SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI PAGAR ALAM

TERAKREDITASI
No: 9/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/I/2020
PROGRAM STUDI: TEKNIK INFORMATIKA & TEKNIK SIPIL
Website: http://www.sttpagaralam.ac.id, e-mail: sttp_2004@yahoo.com, Telp/Fax: (0730) 621916

Kepada Yth.
Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat
Sekolah Tinggi Teknologi PagarAlam
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : …………………………….…………………………………
Pekerjaan : …………………………….…………………………………
Selaku Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………
JenisKelamin : ………………………………………………………………
Jurusan : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti Kunjungan Industri ke Jakarta – Bandung – Bali – Yogyakarta selama 10 hari
pada tanggal 20 s.d 30 September 2020.

Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ………… 2020

Orang tua/Wali,

………………………
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI PAGAR ALAM
TERAKREDITASI
No: 9/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/I/2020
PROGRAM STUDI: TEKNIK INFORMATIKA & TEKNIK SIPIL
Website: http://www.sttpagaralam.ac.id, e-mail: sttp_2004@yahoo.com, Telp/Fax: (0730) 621916