroglosia, lidah yang kecil, terdapat pada sindrom Mobius dan sindrom aglosia-adaktilia, Kista duktus Hroglosus pada pangkal lidah’ menyebabkan lidah tampak besar. Glosoplosis, lidah yang tertarik ke belakang, biasanya disertai hipoplasia madibula dan menyebabkan gangguan pernapasan. Sindrom Pierre- Robi ditandai dengan hipoplasia mandibula, glosoptosis dan palatoskisis, Renula adalah suatu kista retenst yang transparan, berwarna bira, terletak pada kelenjar sublingual, biasanya di sisi frenutum di bawah lidah. Lidah yang terjulur ke luar terdapat pada pasien relardasi menial, sindrom Down, hipotiroidisme, dan penyakit Nieman-Pick. Pada bayi Baru fahir, tidah yang ke nar masuk secara ritmik mungkin disebabkan oleh perdarahan intrakranial atau cdema otak (tenda Foote) Lidab yang kering menunjukkan terdapainya dehidrasi, atau dapat juga ferlihat pada anak yang terus menerus bemapas melalui mulut, Tremor lidaht dipertksa dengan lidah dalam keadaan terjulut, Tremor lidah yang halus terdapat pada korea atau hipertiroidisme, Tremor yang kasar terdapat pada penyakit dengan demam, terutama demam tifoid, serta juga pada palsi serebral. Lidah kotor (coated tougue) ditandai oleh debris berwarna putih, abu-abu atau coklat yang meliputi lidah, sering tampak pada pelbagai penyakit dengan demam, khususnya demam Ufoid, campak dan scarlet fever. Kotoran tersebut terdiri dari sel deskuamasi, sisa makanan dan bakteria. Pada ariboflavitiosis lidah tampak merah-ungu’ dengan, permukaan yang ticin. Pada pelagra terjadi indurasi dan kemerahan pada hagian tepi lidah; bila keacaan bertambah herat lidah menjadi berwarna.merah daging, terjadi pembengkakan papila yang kemudian mengalami atrofi, Anemia pernisiosa jarang menyebabkan glositis pada anak. Geographic tongue (lidah peta) ditandai dengan bercak-bercak60__Kepata dan leher kemerahan berbentuk cincin, licin dengan tepi agak menimbul, mulai dari dorsal dan meluas ke depan. Keadaan ini tidak diketahui sebabnya, biasanya bersifat jioak, dan dapat pula terjaci pada demam. Setelah umur 6 tahun lidah peta ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya. Gigi-geligi Gigi Susu Pada bayi baru lahir kadang-kadang sudah terdapat 1 atau 2 gigi, yang mudah sekali dilepas. Gigi susu mulai tumbuh pada umur 5 bulan, tetapi kadang-kadang bari mulai tumbuh pada umur 1 tahun. Pada umur 3 tahun ke 20 gigi susu harus sudah tumbuh, (lihat Gambar 12). Raia-rata tumbuhnya gigi susu adalah sebagai berikut: 2 insisor sentral bawah 5-10 bulan 2 insisor sentral atas 8-12 bulan 2 insisor laterral atas 9-13 bulan 2 insisor lateral bawah 10-14 bulan 2 molar pertama bawah 13-16 bulan 2 molar pertama atas 413-17 bulan 4. kuspid. 12-22 bulan 4 molar kedua 24-30 bulan Kelambatan pertumbuhan gigi antara Jain terdapat pada hipertiroidisme dan hipopituitarisme. Gigi susu yang mula-mula tanggal biasanya adalah insisor sentral ‘bawah dan gigi susu terakhir tanggal pada umur 12 tahun. Gambar 12, Skéma penulisan simmbol gigi susu, Simbol gigi susu ditulis dengan’ angka Romawi. certian ee a ne ae: et en| | | 4 : fea Batirdite jee prnenenemitieenetnns connato dt a Kepala dan teher 64 Gigi tetap Waktu erupsi gigi tetap biasanya scbagai berikut (lihat Gambay 13) molar pertama 6-7 tahun insisor 7-9 tahun premolar 9-11 tahun kaninus 10 - 42 tahun molar kedua 12 - 16 tahun molar ketiga 417 - 25 tahun 87654321 12345678 87654321 12345678 Gambar 13. Skema penulisan simbol gigi tetap. Gigi tetap ditulis dengan angka Arab. Pada awalnya gigi tetap’ tampak besar-besar dan tidak rata, tetapi dengan pertumbuhan muka, gigi-geligi biasanya menjadi lebih serasi, Maloklusi ialah posisi gigi yang abnormal terhadap rahang. Posisi gigi yang baik adalah hasil kombinasi kekuatan otot-otot bibit, pipi dan hidah. Pada anak dengan. labio-palato-gnatoskisis atau mikrognatia, kekuatan-kekuatan tersebut tidak seimbang sehingga terjadi matposisi dan maloklusi gigi. Matposisi juga dapat terjadi bila anak mempunyai kebiasaan mengisap jempol, terutama bila sampai lebih dari umur 6 tahun, Kelainan gigi Kelainan gigi yang paling sering dijumpai di Indonesia ialah karies dentis, yaing terjadi akibat disintegrasi substansi gigi dan infeksi bakteria. Seringkali kelainan ini terdetcksi setelah terjadi kavitasi. : Pembentukan gigi yang abnormal dapat terjadi pada pelbagai penyakit sistemik seperti pada hipokalsemia, [ues kongenital, hipoparatiroidisme, infeksi berat, dan malnutrisi. Defek neurologik pranatal sering disertai kelainan pembentukan email. Hipoplasia email juga terjadi pada pemberian tetrasiklin, rakitis; hipoparatiroidisme, dan sifilis kongenitat (gigi Hutchinson), Selama peinbentukan gigi (dimulai dari pertengahan kchamilan sampai anak umur 8 tahun), pemberian tetrasildin dapat62 Kepala dan teher menyebabkan pewarnaan gigi yang permanen menjadi kuning-coklal, sering pula discrtai hipoplasia email. Hipoksia kronik, seperti pada penyakit jantung bawaan sianotik, juga sering disertai gangguan pembentukan email. Salivasi Pengeluaran saliva yang berlebihan pada neonatus mencurigakan adanya alresia esofigus. Untuk ini porlu disingkirkan dengan memasukkan kateter nomor 8 atau 9F melalui eofagus ke dalam Iambung. Apabila keteter dapat masuk sampai lambang (dibuktikan dengan auskultasi adanya udara yang masuk ke dalam lambung yang ditiupkan melalui -ketoter, atau diJihat dengan fluoroskopi), maka’ atresia esofagus dapat disingkirkan. Pada atresia esofagus, keteter akan tertahan dan melingkar keluar lagi. Hipersatioasi pada anak besar.dapat terjadi bila gigi akan tumbuh, stomatitis, defisicnsi mental, epiglotitis akut, abses peritonsilar dan palsi serebral. Saliva yang terkumpul di mulut akibat kesulitan menelan terdapat pada kelumpuban N.LX dati X terutama akibat poliomiclitis, difteria, atau miastenia, Faring Perhatikan dindling posterior faring apakah terdapat hiperemia, edema, membran, eksudat, abses, atau post aasal drips. Pada penyakit infeksi saluran napas bagian atas, biasanya dinding faring ikut terkena sehingga berwarna kemerah-merahan, tetapi dari kelainan lokalnya saja tidak dapat-dibedakan infeksi bakteri dengan infeksi virus. Edema faring, biasanya ditandai oleh mukosa yang pucat dan sembab. liifeksi difletia’ memberikan bercak putih abu-abie yang sulit diangkal, dan bila dipaksa diangkat akan ‘mudah berdarah (pseudomembran), Ulserasi pada dinding posterior faring juga dapat terlihat, misalnya pada-leukemia atau pada pengobatan dengan sitostatika. Post nasal ‘drips menumjukkan terdapatnya infeksi pada hidung, nasofaring, alad sinus paranasalis. Abses retrofaringeal biasanya terjadi pada bayi. Bayi tampak sakit berat dengan demam, adenopati servikal, bernapas dengan mulut dengan atau tanpa stridor. Kaku kuduk dapat terjadi dan biasanya pasien tidur dengan kepala rhenengadah atau-mirinig ke satu sisi Pada kasus yang berat dapat disertai trismus yang sangat ketal, mirip dengan tetanus, Perhatikanlah tonsil, dan nyatakan besarnya dalam To, FI, T2 atau ‘T3 (lihatlah Gambar 14): Di samping: besarnya, ‘perhatikan adanya kripti, detritus, hiperemia, ulserasi, membran atau bercak-bercak perdarahan. Pada bayi dan anak tonsil relatif besar dibandingkan dengan ‘rongga faring; bila-terdapat infcksi lebih membesar dan kembali ke ukuran semula dalam wakta 2-3 minggu. Pada agamaglobulinemia atau malnutrisi berat yang berlangsung lama, tonsil mungkin tampak kecil sekali atau bahkan sama sekali tidak ada. oe eee fo eet et et a oe ip nn pi eatinKepata dan teher 63 To - To T1-T1 2-72 73-73 Gambar 14. Menyatakan ukuran tonsil. Abses peritonsilar sering disertai trismus dan kepala bayi akan miring ke sisi yang sakit. Pasien tampak sering menelan ludah, akan tetapi karena terdapat disfagia hebat, terjadi hipersalivasi. Apabila mulut dapat dibuka, akan terlihat tonsil sisi yang terkena terdorong ke depan, sedangkan uvula terdorong ke sisi yang schat. Laring Perhatikan apakah terdapat stridor. Stridor adalah suara napas inspirasi yang keras, kasar, bernada sedang, yang berhubungan dengan obstruksi di daerah laring atau trakea. Stridor seringkali disertai oleh batuk spasmodik serta suara serak. Pada neonatus stridor dapat menyertai hipokalsemia, trakeomalasia, laringomalasia, neoplasma, atau kerusakan n. laringeus. Pada bayi yang lebih besar dan anak-anak, di samping hal-hal tersebut, stridor juga dapat disebabkan oleh croup, benda asing, trauma, dan vascular rings. Stridor yang makin jelas bila pasien telentang biasanya disebabkan oleh trakeomalasia atau laringomalasia. Kecuali infeksi virus (croup), yang sering menyebabkan laringitis adalah H. influenzae, streptokokus, atau difteria. Laringoskopi bukan merupakan prosedur rutin. Pemeriksaan ini perlu dilakukan bila terdapat stridor, kecuali bila pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis telah dapat diduga penyebab stridor. Laringoskopi dilakukan dengan laringoskop kecil atau sedang dengan baterai yang terang. Pasien puasa untuk mencegah aspirasi vomitus. Pasien dipegang oleh ibu dengan kepala agak menengadah. Lidah pasien dipogang dan perlahan laringoskop dimasukkan sampai pangkal lidah. Perhatikan dinding belakang faring dan epiglotis. Daerah laring dapat langsung dilihat setelah laringoskop dimasukkan sampai meliwati epiglotis. Terdapatnya spasme, edema, paralisis dan stenosis serta tumor mungkin dapat dideteksi. Pada anak besar yang koperatif, laringoskopi indirek dapat dilakukan dengan cermin laringoskopi indirek yang dimasukkan perlahan-lahan setelah lidah ditarik ke luar.64. Kepata dan leher Epigotitis ditandai oleh demam akut, nyeri tenggorok, disfagia, hipersalivasi, dan suata serak. Pasiew akan berusaha dalam posisi duduk sambil menunduk ke depan, dengan mulut terbuka dan lidah terjulur. Kadang pasien dapat membuka sendiri mulutnya schingga mungkin akan terlihat epiglotis yang merah anggur dan edema. Bila dicurigai epiglotitis jangan digunakan penekan lidah untuk memeriksa, karena dapat menimbwkan henti napas (respiratory arresf). Leher Pada bayi Jeher tampak pendek, baru pada umur 3-4 tahuit tampak meminjang, Leher yang pendek abnormal terdapat pada banyak sindrom, termasuk sindrom Hunter, Hurler, Klippel-Feil, Morquino, Noonan, dan Turner, dan terdapat juga pada kondrodistrofi dan hipertiroidisme Pothatikan vena di leher. Pulsasi vena yang tampak pada anak yang ducluk ataia berdiri berarti abnormal, yakni terdapat kenaikan tekanan vena yugularis. Untuk menehtukan tekanan vena yugularis ini, pasien diletakkan dalam posisi telentang dengan dada dan kepala diangkat 15-30° atau lebih bila tekanan venanya ternyata tinggi (lihat Gambar 15). Lihatlah kemudian batas atas distensi vena yugularis, bila peru dengan mengosongkannya terlebih dahulu dengan menekan bagian kranial vena.dan mengurat vena ke arah kaudal, kemudian dilepas lagi. Pada bayi dan anak.kecil yang gemuk pemeriksaan ini sulit dilakukan. Tekanan vena yugulatis akan meningkat pada gagal jantung kongestif, tamponade jantung, perikarditis konstriktiva, atau massa.di mediastinum. Bila dicurigai terdapat. gagal jantung, lakukan pula perasat untuk menentukan refluks hepato-yugular, dengan menekan hati. Bila terdapat gagal jantung maka vena yugularis akan menunjukkan distensi. Kista dukéus tiroglosus biasanya terdapat di garis tengah atau sedikit lateral, berbentuk bulat, licin, berikaran 1/2 sampai 31/2 cm. Kista ini dapat (erletak di seliap tempat antara foranten sékum lidah dengan lekuk suprasternal, tetapi paling sering terleiak setinggi kartilago tiroid, Kista akan bergerak ke atas apabila pasien menjulurkan lidah atau mehelan. Kista ini. dapat disertai fistula’ dengan ‘cairan serosa yang kadang-kadang keluar ke kulit..Infeksi sekunder dapat terjadi. Higromta kolli kistikum dapat ditemukan tepat di atas klavikula atau setiap tempat dileher. berupa massa kistik yang lunak, difus, balasnya tidak jelas, dapat sedikit digerakkan dan biasanya inultilokular. Kulit’ penutupnya biasanya tampak tipis atau kebiruan. Edema pada [cher dapat. terlihat pada difteria (bull neck), infeksi lokal, selutitis, infeksi muluf, parotitis, atau merupakan bagian edema umum. Tortikolis ‘Tortikolis adalah kelainan posisi kepala yang, miring ke salu sisi dan terputar ke sisi yang lain akibat' pemendekan pada m, sternokleidomastoideus, Kelainan ini dapat bawaan atau didapat. Tertikolis kongenital dapat terjadi akibat perdarahan pada m.amen Kepata dan tcher 65 Gambar 18. Cara mengukur tekanan vena yugutaris sternokleidomastoideus yang disebabkan trauma fahir, Perdarahan inimenyenibuh dengan fibrosis yang.tampak sebagai massa yang berukuran 1,5 sampai 3,5 cm, kenyal atau eras, berbatas tegas di'dalam m. sternokleidomastoideus.. Biasanya tumor ini akan membesar dalam waktu 2-4 minggu, Kemudian berangsur-angsur mengecil dan hilang dengan sempurna dalam 4-8 bulan, namun kadang-kadang dapat menyebabkan pemendekan m. sternokleidomastoideus. Biasanya kelainan ini belum tampak pada waktu lahir dan baru timbul setelah minggu pertama. Seting kelainan ini baru terdeteksi-setelah terjadinya fibrosis. Tortikolis didapat: mungkin terjadi pada subluksasi non-traumatik sendi atlantoaksial akibat proses peradangan di sekitar Ieher, misalnya faringitis:dan adenitis servikal atau dapat menyertat abvitis reumatoid, sindrom Down, dan pseudo-akondroplasia. Kaku kuduk Kaku kuduk dibicarakan dalam Pemeriksaan Neurologis, halaman 131. Massa di leher Kelenjat getah bening servikal merupakan massa yang, paling’ sering ditemukany bila lebih dari 1 cm. diameternya berarli abnormal. Periksalah kemudian apakah Kelenjar tiroid membesar. Pada bayi-dani anak‘kecil pemeriksaan ditakukan dengan pasien telentang, dan kelenjar tiroid diraba dari kedua sisinya dengan jari-jari telitnjuk dan tengah, Pada anak besar petabaan tiroid lebih mudah dilakukan dati: 66 Kepala dan leher Gambar 16. Cara pemeriksaan tiroid. belakang; perhatikan bahwa liroid bergerak ke alas bila pasien menelan Judah. Lihat Gambar 16. Ukuran, bentuk, posisi, konsistensi, permukaan, mobilitas tiroid dan terdapatnya nyeri harus pula diperhatikan: Pembesaran tiroid terdapat pada hiperaktivitas tiroid, keganasan, atau goiter. Tiroid yang besar dan licin biasanya inenunjukkan ‘terdapatnya hiperplasia tiroid. Nodul pada. tiroid mungkin suatu adenoma atau keganasan, Pada tiroiditis kelenjar ini membesar dan terasa nyeti. Hipotiroidisme dengan goiter terdapat pada pemberian obat antitiroid, tiroiditis Hashimoto, atau defisiensi yodium. Ilipotiyoidisme tanpa disertai goiter mungkin kongenital, heriditer atau familial, atau sekunder akibat penyakit hipofisis.vn aces | ! Bab 5. Dada Untuk dapat diperoleh informasi yang akurat, pemeriksaan dada harus dilakukan dengan cermat dan sistematis, yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Untuk itu dipergunakan batas-batas untuk menentukan lokasi keadaan fisiologis maupun patologis, berupa garis-garis referensi yang lazim dipergunakan baik pada pasien dewasa mauptin anak sebagai berikut (lihat Gambar 17) Gambar. 17. Garis-garis referensi pada dada. Gambar kiri menunjukkan penampakan depan: (a) garis midsternal; (b) garis sternal: (c) garis parasternal; (d) garis midklavi- kularis; (e) garis aksilaris anterior; (f) garis aksilaris media. Gambar kanan menunjukkan penampakan belakang: (9) garis aksilars’ posterior; (h) garis midspinals; () garis mid- skapularis,68 Dada Keterangan: © Garis midsternat ialah garis vertikal yang melatul perlengahan sternum © Garis sternal ialah garis sejajar dengan garis midsternal yang molalui tepi sternum kanan dan kit © Garis parastemal ialah garis sejajar dengan garis midstornal yang melalui tik 1 em latoral dari garis stemal kanan dan kiri Garis mid-klavikularis fa'ah gars sejajar defigan garis midstemal yang melalui perferigahan klavikula kanan dan Kiri Garis aksitaris anterior posterior lalah garis sejajar dengan garis midsternal, yang ‘melalui lipatan aksilaris anterior/posterior © Garis mid-aksilatis ialah garis sejajar garis midstemal yang melalui pertengahan garis aksilaris anterior dan posterior © Garis mid-spinalis ialah garis vertikal di tengah-tongah punggung melalui prosesus spinosus tulang belakang Garis midskapularis tatab garis sejajar dengan garis midspinalis yang melalui puncak skapula ° ° Dengan inspeksi dada diteliti setiap daevah dada pasien untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada, bentuk dan besar dada, simetri dada baik dalam Keadaan statis ‘maupun dinamis, gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya deformitas, penonjolan, pembengkakan, serta kelainan fokal lain, Perhatikan pula adanya jaringan parut dan sifat seita pola pembuluh darah subkutan; keadaan ini kadang-kadang dapat memberi petunjuk adanya sitktilasi kolateral pada sumbatan vena kava superior. Bentuk dada paila bayi hampir bulat dan dalam pertumbuhannya dada akan mertbesar pada diameter transversal, Lingkaran dada pada bayi kurang dari 2 tahin lebih kecil atau sama dengan lingkaran kepala. Sebaliknya, pada umur lebih dari 2 tahun [iagkaran dada lebih besar daripada lingkaran kepala. Jika terdapat disproporsi, mungkin hal ini disebabkan olch pertumbuhan kepafa yang abnormal Beberapa macam bentuk dada: 1. Pektus ckskaviatum (fnenel chest): sternum bagian bawah serta rawan ga masuk ke dalam, ferutama pada saat inspirasi. Keadaan ini dapat inerupakan kelainan kongenital, atau dapat disebabkan oleh hipertrofi adenoid yang berat. Pektus ekskavatum juga dapat terlihat pada sindrom Marfan atau Noonan. 2. Pektus karinatum (pigeon chest, dada. burung): stemum menonjol ke arah tuar, biasanya disertai dengan depresi vertikal pada daerah kostokondral; kelainan ini dapat terlihat, pada rakitis, ésteoporosis, sindrom Marfan, sindrom Noonan dan penyakit Morquio. 3. Barrel chest, feraks emfise:uatikus; dada bérbentuk bulat seperti tong, ditandai oleh sternum yang terdorong ke arah depan dengan iga-iga horizontal; ‘biasanya terdapat pada penyakit paru obstruktif kronik misalnya, asma, fibrosis kistik, dan emfisema.Dada 69 Selanjutnya perhatikanlah terdapatnya tasbih (rosary), yakni penonjolan atau pembengkakan pada tempat persambungan tulang rawan dengan tulang iga. Juga diperhatikan posisi skapula; skapita alata terdapat pada kelemahan otot-otat sekitar skapula, atau pada kelainan bawaan misalnya tidak terbentuknya klavikula. Hampir selalu dapat ditemukan depresi daerah iga VII-X, sedangkan iga-iga di bawahnya seakari menganibang, depresi horizontal ini disebabkan oleh melekatnya diatragma pada iga, dan terkenal sebagai celah Harrison (Harrison's groove). Perhatikantah terdapatnya asimetri.dada, yang paling sering disebabkan oleh skoliosis. Penonjolan:sisi dada sebelah kiri (precordial bulging) dapat merupakan kelainan lokal iga-iga, atau disebabkan oleh defck septum atrium atau kelainan jantung lainnya yang menycbabkan hipertrofi ventrikel kanan. Preumotoraks dan pneumomediastinum juga dapat menyebabkan asimetri dada, Perlu diperhatikan pengembangan dada dan gerakan sola iga pada pernapasan; demikian pula kecepatan, kedalaman, simetri, serta pola gerakan pernapasan. Pada inspirasi normal, diafragma akan bergerak ke arah bawah, sedangkan dinding dada akan bergerak ke arah atas dan ke Ivar. Ekspirasi terjadi bila otot-otot pemapasan mengalami relaksasi, dan elastisitas jaringan paru:mengembalikan dada dalam keadaan istirahat, Gerakan dada berkurang pada belahan dada yang mengalami pneumoriia, hidrotoraks atau pneumotoraks, atelektasis, serta sumbatan oleh benda asing. Seperti telah disebutkan di atas, retraksi suprastermal biasanya menunjukkan terdapatnya obstruksi tinggi seperti sumbatan laring, sedang rétraksi ‘tifrasternal {subkostal) lebih mengarah pada obstruksi rendah, misalnya bronkiolitis. ‘Tipe-tipe pernapasan telah dibicarakan pada pembahasan tentang tanda vital (halaman30). ; Payudara Pada bayi prematar dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu, areola payudara hampir dak terlihat, Pada bayi cukup bulan jatingan payudara tevaba 5-6 mm. Setelah umur 2-4 hari dapat terlikat pembesaran kelenjar payudara, yang kemudian berangsur-angsur akan menghilang dalam beberapa minggu. Kelebihan jurnlah puting susu (supernumary nipples) dapat lerlihal; ini tidak meémpunyai-arti kit penting. Mastitis ditandai oleh pembengkakan, kemerahan lokal, serta nyeri dada. Pertumbuhan payudara pada anak perempuan disebut telars (telarche) biasanya merupakan manifestasi paling dini tanda kelamin sckunder, rata-rata terjadi pada umur 10 tahun (8 sampai 14 tahun), dan mencapai bentuk dewasa dalam jangka wakta 2.sampai 4 tahun. Pertumbuhan payudara tedambat pada pelbagai kelainan gonad, kelénjar hipofisis, hiperplasia kelenjar adrenal, atau malnutrisi berat. Menars fmenarche) biasanya terjadi dalam 3 tahun setelah awal telars (telirche). Pada masa prapubertas, baik pada anak perempuan maupua,anak Jelaki tidak jarang terjadi pembesaran kelenjar payudara, mungkin. unilateral atau bilateral yang, kadang-kadang disertai sekresi serupa kolostrum. Keadaan ini akan hilang dengan sendirinya tanpa terapi. Pembesaran kelenjar.payudara juga terjadi akibato Dada pemakaian beberapa jonis obat tertentn scperti dietilstilbesterol, simetidin, digitalis, spironolakton, atau fenoliazin. Ginckomastia pubertas pada anak Telaki dapat terjadi pada umur 13-14 tahun, yaig juga akan menghilang dengan sendirinya dalam beberapa bulan sampai 2-3 tahun. Pada sindrom Klinefelter, ginekomastia terjadi pada masa pascapubetas: Ginekomastia patologis jarang ditemukan pada masa anak. Keadaan ini mungkin dapat disebabkan oleh penyakit hati kronik,, hiperplasia adrenal bawaan, titotoksikosis, hermafroditisme, atau obat-obat seperti di atas, Galakiore jarang terjadi; bila ditemukan mungkin disebabkan tumor hipofisis alau hipotalamus, sclain dapat pula terjadi pada pemakaian obat-obatan seperti obat penenang, kontrasepsi oral, steroid dan antihistamin. Paru Inspeksi Inspeksi ‘keadaan pada paru telah dicakup pada waktu inpeksi dada: Pelbagai keadaan fisiologis dan patologis pernapasan telah diuraikan pada pemeriksaan tanda vital. Palpasi Patpasi-pada pemeriksaan paru sangat bermanfaat untuk menegaskan penemuan; penemuan pada inspeksi. Setiap perubahan yang, terjadi pada kedua sisi dada yang tampak pada inspeksi akan lebih jelas dengan palpasi. Palpasi dilakukan dengan cara meletakkan tefapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan palpasi dicati dan ditentukan hal-hal sebagai berikut: 1. Sinietri atau asimetri toraks, kelainan tasbih (rosary) pada rakitis, setiap benjolan abnormal, bagian-bagian yang inyeri, pembesaran kelenjar limfe pada aksila, fosa supraklavilailaris, fosa infraklavikularis. 2. Freinitus suara; pemeriksaan ini mudah dilakukan pada anak yang menangis atau anak yang bisa diajak: berbicara (mnisalnya disuruh mengatakan “tujuh puluh tyjuh"), Normal akan teraba getaran yang sama pada, kedisa telapak tangan yatig diletakan pada kedua sisi dada, kemudian kedua sisi punggung, Fremitus suara ini meninggi bila ada konsolidasi; misalnya pada pneumonia Fremitus akan mengurang apabila terdapat obstruksi jalan napas, atelektasis, pleuritis, efusi pleura, pleuritis dengan schwarfe, serta tumor antara’ patu dan dinding dada, Bila ada mukus yang banyak pada salczan napas bagian atas, akan teraba fremitus yang kasar. Lihat Gambar 18, 3. Krepitasi subkutis yang menunjukkaa terdapatnya udara di bawah jaringan kulit Kelainan ini dapat spontan, pascatrauma, atau pascatindakan (terutama pasca- trakeostomi). Perhatikan luasnya daerah krepitasi, dan selanjutnya perlu diteliti apakah daerah krepitasi menetap, meluas, atau berkurang.Dada 4 5 1 1 Gambar 18. Pemeriksaan fremitus di dada dan di punggung,Z2_ ‘Dada Perkusi Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, ialah perkusi langsung dan perkusi lidak langsung,, Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari tengah atan jari telunjuk langsung ke dinding dada. Cara ini cepat, lembut, ckan tetapi agak sulit dan memerlukan banyak latihan. Yang lebih sering diketjakan adalah perkusi tidak langsung, yang ditakukan dengan meletakkan 1 jart pada dinding dada dan mengetuknya dengan jart tangan yang lain (lihat uraian di halaman 20-21). Fada bayi dan anak, perkusi tidak boich dilakukan ferlalu keras, Karena dinding dada anak masih tipis:dan otot-ototnya masih kecif, schingga suara perkusi lebih resonans dibandingkan dengan suara perkusi pada orang dewasa. Biasanya perkust dilakukan mulai dari daerah supraklavikulai, kemudian farun ke bawah, setiap kali satu sela iga, dan tiap sekali dibandingkan sisi kanan dan kiri, Demikian’ pula perkusi pinggung biasanya dilakukan dari atas ke bawah, dan juga dibaridingkan sisi kanan dan kiri, Suara perkusi paru normal ialah sonor. Suara perkusi yang berkurang (redup atau pékok) pada keadaan normal terdapat pada daerah skapuia, diafragma, hati, dan. jantung. Daetalt pekak hati terdapat setinggi iga ke-6 pada garis aksilatis media kanan;.pekak-hati menunjukkan peranjakan dengasi gerakan pernapasan, yaktd menurun pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi, Peranjakan ini berkisar aniara 1 sampai 2 sela iga, tetapi sulit diperiksa pada anak di bawah 2 tahva Pokek hati akan lebit tinggi apabila tordapat hepatomegali, pendesakan hati oleh massa intrdabdominal, atelektasis paru kanan, atau kolaps para kanan, Pekak hati akan menarun pada asma serta emfisema par. Batas bawah paru bagian belakang ialah setinggi iga ke-8 sampai ke-10, . Perkusi untuk menentukan batas paru-jantung sulit dilakukan pada bayi dan anak kecil. Pada anak yang lebih besar perkusi yang cermat dapat memberikai informasi besariiya jantung (uraian selanjutnya lihat seksi Jantuing), Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa; (1) hipersonor atau timpani, yang terjadi bila udara dalam paru atau pleura bertambah, misalnya emfisema paru atau Pneamotoraks, dan (2) redup:atau pekak apabila terdapat konsolidasi jaringan paru (piewmonia lobaris, alclektasis, tumor) dan cairan dalam rongga pleura. Bunyi Perkusi timpani pada dada juga terdapat-pada hernia diaftaginatike, Auskultasi Auskullast para dilakukan untuk mendeteksi sulara napas dasar dan suara napas tambahan. Auskultasi haruis dilakukan di seluruh dada ‘dan Punggung, termasuk daerah aksila, Sebaiknya stetoskop ditekan dengan cukup kual pada sela iga untuk mnenghindatkan suara astefak (bunyi gesckan dengan kulit atau tambait), Seperti perkusi, biasanya auskultasi dimulai dati.atas ke bawah, dan dibandingkan sisi kanan dan kiti dada. Perlu diingat, karena tipimya dinding dada, maka sun napas pada bayi dan anak cenderung lebih keras dibanding pada orang deswase,i Dada 73 4 F Suara napas dasar 1, Suara napas vesitular. Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena wdara masuk dan keluar melalui jalan napas, Suara inspirasi lebih keras dan lebih Panjang daripada suata ekepirasi, dan terdengar seperti membunyikan 'ffif dan ‘www, Suara napas vesikular melemah terdapat pada penyempitan bronkus (bronkostenosis), dan setiap keadaaw yang menyébabkan ventilasi berkurang, atau bertambahnya hambatan konduksi suara, atau keduanya. Keadaan tersebut dapat ditemukan pada pasien pneumonia, atelektasis, edema paru, efusi pleura, emfiseina, pneumotoraks, atau emfisema, Suara vesikular mengeras terdapat pada bertambahnya vertilasi dan bertambah baiknya konduksi suara, misalnya fase resolusi prieumonia, konsolidasi part, serta tumor yang méngantérkan Suara lebih baik. Perlu diingat bahwa sebenarnya hampir semua suara napas pada bayi dan anak kecil merapakan suara napas vesikular mengeraé apabila dibandingkan dengan suara Rapas orang dowasa. Pada asma terdengar suara vesikillar dengan ekspirium memanjang. 2. Suara napas brovkial. Pada suara napas ini terdengar inspirasi keras yang, disusul oleh ekspirasi yang Jebih keras, dapat disamakan dengan bunyi *khkhkh*, Suara napas inj pada keadaan normal hanya terdengar pada bronkus besar kanan dan Kiri, di-daerah parastermal atas di dada depan dan di daetah interskapular di belakang. Bila. suara napas bronkial terdengar di tempat lain, beratti terdapat Konsolidasi: yang: luas, misatnya pada pneumonia lobaris, Dikenal pula’ stara napas suibbronkial atau bronkovesikular yang merupakan kombinasi antara suara antara napas.vesikular dan bronkial. 3. Suara napas amforik. Suara napas ini sangat menyerupai bunyi tiupan. di atas mutlut botol kosong, dapat didengar pada kaverne, 4. Cog-wheel breatl sound. Istilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya suara napas yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun fase ekspirasi. Keadaan: ini munigkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misafnya pada tutberkulosis dini. 5. Metamorphosing. breath sound, Suara napas ini dimulai dengan suara yang halus Kemudian mengeras, atau dimulai dengan vesikular kemudian berubah menjadi bronkial. Suara napas tambahan Suara napas tambahan yang dapat kita dengar dengan auskultasi adalah: 1, ronki basah dau rouki Kering, 2. kropitasi, 3. buy! gesekan pleura (pleural friction rub) dan 4. suktsio Hippocrates. Ronki.basak (dalam bahasa Inggris disebut sebagai rales) adalah suara napas | tambahan berupa vibrasi terpuhiseputus (tidak kontinu) akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jatan napas’dilalui oleh udara. Perlu dibedakan ronki. basah halus (dari daktus alveolus, bronkiolus dan bronkus halus), ronki basa sedang (dari74 ‘Dada bronkus kecil dan sedang), dan rowki basah kasar (dari bronkus’ di luar jaringan paru). Pada ronki basah halus dan sedang dibedakan pula ronki basah nyaring dan ronki basah tidak nyating. Ronké basah nyaring bevarti nyata benar terdengar, oleh karena suara disalurkan melalui benda padat (yakni infiltrat atau konsotidasi) ke stctoskop, sedangkan pada ronki basah tidak nyaring suara ronki disalurkan melalui media normal (tidak terdapat infiltrat atau Konsolidasi), Seringkali ronki basah hahis hanya terdengar pada akhir inspirasi atau pada inspirasi yang dalam. Pada bayi yang menangis hal ini mudah didengar, oleh karena antara 2 teriakan tangisan bayi akan melakukan inspirasi dalam; pada anak besar dapat disuewh inspirasi yang dalam, Pada gagal jantung ronki hanya terdengar pada bagian basal paru saja. Ronki basah yang terdengar. pada ekspirasi dapat terjadi pada asma, bronkiolitis, dan aspirasi benda asing. Ronki basah yang-menghilang setelah pasien batuk biasanya disebabkan oleh lendir pada trakea atau bronkus besar. Ronki kering (dalam bahasa Inggris disebut rhonchi) adalah suara kontinu yang terjadi oleh Karena udara melalui jalan napas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar (spasme‘bronkus, edema, lendir yang kenlal, benda asing) maupun faktor ckstraluminar (desakan oleh tumor). Ronki kering lebih jelas terdengar pada fase ekspirasi daripada pada fase inspitasi. Wheezing (mengi) adalah jenis ronki keting yang terdengar lebih musikal atau sonor dibandingkan dengan ronki kering lainnya. Mengi lebih serving terdengar pada fase ékspirasi. Mengi pada fase inspirasi biasanya menunjukkan obsteuksi saluran’ napas bagian atas, edema laring atau benda asing, sedangkan mengi ekspirasi terdengar pada obstruksi saluran: napas bagian bawah seperti asma dan bronkiolitis. Krepitasi adalah suara membukanya alveoli. Ktepitasi normal dapat terdengar di belakang bawah dan samping pada waklw inspirasi yang dalam sesudah istirahat telontang beberapa waktu lamanya. Krepitasi patélogis tetdapat pada pneunionia Jobaris. Pleural friction rub (bunyi gesekan pleura) terdapat pada pleuritis fibrinosa, ‘oleh karena pleura viserale dan parietale yang saling bergesekan dengan fibrin di tengahnya. Suara yang terdengar adalah suara gesekan kasar scolah-olah dekat dengan telinga, baik pada fase inspirasi maupun ekspirasi (paling jelas' pada akhir inspirasi). Suara gesekan ini biasanya terdengar di bagian bawah belakang paru, jarang terdengar di apeks para. Bronkofoni atau vocal resonance adalah resonans yang bertambah akibat adanya petigantaran siara yang lebih baik daripada ‘normal, misalnya pada konsolidasi. Sukusio Hippocrates terdapat pada seropneumotoraks, yakii kalau dada digerak- getakkan akan terdengar suara kocokan, suara ini jarang terdengar pada anak, Akhimya perlu diingatkan kemungkinan lerdapainya bunyi peristallik usus di daerah dada pada bayi baru lahir, yang mengingatkan kita akan terdapatnya hernia diafragmatika. Pada keadaan ini biasanya dinding perut bagian atas tampak amat cekung:I Rn i Bada 75 Jantung Inspeksi dan palpasi Denyut apeks dan ativitas ventrikel Denyut apeks, atau iktus kordis, biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak kecil, kecuali pada anak yang sangat ‘kurus atau bila terdapat kardiomegali. Dengan palpasi, iktus kordis dapat ditentukan, meskipun biasanya batasnya tidak sejelas pada anak besar. Pada bayi dan anak kecil, oleh karena posisi jantung yang lebih horizontal, iktus kordis dalam keadaan normal terdapat di sela iga ke-4 pada garis mid-Klavikularis kiri atau sedikit lateral. Pada anak bérusia 3 tahun ke atas, iktus kordis terdapat pada sela iga ke-5, sedikit medial dari garis mid-Klavikularis kiri Iktus kordis paling baik diraba dengan anak duduk, alau sedikit membungkuk. Pada pembesaran ventrikel kiri, apeks jantung akan tergeser ke bawah dan ke lateral, biasanya disertai dengan denyut apeks yang lebih kuat, yang menunjukkan peningkatan aktivitas ventrikel Kiri (left ventricular lift atau left ventricular thrust), Pada pembesaran ventrikel kanan, apeks jantung akan tetap pada tempatnya yang normal, (elapi feraba peningkatan aktivilas ventrikel kanan di daerah parasternal kiri bawah serta di epigastrium (right ventricular heave), Aktivitas ventrikel kanan masih teraba pada neonatus dan bayi kecil normal;'bila aktivitas ventrikel kanan teraba pada anak umur | tahun atau lebih, berarti terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kanan., Pada pnetimomédiastinum, pneumotoraks kiti, efusi perikardium, atau efusi pleura yang luas, denyut apeks serta aktivitas ventrikel sulit diraba. Detak pulmonal Dalam keadaan normal bunyi jantung Ik tidak teraba, Pada hipertensi pulmonal, bumyijantung II mengeras schingga dapat diraba di sela iga ke-2 tepi kiri sternum, yang disebut sebagai detak pulmonal (prilmonary tapping). Penyebab hipertensi pulmonal yang paling sering pada anak adalah penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan yang besar (duktuis arteriosus persisten, defek septum ventrikel, kadang-kadang defek septum atrium), stenosis mitral reumatik, atau kor pulmonal. Getaran bising Getoron bising (thrill) ialah getaran pada dinding dada’ yang terjadi akibat bising jantung yang keras. Perabaan dapat dilakukan dengan wjung-wjung jari If dan I atau telapak: tangan dengan’ palpasi ringan, meskipun’ kadang-kadang getaran fersebut akan teraba lebih baik dengan palpasi yang agak keras. Getaran bising menandakan terdapatnya bising jantung yang keras (derajat 4/6 atau lebih), yang biasanya menunjukkan kelainan organik. Tempat getaran bising ini sesuai dengan pungtum maksinium bisingZ6_Dada Getaran bising dapat teraba pada fase sistolik maapun diastolik. Getaran bising sistolik dapat teraba pada defek septum ventrikel, stenosis aorta, stenosis pulmonal, tetralogi Fallot dan insutisionsi mitral. Pada defek septum ventrikel getaran bising mungkin teraba di sela iga ke 3 atau ke-4 tepi kiti stemum; Pada stenosis pulmonal dau tetralogi Faltot getaran’teraba di sela iga ke-2 tepi kiti sternum, dan daerah suprasternal, Pada stenosis aorta getaran bising teraba di sela iga ke-2 tepi Kanan stemum, alau sela iga ke-2 tepi kiri sternum yang menjalar ke dactah suprasternal dan daetah karotis. Kaclang-kadang bising pada defek septum atrium sangat keras sehingga disertai getaran bising di sola iga ke-2 tepi kiri sternum, Pada insufisiensi mitral getaran bising.sistolik teraba di apeks, Insufisiensi trikuspid sangat jarang menimbulkan getaran bising. Getaran bising. diastolik di apeks ‘dapat teraba pada stenosis mitial. Kadang- kadang insufisionsi aorta alau insufisiensi pulmonal menimbulkan getaran bising diastolik dini. Pada duktus arteriosus’ persisten, bising yang Keras dapat disertai getaran bising sistolik dan diastolik (kontinn), Pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi aorta atau stenosis pulmonal dan insufisiensi pulmonal dapat icraba Belaran bising sistolik dan diastolik sesuai dengan bising fo and. fro. Perkusi pada ariak besar, perkusi yang dilakukan dari perifer ke tengah'dapat memberikan Kesan besarnye jantung, terutama bila terdapat kardiomegali yang nyata, Totapi pada bayi-dan anak Kecil, perktisi sulit dilakukan dengan baik, bahken dapat. memberi informasi yang -menyesatkan, Inspeksi dan palpasi yang cermat anak menentukan denyut apeks serta aktivitas ventrikel memberi informasi yang lebih baik daripada perkusi, untuk menentukan besar jantung, Saat ini memang perkusi untuk menentukan besar dan bentuk jantung pada bayi dan kecil conderung tintuk ditinggalkan. Auskultasi Stetoskop dan pemeriksa Untuk memperoleh hasif auskultasi yang maksimal, diperlukan stotoskop yang Mmemenuhi persyaratan akustik tertentu. Hendaknya’ dipilih stetoskop bianural, yakai yahg mempunyai sisi mangkok dan sisi diafragma (Gambar 4), Besarnya stetoskop sebaikuya sesuai clengan besar bayi atau ariak, : Seperti telah dikemukakan, sisi mangkuk lebih baik untuk menangkap bunyi Serta bising yang bemnada rendah, sedangkan sisi diafragma lebih baik menangkap bunyi dan bising bernada tinggi, Pada umumnya bunyi dan bising jantung pada bayi dan anak dapat didengat dengan baik.dengan menipergunakan sisi mangkuk stetoskop, Mula-mula’ sisi mangkuk diiekankan pada dinding dada cukup kuat;Dada _7Z dalain keadaan ini maka mangkuk bersama-sama dengan kulit akan bertindak sebagai diafragma, sehingga bunyi yang bernada tinggi tértangkap dengan ba k. Kemudian secara perlahan-lahan tekanan pada dinding dada dikurangi, sehingga bunyi dengan nada rendah menjadi terdengar jélas. Uraian ini tidak bermaksud mengesampingkan Kegunaan diafragma stetoskop, karena memang bunyi dan bising bernada sangat tinggi yang hanya terdengar dengan baik bila dipergunakan diafragma; tetapi melakukan auskultasi jantung hanya dengan sisi diafragma saja akan menyebabkan kemungkirian terlewatkannya hanyak informasi yang berharga. Hal yang tidak kusang penting ialah faktor pemeriksa, Memang ada orang yang pendengarannya lebih baik daripada pendengaran orang lain, fetapi masalahnya bukan hanya pada ketajartan pendengaran saja, mefainkan kemampuan pemeriksa untuk memahami apa, di.mana, dan bagaimana harus mencari, mendengar dan menginterpretasi bunyi dan bising jantung. Untuk itu pemerikea perlu membokali diri dengan pengetahuan fisiologi dan patofisiologi kardiovaskular, Dengan bekal pengetahuan yang cukup dah pengalaman yang luas, seorang doktor senior yang pendengarannya sidah menurun tidak perlu kalah dalam hal auskultasi jantun,, dengan dokter muda yang masih segar dan tajam pendengarannya, Telcnik auskultasi Tidak ada keharusan untuk melakukan auskultasi jantung dengan urutan terteniu; yang penting ialah seluruh bagian dada, punggung, Ieher dan bahkan abdomen diperiksa iantuk. mendeteksi bunyi dan bising jantung, serta bising akibat aliran turbulen pada arteri di rongga toraks dan abdomen. Auskultasi jantung yang hanya dilakukan pada 4 '‘daerah auskultasi tradisional' adalah sangat tidak memadai dan salah. ‘Daerah auskultasi tradisional' ialah dacrah mitral di apeks, daerah trikuspid di. parasternal kiri bawab, dacrah pulmonal di sela iga ke-2 tepi kiri sternum dan daerah aorta di sela iga ke-2 tepi Kanan sternum. (Lihat Gambar 19). Dianjurkan agar tiap dokter membiasakan diri dengan sistematika pemeriksaan tertentu. Misalnya auskultasi dimulai dari ‘apeks, kemudian ke tepi kiri sternum bagian bawah, bergeser ke atas ke sepanjang tepi kiri sternum, sepanjang tepi kanan-sternuin, dacrah infra dan supraklavikula kiri dan kanan, lekuk suprasternal, dan daerah karotis di feher -kanan-dan kiri. Kemudian seluruh sisa dada; bagian. samping dada dan. akhitnya seluruh punggung diperiksa. Auskultasi sebaiknya dimulat dengan sisi mangkuk, kemudian dengan diafragma. Daerah di Ivar dada juga jangan dilewatkan, teratama dactah perut untuk meneari bruit pada koarktasio aorta abdominalis. Posisi pasien yang mula-mula telentang diubah menjadi miring; duduk, agak menunduk, dan seterusnya. Anak hesar dapat diminta untuk menarik napas, inelepas napas, dan kemudian menahan napas. Semua manuver bila perlu diulang-ulang: sampai diperoleh kepastian tentang banyi dan bising jantung yang terdengar: Pada bayi dan anak keeil kita tidak dapat terlalu banyak menuntut; bila perlu dokter harus mélakukan 'gérakan akrobatik’ untuk menjainin ‘posisi pasion yang nyaman, misalnya bayi duduk di pangkuan ibn sambil menetek.78_ Bada Gambar 19, ‘Daerah auskvitasi tradisional. (1) daerah mitral; (2) daerah trikuspid; (3) daerah pulmonal; (4) daerah aorta. Agar dapat menilai setiap komponen auskuiltasi dengan baik, pemcriksa harus membiasakan dirt untuk berkonsentrasi menilai satu komponen saja, dan secara mental mengabaikan komponen yang lain, mirip seseorang yang mendengarkan instrumen musik tertentu dari suatu orkestra. Untuk lebih dapat berkonsentrasi, dianjurkan untuk memejamkan mata selama melakukan auskultasi. Auskultasi dimulai dengan memperhatikan bunyi jantung dan mengabaikan bising yang ada. Bila semua karakteristike bunyi jantung telah diidentifikasi, baru kemudian diperhatikan bising jantung, mula-mula dalam hubungannya dengan siklus jantung, lalu sifat-sifat fainnya. Dengan sistematika yang dikembangkan secara pribadi dan sclalu diterapkan dengan konsisten, serta didasari pengetahuan fisiologi dan patofisiologi kardiovaskular yang memadai, akhirnya dapat diperoleh kemampuan mengenal dan-menilai bunyi dan bising jantung yang akurat. Bunyi jantung Bunyi akibat vibrasi pendek pada siklus jantung discbut bunyi janting, sedangkan bunyi akibat vibrasi yang lebih panjang disebut bising jantung. Yang digolongkan dalam bunyi jantung ialah| | | Dada 79 © Buriyi-buriyi jantung [ IL, ME dan 1V © Opening snap © Treama derap © Klik ‘Terdapat dua bunyi yang selalu terdengar pada tiap pasien, ialah bunyi janting T dan bunyi jantung If. Oleh karena bunyi I dan IL menandai fase sistolik dan fase diastolik, maka kedua bunyi tersebut harus diidentifikasi dengan akurat terlebih dabulu; kesalahan méngidentifikasi bunyi jantang 1 dan IL akan’ menyebabkan. yentetan kasalahan yang menyesatkan. Beberapa patokan berikut dapat membantu penentuan bunyi jantung I dan I: Buny? jantung I bersamaan dengan iktus kordis © Bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis (karena itu dianjurkan untuk selalu ‘meraba denyut karotis selama auskultast) . Bunyi jantung 1 terdengar paling jelas di apeks, sedangkan bunyi jantung IT paling jelas terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum © Bunyi jantung Tl normal terpecah pada inspirasi dan tunggal paca ekspirasi Pada irama yang lambal, jarak bunyi jantung I dengan bunyi jantung II (fase sistolik) Jebih pendek dibanding jarak antara bunyi jantung If dan bunyi jantung I (fase diastolik). Pada keadaan takikardia kriteria ini sulit dipergunakan, Lihat Gambar 20, ° ° biz bjII by bjIT an AN Mil Til AZ P2 M1 TL AZ P2 <4 sistole diastole —sistole Gambar 20. Bunyi jantung 'dan HI. M1 = komponen mitral bunyi jantung |; T1 = komponen trikuspid buny/ jantung |; A2 = komponen aorta bunyl jantung II; P2 = komponen pulmonal bunyi jantung Il. Bunyi jantung FE Bunyi jantung'I dianggap terjadi akibat bunyi penutupan katup atrioventrikular, meskipun ‘scbenarnya bunyi ini setidaknya terjadi dari 4 kompleks ‘komponen bunyi pada awal kontraksi jantung, Komponen mitral bunyi jantung I disebut M1, Pororeecememm mt80 Dada sedangkan komponen trikuspid disebut T1, Karena T1 terjadi kira-kira 0,03 detik setelah M1, maka sering bunyi jantung I terdengar terpecah (split) sempit, Pada auskultasi, yang dintilai ialah intensttas benyi jantung I (normal, melemah, mengeras) dan apakah terdapat duplikasi/split bunyi jantung 1. Jangan membuat deskripst. bunyi jautung ‘murui’, karena pengertionnya yang rancu; apabila tidak ditenukan kelainan, cukup disebut bunyi jantung ‘normal’. Bunyi jantung | akan lerdengar mengeras pada defek septum atrium, stenosis mitral, stenosis trikuspid, . dan pada keadaan detigan interval P-R yang pendek. Bunyi jantung I melemah pada insufisiensi mitral dan trikuspid, interval P-R yang panjang, mioka‘ditis oleh karena pelbagai sebab, setta perikarditis dengan efusi perikardium, Bunyi jantung Il Bunyi jantung I tesjadi dari kompleks bunyi akibat penutupan kalup semilunar (katup aorta dan pulmonal). Komponen aorta bunyi jantung I discbut A2, Komponen puhmonalnya disebut P2. Pada bayi, anak dan dewasa muda normal, bunyi jantung II terdengar terpecah (split) pada iuspirasi, dan terdengar sebagai bunyi tunggal pada ekspirasi. fenoniena ini dapat diterangkan sebagai berikut: 1. Pada inspirasi, akibat tekanan negatif intratorakal yang makin menuran, alir balik (venous return) dari vena kava superior dan inferior ke jantung kanan bertambah, sehingga pengisian atrium kanan dan ventrikel Kanan bertambah, Akibatnya waktu geksi ventrikel kanan bertambah lama dan penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat 2. Pada inspirasi, resistensi vaskular paru menurun, sehingga kapasitas pembuluh darah para untuk mencrima darah daria. pulmonalis bertarubah; hal tersebut menyebabkan tahanan ejeksi ventrikel kanan berkurang schingga waktu ejeksi ventrikel kanan bertambah dan penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat 5. Pada. waktw inspirasi juga terjadi penumpukan darah di pembuluh vena para, schingga alir.balik ke atrium kiri berkurang. Akibatnya waktu ejeksi ventrikel Kiri lebih pendek schingga A2 terjadi lebih cepat. Akibatnya, pada saat inspirasi A2 maju dan P2 mundur, sebingga bunyi jantung Tjelas terpecah. Pada elspirasi mekanisme yang sebaliknya texjadi, schingga bunyi jantung II terdengar tunggal atau terpecah sempit, Lihat Gambar 21, Dalam penilaian bunyi janting pada bayi dan ariak, karakteristik bunyi jantung * IL mempunyai arti sangat- penting. Dalam keadaan normal harus terdengar bunyi jantung I yang terpecah pada saat inspirasi; bila bunyi jantung II terdengar tunggal pada selurah siklus pernapasan, berarti terdapat obstruksi jalan keluar ventrikel kanan yang berat, atau terdapat malposisi arleri-arteri besar Seperti halnya dengan bunyi jantung £, maka’bunyi jantung Il juga diidentifikasi intensitasnya (normal, melemah, mengeras) serta terpecahnya buinyi: jantung “I. Bunyi jantung HW terpecal: lebar pada beberapa keadaan scperti right bundle branch Block (RBBB), defek septunt atrium, stenosis pulmonal sedang, gagal jantung kanan berat, dilatasi a. pulmonalis, insufisiensi mitral akut, atau defek septum yentrikelDada_84 bil Ir I ir M1.T1 A2 P2 Mi Ti Az P2 Tnspirasi Ekspirasi Gambar 21. Split bunyi jantung I normal. Perhatikan bahwa spit bunyi jantung II (javang). Bumyi janiung 1 ferpecal: sempit pada hipertensi pulmonal, biasanya disertai P2 yang keras, Kadang terdengar P2 mendahului A2, disebut reversed splitting, misalnya pada stenosis aorta, left bundle branch block (LBBB) dan pada sindrom Wolff-Parkinson-White. Pada keadaan ini pecahnya bunyi jantung I lebih jelas pada saat ckspirasi, sedangkan pada inspirasi lerdengar bunyi jantung If tunggal. Pada beberapa keadaan P2 ferdetigar lemah atau tidak terdengar sama sekali sehingga bunyi jantung I terdengar tunggal pada seluruh siklus pernapasan, misalnya pada stenosis pulmonal berat, tetralogi Fallot, atresia pulmonal, atresia trikuspid, transposisi arteri besar, atau trunkus arteriosus persisten. Selain pada hipertensi pulmonal, P2 juga keras pada insufisiensi pulmonal. Pada insufisiensi aorta bunyi jantung II juga terdengar keras akibat mengerasnya A2. Bunyi jantung Ili Bunyi jantung HI bernada rendah, terdengar 0.10 sampai 0.12 detik setelah bunyi jantung II. Bunyi jantung II terdengar paling baik di apeks atau parasternal Kiri bawah, dan lebih jelas bila pasien miring ke kiri. Bunyi jantung IT! dapat terdengar pada anak sampai dewasa muda normal, Bunyi ini diduga terjaci akibat deselerasi darah pada akhit pengisian cepat ventrikel pada saat diastole. Bunyi janfung IIE akan mengeras bila pengisian ventrikel bertambah, misalnya pada dilatasi ventrikel. Bila bunyi jantung TI mengeras dengan discrtai takikardia, maka akan terjadi irama derap (gallop rhy#in) suatu hal yang patologis. Bunyijantung IV Bunyi jantung IV juga bernada rendah, terjadi akibat doselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh atrium, karena itu disebut juga bunyi atrium, Bunyi imi82 Dada tidak terdengar pada bayi dan anak normal, Pada keadaan patologis seperti dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel,dan fibrosis miokardium bunyt jantung IV dapat terdengat, Bunyi jantung IV dapat dibedakan dengan terpecahnya bunyi jantung I dengan mendengarkannya dengan membran stetoskop yang ditekan kuat pada dinding dada; bunyi jantung IV akan menghilang, sedangkan bunyi jantung yang terpecah akan menjadi lebih jelas. Lihat Gambar 22. bj Tr II IIr Ivi Ir Gambar 22. Bunyi jantung 1,'Il, Ill, IV. Irama derap Tramna derap (gallop rhyttim) tetjaci bila bunyi jantung Ill dan/atau IV terdengar keras disertai takikavdia, schingga terdengar seperti derap kuda yang berlari, Jrama derap yang lerdiri dari bunyi jantung I, If dan III disebut iramn derap protodiastotik, sedangkan bila teridiri dari bunyi jantung 1V, dan Il disebut irama derap presistolik. Bila bunyi jantung Mi dan 1V bergabung disebut irama derap sumasi (summation gallop). Terdapatnya irama detap menunjukkan keadaan yang patologis. Bila irama derap terdengay pada neonatus berarti terdapat gagal jantung. Opening = Opening snap adalah bunyi pembukaan katup, biasanya yang dimaksud ‘alah katup mitral, Bunyi ini patologis, sering terdengar pada pasien dewasa dengan stenosis mitral. Pada anak bunyi ini jarang tordengar. Opening snap terdengar setelah bunyi jantung II dan biasanya mendahului bising mid-diastolik (lihat Gambar 23). Klik Klik ialah bunyi detakan pendek bernada tinggi, Dikenal beberapa jenis klik, namun yang sering terdengar pada anak ialah:Dada 83 bjIr . bj | t+ af a - bps Gambar 23. Opening snap (0s) pada stenosis mitral. BPS = bising presistolik. © klik ejeksi pada stenosis acrta/ stenosis pulmonal valvular (Gamba 24) © Klik sistolik pada dilatasi aorta (tetralogi Fallot, sindrom Marfan) © Klik mid-sistolik pada prolaps katup mitral Pada miokarditis, kardiomiopati, perikarditis dengan efusi, sera pada pasion edema anasatka’ yang berdl; semua bunyi’ jantung tersebut terdengar mefemah: Sebaliknya pada pasien yang sangat kuvus, semua bunyi jantung terdengar lebih keras. Pengalaman akan mengajarkan batas-batas normal dan abnormal, bjt bj it Ir +* bes bj I bj «lh Gambar 24. Klik sistolik (x) mendahutui bising sjeksi sistolik (bes). Bising jantung Bising jantung terjadi akibat terdapatnya arus dara: turbulen: melalui jalan yang sempit atau jalan abnormal, Pada tiap bising jantung harus dirinct karakteristiknya sebagai berikut, :84 Dada 1, Fase bising Berdasarkan tempatnya pada siklus jantung ditentukan apakah termasuk bising sistolik, diastolk, atau keduanya. Bising sistolik terdengar antara bunyi jantung T dan bunyi jantung Il, sedangkan bising diastolik terdengar antara bunyi jantung Il dan bunyi jantung I. Karena itu, penentuan bunyi jantung I dan bunyi jantung “IL secara akurat adalah suatu sine qua non. Lihat Gambat 25. 2. Kontur/bentuk bising a. Bising sistolik : * Bising holosistolik (pansistolik); bising dimulai bersamaan dengan bunyi jantung I, terdengar sepanjang fase sistolik dan berhenti bersamaan dengan bunyi jantung IE, erdapat pada defek septum ventrikel, insufisiensi mitral, atad insufisiensi tikuspid Bising sistolik-dini; bising iulai lecdengar bersamaan dengan bunyi jantung I, dekresendo, dan berhenti-sebelum bunyi-jantung U; bising ini terdapat pada defek septum ventrikel kecil, biasanya jenis muskular bising efeksi sistolik; bising dimulai setelah bunyi jantung 1, bersifat kiesendo- dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung Il; bising ini terdapat pada bising inosen, bisifig fungsional, stenosis pulmonal atau stenosis aorta, defek septum atrium, atau tetralogi Fallot. bising sistolik akhir; bising muilai setelah perterigahan fase sistolik, kresendo, dan berhenti: bersaiua dengan bunyi janteng I]; terdapat pada insufisionsi mitral kecil dan prolaps katup mitral. - b. Bising diastolik =. Bising diastolik dini: nvulai. bersamaan dengan bunyi jantung II, dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung I; terdapat pada insufisiensi aorta atau insufisiensi pulmonal Bising ntid-diastolik (discbut juga diastolic flow nirmur); terjadi akibat aliran darah berlcbih (stenosis relatif katup mitral atau trikuspid), misalnya pada defek septum ventrikel besar, duktus arteriosus persisten yang besar, defek septum atrium besar, insufisiensi mitral/ trikuspid berat, Bising dinstolik akhir (bising mid-diastelik dengan aksentuasi presistolik, atau bising presistolil; dimulai pada pertengahani fase diastolik, kteséndo, dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I; tetdapat pada stenosis mitral organik ¢ Bising diastolik dan sistolik « Bisirig Kontiny; bising ini dimalai setelah bunyi jantung I, bersifat kresendo, mencapai puncaknya pada buayi jantang I kemudian. dekresendo dan bethenti sebelum: bunyi jantung I berikutnya; terdapat pada duktus arteriosus persisten, fistula arterio-vena, atau pirau ekstrakardial lainnyaDada _ 85 = Bising to and fro; yakni kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising diastolik dini; terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi aorta, stenosis pulmonal dan inswisiensi puimonal on 3. Derajat bising Intensitas bising dinyatakan dalam 6 (enam) derajat: Detajat. 1/6: bising yang sangat Jemah,yang hanya dapat terdengar oleh pemeriksa yang berpengalaman di raangan yang tenang Derajat 2/6: bising yang lemah tetapi mudah terdengar, dengan penjalaran minimal : Derajat 3/6: bising yang keras, tetapt tidak disertai getaran bising, penjalaran sedang Derajat 4/6: bising yang keras dan diserlai gotaran bising, penjalarannya Iuas Derajat 5/6: bising yang ‘sangat keras, yang tetap terdengar bila stetoskop ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalarannya luas Derajat 6/6: bising yang paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas 4. Pungtum maksimum bising Semua bisirig jantung dapat dilokalisasi tempat terdengarhya ‘yang paling keras. Bising. mitral biasanya terdengar paling keras di apeks, bising trikuspid di para sternal kiri bawah, bising pulmonal di sela iga ke 2 tepi kiri sternum, bising aorta di sela iga ke 2 tepi kanan atau kirt sternum. - 5. Penjataran bising Yang dicari jalah ke arah mana bising paling baik dijalarkan. Bising mitral biasanya merjalar baik ke lateral/aksila, bising pulmonal ke sepanjang tepi kiri sternum, dan bising aorta ke apeks dan daerah karotis. 6. Kualitas bising Bising dapat terdengar seperti meniup (blowing), seperti yang dapat terdengar pada defek septum ventrikel atau insufisiensi mitral, atau rumbling. seperti pada stenosis mitral, Bising dengan nada tinggi dan dengan vibrasi terdengar pada bising inosen (bising Still); pada ruptur korda tendinei terdengar bising khas yang disebut bising burung camar (sea-gull metriiur) . 7. Frekuensi atau nada bising Bisirig dapat bernada tinggi (high frequency mirmur) atau rendah (low frequency atau low pitched murmur). Bising, sistolik (defek septim ventrikél, insufisionsi mitral) atau bisirig diastolik dini sering bernada tinggi, sedahgkan bising mid-diastolik biasanya bermada tendah,86 Dada bjt bj Iz iI bj.ar | cot @ Jayde ho @ | —«——} a ® | > | | # -|——+ » —+ —_} a = —] -— af | mo —|— fi» ——«fin- ® -| nfo» ——- a [26 | Gambar 25. Kontur dan fase bising, (a) bising pansistolik; (b) bising sistolik dint; {¢).bising ejeksi sistolik; (d) bising sistolik.akhir; (e) bising diastolik dink: (f) bising. mid-diastalik: {g) bising diastolik akhir; (h) bising kontiny; @) bising fo and fro. Bising mitral-mengeras bila pasien miring ke kiri, sedangkan bisirig pulmonal dan aorta mengeras bila pasion menunduk; bising pada jantung kanan akan mengeras pada saat inspirasi.Dada_ 8: Ikhtisar penemuan auskultasi pada beberapa kelainan jantung Bising inosen Bising inosen adalah bising yang tidak berhubungan dengan kelainan organik atau kelainan struktural jantung, Bising ini sering sekali ditemukan pada anak normal; pada lebih dari 75% anak normal paca suatu saat dapat ditemukan bising inosen, Bising ini dibedakan dari bising fungsional, yaitu bising akibat hiperaktivitas fungei jantung, misalnya pada anemia aiau tirotoksikosis. Karakteristik bising inosen: 1. Hampir sclalu berupa bising cjeksi sistolik, kecuali dengung vena (venous hum) dan bising a. mamaria (manmary sonffle) yang bersifat bising kontinu 2. Berderajat3/6 atau kurang, schingga tidak disertai getarai bising . 3. Penjalaraninya terbatas, meskipun kadang-kadang dapat terdengar pada daerah luas di prekordium 4. Cenderung berubah intensitasnya dengan perubahan posisi; biasanya bising ini terdengar lebih. baik bila pasien telentang dan menghilang atau melemah bila pasien duduk, kecuali pada dengung vena yang justru baru dapat terdengar bila pasion duduk 5. Tidak bethubungan-dengan kelainan struktural jantung Defek septum atrium Pada defek septum atrium bunyi jantung I normal, atau mengeras bila defek besar. Bunyi jantung TI tordengar terpecah Iebar dan menetap (wide and fixed split). Beban volume jantung kana akihat piray dari atrium kiei ke atrium kanan menyebabkan waktu ejeksi-ventrikel kanan memanjang, sehingga bunyi jantung Ul terpecah lobar, Variasi akibat pernapasan tidak terjadi, karena setiap perubahan volume di atrium kanan akan diimbangi oleh perubahan besarnya pirau dari atrium kiri ke atrium - Kanan. Lihat Gambar 26. Beban volume ventrikel. kanan menyebabkan terjadinya stenosis pulmonal relatif, yang akan bermanilestasi sebagai bising ejeksi sistolik li tepi kiri sternum pada sela ga ke-2 dengan derajat tidak lebih dari 3/6. Pada pirau yang besar dapat terdengar bising mid-diastolik di daerah parasternal Kiri bawal akibat stenosis trikuspid relatif karena volume atrium kanan bertambah akibat pirau kiri ke kanan, Defek septum ventrikel Pada defek septum: venttikel tanpa komplikasi, bunyi jantung I dan Il normal: Buny? jantung IN dapat terdengar cukup’keras apabila terdapat dilatasi ventrikel, Bising yang Khas ialah bising pansistolik di sela.iga ke-3 dan ke-4 tepi kiri sternum yang menjalar ke sepanjang tepi kiri sternum. Biasanya ‘makin kecil defek.makinbjI bes Az P2 bj Az P2 «tp HH] inspirasi ekspirasi Gambar 28. Bunyi dan bising jantung pada defek septum atrium. Perhatikan split bunyl janting Il (A2 dan P2) yang lebar dan menetap baik pada insplras! maupun eksplrasi, serta bising ojeksi sistolik (bes) Keras bising yang terdengar, karena arus turbillen Jebih nyata. Kebanyakan bising bersifat meniup, bernada tinggi, berderajat 3/6 sampai 6/6. Gambar 27, Pada defek septum muskular yang kecil, bising mungkin hanya terdengar pada. awal fase sistolik oleh karena kontvaksi miokardium akan menutup defek. Pada defek septum ventrikel besar sering terdengar bising mid-diastolik di apeks akibat stenosis mitral relatif..Karena reaistensi vaskular paru yang masih tinggi, maka pada. bayi bara lahir dengan defek septum ventrikel belum terdengar bising. Bising baru terdengar bila resistensi-vaskular paru telah meriurun (uur 2-6 minggu). bj I bj I bj IE Gambar 27. Defek septum ventrikel. Perhatikan bising pansistolik dengan bunyi jantung | dan il yang normal. Duktus arteriosus persisten Piraw dari aorta ke a. pulmonalis menyebabkan terjadinya bising kontinu di sela iga ke-2 tepi kiri sternum yang menjalar ke daerah infraklavikular, daerah karotis, bahkan sampai ke punggung. Bunyi jantung I dan II biasanya normal, meskipun Dunyi jantung TE sulit ciidentifikasi karena tertutup oleh puncak bising (Gambar 28). Pada bayi baru lahir, karena resistensi vaskular para yang masilr tinggi, sering hanya terdengar bising sistolik, Bising mid-diastolik di apeks juga dapat terdengat bila pirau kiti’ke kanan besar.Dada 89 bj bj it bjt bj I +} — tf ‘beat fe—}—_§|_Hen—} Gambar 30. Tetratogi Fallot. Berlawanan dengan stenosis puimonal, makin berat obstrukst pada tetralogi Fallot, makin lemah bising yang terdengar.7 Dada 4 >» ee " fi Gambar 34, Stenosis aorta valvular. Tampak x (klik) yang diikuti oleh bising ejeksi sistolik., Pada stenosis aorta berat P2 mendahului A2, b be Gambar 32. Insufisiensi pulmonal. Tampak P2 keras diikuti oleh bising diastolik dini. Insufisiensi aorta Katakteristik bising pada insufisionsi aorta mirip dengan bising pada. insufisiensi pulmonal, dengan nada yang kadang-kadang sangat tinggi hingga baru terdengar jelas apabila membran stetoskop ditekan cukup keras pada dinding dada, Pada insufisiensi aorta berat dapat terdengar bising mid-diastolik di apeks yang disebut bising Austin-Elint. Gambar 33. Insufisiensi mitral Insufisiensi mitral lebih sering merupakan gejala sisa penyakit jantung reumatik. Pada insufisiensi ringan bunyi jantung I normal, sedangkan pada insufisiensi berat bunyi jantung I melemah, Bising yang khas ialah bising pansistolik bersifat meniup, terdengar paling keras di apeks yang menjalar-ke aksila. dan-mengeras bila pasien miring ke kiri. -Derajat bising- dari 3/6 sampai 6/6. Pada insulisiensi berat dapat terdengar bising mid-diastolik bernada rendah di apeks. Pada valyalitis mitral f akibat demam reumalik akut bising janturig yang sering terdengar jalah kombinasi f bising pansistolik dan mid-diastolik di daerah apeks (disebut bising Carrey-Coombs). Lihatlah Gambar 34.92 Dada bjt bj IZ bj 12 |p} > Gambar 33. Insutisiensi aorta. A2 keras diikuti oleh bising diastolik dini. bj bj Iz lis Gambar 34. Bising Carrey-Coombs pada valvulitis mitral. Perbatikan bising pansistotik dan bising mid-diastolik. Stenosis mitral Bunyi jahtung T pada stenosis nvitral organik sangat mengeras, bunyi jantung IE dapat normal atau terpecah sempit'dengan P2 keras bila sudah terjadi hipertensi pulmonal. Bising yang Khas ialah bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik (bising presistolik) bernada’ rendah, berkualitas rumbling seperti suara guntur, dan terdengar paling baik di apeks. Gambar 35. Prolaps katup mitral Buayi jantung I dan Il pada pasien prolaps katup mitral biasanya normal. Bising yang terdengar adalah bising sistolik akhir, mitip dengan bising pada insufisiensi mitral ringan, dan biasanya didahului oleh klik sistolik, oleh karena itu kelainan int disebut juga click muvmur syndrome. Pada sebagian kasus hanya dapat ditemukan klik sedangkan bising tidak terdengar, Prolaps katup mitral lebih sering terdapat pada wanita remaja,atau dewasa muda, dan pada sebagian besar kastis ctiologinya tidak diketahui. Gambar 36.Dada _ 93 bjt A2 P2 bjI sei ——_|| +e] - os Gambar 35, Bising presistolik. pada stenosis mitral organik, didahutui oleh opening snap (03). bj bj ID bj bj Ir |---| |- Gambar 36, Klik sistolik (x) dan bising sistolik akhir pada prolaps katup mitral: Bunyi gesekan perikard (pericardial friction ‘ub) Bunyi gesekan perikard terdeagar baik:pada fase siatolik maupun fase diastolik, terdengar seolah-olah dekat di telinga pemeriksa dan makin jelas bili diafragma stetoskop ditekan lebih kuat di dinding dada. Intensitas bunyi-ini bervariasi pada fase’ siklus jantung, Keadaan ini dapat terdengar pada perikarditis, terntama pada perikarditis tuberkulosa’ dan perikarditis reumatik. Suara sejenis. yang ‘bervariasi dengan siklus pernapasan discbut friksi pleuroperikardial; keadaan ini lebih sering berarti normal, akibat dekatnya jantung dengan paru, akan tetapi mungkin pula menunjukkan terdapatnya adhesi pleuroperikardium.‘Bab 6. Abdomen Pada bayi dan anak kecil pemeriksaan abdomen seringkali didahulykan daripada pemeriksaan bagian, tubuh lainnya. Pemeriksaannya pun harus bertahap, terutama pada keluhan kegawatan perut pemeriksaan harus berhati-hati,,Pembagian daexah abdomen serta topografi organ-organ dalam abdomen tampak pada Gambar 37. Seperti pada pemériksaan dada, pemeriksaan abdomen’ juga terdiri dari-4 tahapan, yakni inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi; hanya urutannya berbeda, yaitu auskultasi dilakukan setolah inspoksi, mendahului perkysi, Ini dimaksudkan limpa lambung kolon asendens Sekum @)96 Abdomen agar interprestasi hasil auskultasi tidak salah, oleh karena setiap manipulasi pada abdomen akan'mengubah bunyi petistaltik usus. Inspeksi Ukuran dan bentuk perut Karena otot abdomen anak masih tipis dan waktu berdiri anak kecil cenderung menunjukkan posisi lordosis, maka perut anak kecil tampak agak membuncit ke depan (pot belly), Lihat Gambar 38, Perut yang buncit dapat simetris atau asimetris, Buncit yang simetris terdapat pada pelbagai keadaan termasuk otot'perut yarig hipotonik atau atoiik misalnya pada -hipokalemia, hipotiroidea, atau takitis, penimbunan lemak dinding’ perut, udara bebas di dalam rongga-peritoneum (pneumoperitoneum) akibat trauma atau perforasi usus, asites, atau pada iteus obstruktif letak rendah. Pade ates yong jw Buneit yang asimetris dapat disebabkan olch otot perut yang paralitik misalnya pada poliomielitis, pembesaran organ intraabdominal, aerofagia akibat banyak menangis atau kesalahan pemberian minum, konstipasi, ileus obstruksi tinggi yang menyebabkan pembesaran perut di daerah-epigastrium atau kuadran atas perut, duplikasi usus, dan neoplasma atau kista intraabdominal nvisalnya tumor Wilms, neittoblastoma kista duktus koledokus, atan ginjal polikistik. Untuk membedakan massa yang padat dengan kista dilakukan pemeriksaan tiansiluminasi. Karena bayi dan anak sampai umur 6-7 tahun lebih banyak nienggunakan otot perut daripada otot dada untuk pernapasan, maka setiap pembesaran perut pada umur ini akan memperberat keadaan bila ia juga menderita kelainan paru. Bentuk perut-yang cekung (skafoid) pada -posisi telentang tampak pada bayi baru lahir dengan hernia diafragmatika yang besar sehingga sebagian besar isi rongga perutnya berada di. dalam rongga dada. Pada bayi yang lebih besar dan anak, perut yang skafoid dapat dilihat pada pasien malnutrisi, dchidrasi herat, ileus obstruksi tinggi, serta pneumotoraks. Dinding perut Kulit perut yang tampak meregang dan tipis pada asites yang sangat besar akan menjadi keriput bila asites menghilang, Kulit perut yang Keriput juga terlihat pada malnutrisi serta periurunan tekanan intraabdominal yang terjadi mendadak oleh penyebab lainnya. : Pada’ bayi dan anak normal imbilikus tampak tertutup dan berkerut. Hernia umbilikalis dapat ditemukan pada anak sampai wmur 2 tahun. Hernia ini mungkii ditemukan pada pasien hipotiroidea, sindrom Down, kondrodistrofi, perut yang