BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF SEPTEMBER 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT

UNIVERSITAS HALUOLEO

MULTIPEL SKLEROSIS

Oleh :

Nur Annisa Kadir, S. Ked

K1A1 15 155

Pembimbing :

dr. Irmayani Aboe Kasim, M. Kes., Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nur Annisa Kadir, S.Ked

Stambuk : K1A1 15 155

Judul : Multipel Sklerosis

Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada

Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo.

Kendari, 09 September 2020

Menyetujui,

Pembimbing

dr. Irmayani Aboe Kasim, M.Kes, Sp.S

 1

MULTIPEL SKLEROSIS

Nur Annisa Kadir, Irmayani Aboe Kasim

A. PENDAHULUAN

Multipel Sklerosis adalah penyakit demielinisasi pada sistem saraf

pusat yang diakibatkan oleh proses autoimun. Penyakit ini dapat

menyebabkan kerusakan pada selubung myelin saraf sehingga menyebabkan

gangguan sistem hantaran impuls pada saraf tersebut. Multipel Sklerosis

mempengaruhi area dari otak dan syaraf tulang belakang yang dikenal

sebagai substansia alba. Sel-sel substansia alba membawa sinyal antara area

substansia grisea, dimana pemrosesan dilakukan, dan hasilnya dikirimkan ke

tubuh.1

Penyakit ini bersifat kronis dan menyerang kaum muda terutama

wanita. Namun, hal ini dapat diidentifikasi pada masa kanak-kanak atau

dewasa akhir, meskipun hal tersebut jarang terjadi. Ada 300.000-400.000

kasus multipel sklerosis di Amerika Serikat dengan sebanyak 8.500-10.000

kasus tiap tahun. Usia mulanya bervariasi antara usia 15 dan 45 tahun dengan

rata-rata 29 tahun. Sekitar 5-10% memiliki awal mula sebelum usia 15 tahun

dan dua pertiga kasus terjadi pada wanita. Sebagian besar orang dengan

multipel sklerosis akan tetap hidup selama beberapa dekade setelah diagnosis.

Multipel sklerosis mengurangi harapan hidup setelah onset sekitar 10-15%

dan setengah pasien bertahan 30 tahun atau lebih sejak onset.2,3

 2

Perjalanan multipel sklerosis yang kronis dapat menyebabkan gejala

mental dan fisik yang signifikan dan defisit neurologis yang tidak dapat

diubah, termasuk kelemahan otot, ataksia, tremor, spastisitas, kelumpuhan,

gangguan keseimbangan, gangguan kognitif, kehilangan penglihatan,

penglihatan ganda, vertigo, gangguan menelan dan bicara, defisit sensorik,

disfungsi kandung kemih dan usus, nyeri, kelelahan, dan depresi. MS

memiliki sifat progresif yang tidak dapat diprediksi dan cacat serta

pembatasan aktivitas dapat tiba-tiba terjadi dan berlanjut lebih jauh dari

waktu yang diharapkan.2

B. DEFINISI

Multipel sklerosis adalah penyakit neurodegeneratif sistem saraf pusat

(SSP) yang melibatkan inflamasi kronik yang menyebabkan lesi

demielinisasi multipel.3 Penyakit ini menyebabkan kerusakan myelin

dan juga juga akson yang mengakibatkan gangguan transmisi konduksi saraf.

Multipel sklerosis merupakan penyakit inflamasi kronis dan demielinisasi

sistem saraf pusat.  Peradangan yang yang terjadi pada otak dan sumsum

tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan merupakan

penyebab utama kecacatan pada dewasa muda.1

C. EPIDEMIOLOGI

Secara global sekitar 2 - 3 juta orang diperkirakan hidup dengan

multipel sklerosis, dengan prevalensi 50-300/ 100000 orang, meskipun ini

mungkin merupakan perkiraan yang terlalu rendah mengingat kurangnya

data dari populasi besar termasuk India dan Cina. Distribusi global multipel
 3

sklerosis umumnya meningkat dengan bertambahnya jarak dari ekuator,

meskipun ada pengecualian. Selain itu, meskipun penyakit ini umum terjadi

di wilayah yang dihuni oleh orang-orang dari Eropa utara, efek ini berubah

sesuai dengan tempat tinggal individu tersebut pada awal kehidupan.4

Ada 300.000-400.000 kasus multipel sklerosis di Amerika Serikat

dengan sebanyak 8.500-10.000 kasus tiap tahun. Etnis minoritas di AS,

seperti Amerika Hispanik dan Amerika kulit hitam, mengalami

perkembangan penyakit yang lebih cepat daripada orang kulit putih Amerika.

Pada awal 1900-an, rasio jenis kelamin hampir sama. Sejak itu, rasio jenis

kelamin terus meningkat, sekarang mendekati 3: 1 (F: M) di sebagian besar

negara maju dan salah satu alasan terpentingnya adalah kejadian multipel

sklerosis pada wanita. Di Indonesia, MS termasuk penyakit yang jarang

namun pada tahun 2005 pernah dilaporkan kasus MS pada wanita 40 tahun.3,4

D. ANATOMI

1. Otak

Gambar 1. Struktur Otak Manusia (dikutip dari kepustakaan 5)

a. Otak Besar (Cerebrum)

 4

Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari dua

hemisfer. Masing-masing hemisfer terdiri dari empat lobus. Bagian

lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang

menyerupai parit disebut sulkus. Keempat lobus tersebut masing-

masing adalah lobus frontal, lobus parietal, lobus oksipital dan lobus

temporal.5

1) Korteks Serebral

Korteks serebral terdiri dari grey matter, badan sel neuron,

sel dendrit, sel glia dan pembuluh darah. Korteks serabral berisi

miliaran neuron yang tersusun dalam enam lapisan. Meskipun

hanya setebal 2-4 mm atau sekitar 1/8 inci namun korteks serebri

menyumbang sekitar 40% dari total massa otak. Area Motorik

berada pada korteks serebri yang terletak di bagian posterior

lobus frontal. Area motorik terbagi atas beberapa yaitu korteks

motorik primer yang terletak pada gyrus presentralis, korteks

premotorik terletak dibagian anterior gyrus presentral, area broca

terletak dianterior area premotorik, dan bidang frontal terletak

dianterior dari korteks premotorik dan kearah superior area

broca.5

2) Serebral White Matter

Serebral white matter merupakan bagian kedua dari tiga d

aerah dasar pada hemisfer yang sebagian besar terdiri dari serat m

ielin yang bundel sehingga menjadi serat besar. Serat ini diklasifi
 5

kasi berdasarkan arah kemunculannya yaitu serat asosiasi, komisu

ral, dan proyeksi.5

3) Nukleus Basalis

Didalam white matter terdapat nukleus basal atau ganglia ba

sal yang terdiri dari nukleus kaudatus, putamen dan globus pallid

us. Nukleus kaudatus berada di atas diencephalon, bersama-sama

dengan putamen akan membentuk striatum. Meskipun putamen d

an globus pallidus bersama-sama membentuk inti lentiform.5

b. Otak Kecil (Cerebellum)

Serebelum atau otak kecil adalah komponen terbesar kedua

otak.

Serebelum terletak di bagian bawah belakang kepala, berada di

belakang batang otak dan di bawah lobus oksipital, dekat dengan

ujung leher bagian atas.5

c. Batang Otak

Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala

bagian dasar dan memanjang sampai medulla spinalis. Batang otak

terdiri dari tiga bagian, yaitu:

1) Mesensefalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah

bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan serebrum

dan serebelum. Saraf kranial III dan IV diasosiasikan dengan otak

tengah.3
 6

2) Pons merupakan bagian dari batang otak yang berada diantara

midbrain dan medulla oblongata. Pons terletak di fossa kranial

posterior. Saraf Kranial V diasosiasikan dengan pons.5

3) Medulla oblongata adalah bagian paling bawah belakang dari

batang otak yang akan berlanjut menjadi medulla spinalis.

Medulla oblongata terletak juga di fossa kranial posterior. CN IX,

X, dan XII disosiasikan dengan medulla, sedangkan CN VI dan

VIII berada pada perhubungan dari pons dan medulla.5

2. Sistem Saraf

Sistem saraf dapat dikelompokkan menjadi dua kategori utama, yang

pertama adalah sistem saraf pusat (SSP), yang merupakan pusat kontrol

untuk seluruh sistem dan pusat integrasi saraf tubuh. Ini terdiri dari otak

dan sumsum tulang belakang. Yang kedua adalah sistem saraf tepi (SST).5

a. Neuron

Neuron, atau sel-sel saraf, adalah unit struktural dan fungsional

dari sistem saraf. Neuron adalah sel halus yang khusus untuk

menghasilkan dan mengirimkan impuls saraf. Neuron dapat bervariasi

dalam ukuran dan bentuk, tetapi mereka memiliki banyak ciri-ciri

yang umum. Neuron bersifat amitotik. Ini berarti bahwa jika neuron

mengalami kerusakan, tidak dapat digantikan karena neuron tidak

mengalami mitosis. Setiap neuron memiliki tiga bagian:

 7

1) Badan Sel

Badan sel saraf merupakan bagian yang paling besar dari sel

saraf. Setiap badan sel saraf mengandung inti tunggal. Pada badan

sel saraf terdapat inti sel, sitoplasma, mitokondria, sentrosom,

badan golgi, lisosom. Dalam sitoplasma badan sel, ada retikulum

endoplasma kasar.5

2) Dendrit

Dendrit adalah serabut sel saraf pendek dan bercabang- cabang,

seperti cabangcabang pohon. Dendrit merupakan perluasan dari

badan sel. Ini adalah daerah reseptif neuron.5

3) Akson

Akson adalah serabut sel saraf panjang yang merupakan

penjuluran sitoplasma badan sel. Akson hilock, adalah prosesus

panjang atau serat yang dimulai secara tunggal tetapi dapat

bercabang dan pada ujungnya memiliki banyak perpanjangan

halus disebut terminal akson yang kontak dengan dendrit dari

neuron lainnya. Benang-benang halus yang terdapat di dalam

akson disebut neurofibril. Neurofibril dibungkus oleh beberapa

lapis selaput mielin. Pada bagian luar akson terdapat lapisan

lemak disebut mielin yang merupakan kumpulan sel Schwann

yang menempel pada akson. Sel Schwann adalah sel glia yang

membentuk selubung lemak di seluruh serabut saraf mielin.

Membran plasma sel Schwann disebut neurilemma. Bagian dari

 8

akson yang merupakan celah sempit dan tidak terbungkus mielin

disebut nodus Ranvier.5

Gambar 2. Bagian-bagian Neuron (dikutip dari kepustakaan 5)

b. Neuroglia

Berbeda dengan neuron, neuroglia tidak mengkonduksikan

impuls, sehingga juga disebut sel non-saraf atau sel glial. Mereka

mendukung, memelihara, dan melindungi neuron. Jumlahnya jauh

lebih banyak (10 – 15 kali) daripada neuron dan, tidak seperti neuron,

sel neuroglia dapat bermitosis. Salah satu jenis neuroglia adalah sel

Schwann, yang ada di sistem saraf tepi (SST). Empat jenis neuroglia

lainnya ada di SSP, dimana jumlahnya bahkan lebih banyak dari

neuron. Sel-sel neuroglia didistribusikan dalam sistem saraf pusat

(SSP) serta sistem saraf perifer (SST).5

1) Astrosit, adalah sel berbentuk bintang. Astrosit juga bergabung

dengan epitel pembuluh darah untuk membentuk sawar darah

otak.5
 9

2) Oligodendroglia, terlihat seperti astrosit kecil. Mereka juga

memberikan dukungan dengan membentuk baris semikaku seperti

jaringan ikat antara neuron di otak dan sumsum tulang belakang. 5

3) Sel mikroglia, adalah sel kecil yang melindungi SSP (tersebar di

seluruh SSP).5

4) Sel ependymal, melapisi ventrikel otak yang berisi cairan. Sel

Schwann membentuk selubung mielin yang mengelilingi serat

saraf di SST.5

Gambar 3. Neuroglia (dikutip dari kepustakaan 5)

c. Pelindung Sistem Saraf Pusat

1) Meninges

Meninges adalah tiga membran jaringan ikat yang terletak

eksternal ke organ SSP. Dari eksternal ke internal, meninges

adalah duramater, araknoid mater, dan pia mater. Ruang antara pia

mater dan arachnoid mater, disebut ruang subaraknoid, terisi

dengan CSS.5
 10

Gambar 4. Lapisan Meninges (dikutip dari kepustakaan 5)

2) Cairan Serebrospinal

Cairan serebrospinal, atau (CSS), adalah bening, cairan berair

yang menggenangi SSP, komposisinya mirip (tapi tidak identik)

dengan plasma darah dari mana dia terbentuk. Namun,

mengandung sedikit protein daripada plasma dan konsentrasi ion

yang berbeda.5

3) Sawar Darah Otak

Lapisan akhir perlindungan untuk otak adalah penghalang

fungsional antara cairan interstisial dan darah. Keberadaan

penghalang ini karena adanya tight junction antara sel endotel

kapiler yang meniadakan pori kapiler, sehingga membatasi difusi

molekul hidrofilik anatar sel. Astrosit sangat penting terhadap

pembentukan sawar darah otak dimana dia merangsang sel endotel

untuk mengembangkan dan mempertahankan tight junction.5

 11

Gambar 5. Sawar Darah Otak (dikutip dari kepustakaan 5)

E. FISIOLOGI

1. Otak

a. Korteks Serebral

Korteks serebral merupakan tempat pikiran sadar kita ditemukan.

Bagian ini berfungsi sebagai menyadari diri kita sendiri dan perasaan

kita, untuk berkomunikasi, mengingat, memahami, dan memulai

gerakan volunter. Korteks serebri memiliki 4 area yang memiliki fungsi

berbeda-beda yaitu:

1) Area motorik berfungsi mengontrol pergerakan volunter atau

pergerakan sadar.

2) Area broca berfungsi sebagai pusat berbicara, pemikiran atau

merencanakan.

3) Bidang mata frontal berfungsi mengontrol pergerakan mata secara

volunteer.

b. Serebral White Matter

Serebral white matter bertanggung jawab untuk komunikasi antar

a daerah otak dan antara korteks serebral serta pusat-pusat SSP.5

 12

c. Nukleus Basalis

Nukleus basalis memainkan peran dalam kognisi dan emosi

dengan cara menyaring respons yang salah atau tidak tepat, sehingga ha

nya memberikan respons terbaik ke korteks.5

d. Otak Kecil (Cerebellum)

Berfungsi mengontrol gerakan otot dan tonus; mengatur

keseimbangan dan postur yang tepat; mengatur tingkat gerakan yang

disengaja; terlibat dalam keterampilan pembelajaran motorik.5

e. Mesensefalon atau otak tengah

Sekitar aquaduktus serebri adalah materi abu-abu periaqueductal,

yang berfungsi dalam penindasan rasa sakit, rasa takut dan mengontrol

respons seperti melawan atau lari. Selain itu otak tengah memiliki

fungsi sebagai pusat refleks visual yang mengoordinasikan gerakan

kepala dengan mata ketika kita secara visual mengikuti objek yang

sedang bergerak, respons terhadap suara seperti refleks mengejutkan

yang menyebabkan anda menoleh ke arah suara bising yang tidak

terduga.5

f. Pons

Pons memiliki fungsi penting yaitu bersama-sama dengan

medulla oblongata dalam mempertahankan irama pernapasan yang

normal.5

g. Medulla Oblongata
 13

Medula oblongata berfungsi sebagai pusat refleks otonom yang

terlibat dalam mempertahankan homeostasis tubuh, hal ini dikarenakan

terdapat pusah kardiovaskular yang mengatur kekuatan dan laju

kontraksi jantung untuk memenuhi kebutuhan tubuh, dan pusat

vasomotor yang berfungsi mengubah diameter pembuluh darah untuk

mengatur tekanan darah. Selain itu pusat pernapasan berada pada

medulla oblongata yang berfungsi mengatur ritme pernapasan,

mengendalikan laju dan kedalaman pernapasan. Berbagai fungsi

lainnya seperti mengatur refleks muntah, cegukan, menelan, batuk, dan

bersin.5

2. Sistem Saraf

a. Neuron

1) Badan Sel

Badan sel berfungsi untuk menerima rangsangan dari dendrit dan

meneruskannya ke akson. Dalam neuron, ER kasar memiliki

struktur granular disebut sebagai badan Nissl, juga disebut zat

chromatophilic, dan merupakan tempat sintesis protein.5

2) Dendrit

Dendrit berfungsi untuk menerima dan mengantarkan rangsangan

ke badan sel.5

3) Akson

Neurofibril dibungkus oleh beberapa lapis selaput mielin yang

banyak mengandung zat lemak dan berfungsi untuk mempercepat

 14

jalannya rangsangan. Fungsi mielin adalah melindungi akson dan

memberi nutrisi. Bagian dari akson yang merupakan celah sempit

dan tidak terbungkus mielin disebut nodus Ranvier, yang

berfungsi mempercepat penghantaran impuls.5

b. Neuroglia

Berbeda dengan neuron, neuroglia tidak mengkonduksikan

impuls, sehingga juga disebut sel non-saraf atau sel glial. Mereka

mendukung, memelihara, dan melindungi neuron. Sel neuroglia

memainkan peran penting dalam reaksi saraf selama infeksi.5

1) Astrosit, berfungsi membungkus sel-sel saraf untuk membentuk

jaringan pendukung di otak dan sumsum tulang belakang. Astrosit

juga bergabung dengan epitel pembuluh darah untuk membentuk

sawar darah otak, yang melindungi neuron dengan mengatur

secara ketat pertukaran material antara darah dan neuron.5

2) Oligodendroglia, juga memberikan dukungan dengan membentuk

baris semikaku seperti jaringan ikat antara neuron di otak dan

sumsum tulang belakang. Mereka menghasilkan selubung mielin

berlemak pada neuron otak dan sumsum tulang belakang dari SSP,

tetapi mereka tidak membentuk neurilemma.5

3) Sel mikroglia, berperan untuk menelan dan menghancurkan

mikroba seperti bakteri dan kotoran selular.5

4) Sel ependymal, melapisi ventrikel otak yang berisi cairan.

Sebagian memproduksi cairan serebrospinal dan lain-lain dengan

 15

silia mengerakkan cairan melalui SSP. Sel Schwann membentuk

selubung mielin yang mengelilingi serat saraf di SST.5

c. Pelindung Sistem Saraf Pusat

1) Meninges

Berfungsi menutupi dan melindungi SSP, melindungi pembuluh

darah dan megelilingi sinus vena, mengandung cairan

serebrospinal.5

2) Cairan Serebrospinal

CSS mengandung lebih banyak ion Na+, Cl-, dan H+ daripada

plasma darah, dan sedikit Ca2+ dan K+. CSS sepenuhnya

mengelilingi SSP dan mengisi sejumlah rongga yang terletak

dalam otak dan sumsum tulang belakang, membentuk bantal cair

yang memberikan daya apung untuk struktur SSP sehingga tidak

bersandar langsung pada permukaan tengkorak atau dura mater.

Selain itu, CSS juga melindungi otak terhadap guncangan gerakan

kepala yang cepat. CSS juga memberikan beberapa nutrisi ke

jaringan SSP. CSS disekresi secara terus menerus oleh pleksus

koroid. 5

3) Sawar Darah Otak

Sawar darah otak melindungi SSP dari zat-zat berbahaya yang

mungkin ada di darah dengan membatasi gerakan molekul

melintasi sel endotel kapiler. Penghalang ini diperlukan untuk

 16

mengisolasi pusat kontrol utama tubuh dari zat berbahaya dalam

darah dan dari patogen yang terbawa darah seperti bakteri.5

F. ETIOLOGI

Penyebab multipel sklerosis belum dapat dibuktikan, namun beberapa

penelitian menunjukkan bahwa terdapat interaksi yang kompleks antara

faktor lingkungan dan genetik. Hal ini merangsang sistem kekebalan untuk

memberikan respons peradangan autoimun yang menargetkan sel-sel

pembentuk mielin. Seiring waktu, hilangnya akson dan neurodegenerasi

menyebabkan peningkatan kecacatan. Namun, multipel sklerosis tidak

diturunkan secara langsung dan tidak seperti beberapa komplikasi, hanya

satu gen yang tidak menyebabkannya. Ada kemungkinan bahwa kombinasi

gen akan membuat beberapa individu lebih rentan terhadap multipel

sklerosis. Tetapi gen tersebut juga dapat berada di antara populasi. Oleh

karena itu, gen hanyalah sebagian dari faktor yang dapat terlibat dalam

perkembangan multipel sklerosis.

Meskipun multipel sklerosis dapat terjadi pada lebih dari satu orang

dalam keluarga, keumungkinan kecil ini dapat dikendalikan. Sebagaimana

disebutkan di atas, komponen genetik mungkin tidak serta merta akan

diwariskan dalam etiologi umum multipel sklerosis. Oleh karena itu,

keluarga yang memiliki anggota yang menderita mutipel sklerosis memiliki

risiko lebih tinggi untuk terserang penyakit dibandingkan dengan keluarga

yang tidak memiliki riwayat multipel.sklerosis jika orang tua menderita

multipel sklerosis, maka risiko anak-anaknya menderita penyakit yang sama

 17

sebesar 15-20 kali lebih tinggi dari populasi umum, meskipun risiko ini

masih relatif rendah. Sejauh ini, belum ada kesimpulan yang pasti untuk

menjelaskan bahwa multipel sklerosis bisa terjadi turun temurun atau

herediter misalnya, seseorang yang secara genetik rentan terhadap multipel

sklerosis berada dalam bahaya apabila berada dalam lingkungan yang rentan

dan mengembangkan penyakit.6

Terlepas dari semua itu, telah diketahui faktor apa yang relevan dan atau

situasi apa yang dapat meningkatkan risiko multipel sklerosis. Di sisi lain,

degenerasi ini berada pada tahap awal terapi dan faktor risiko lain memiliki

bukti untuk mempengaruhinya. Diantaranya adalah bulan dan tempat lahir,

risiko dalam keluarga, jenis kelamin, pola makan, dan tingkat sirkulasi

vitamin D3, paparan UVB, bersama dengan merokok. Migrasi juga dapat

mempengaruhi risiko terjadinya multipel sklerosis bersama dengan hasil

serologi positif untuk Epstein Barr, terutama disertai dengan infeksi awal

mono nukleosis. Beberapa faktor lingkungan (kemungkinan infeksi)

meningkatkan akses pada genetik orang dengan usia pra-pubertas berada

dalam risiko.6

G. FAKTOR RISIKO

Adapun faktor-faktor dibawah ini dapat meningkatkan risiko mengalami

multipel sklerosis :6

▪ Umur: multipel sklerosis dapat terjadi pada usia berapapun, tetapi

biasanya terjadi pada orang dengan umur antara 16-55 tahun

 18

▪ Jenis kelamin: wanita mempunyai kemungkinan 2 hingga 3 kali risiko

untuk menderita multipel sklerosis.

▪ Beberapa infeksi: jenis virus yang berkaitan dengan multipel sklerosis,

termasuk Epstein Barr, virus yang menyebabkan mononukleus yang

infeksius

▪ Ras: orang kulit putih, terutama generasi utara, memiliki risiko paling

tinggi terkena multipel sklerosis. Sedangkan orang Asia, Afrika, atau

penduduk asli Amerika memiliki risiko yang terendah

▪ Cuaca: multipel sklerosis sangat umum di negara beriklim sedang,

termasuk Kanada, Amerika Serikat bagian utara, Selandia Baru, Australia

Tenggara dan Eropa

▪ Vitamin D: memiliki kadar vitamin D yang rendah meningkatkan risiko

multipel sklerosis

▪ Beberapa penyakit autoimun: orang-orang yang memiliki penyakit tiroid,

diabetes tipe 1, atau penyakit radang usus/ inflammatory bowel disease,

risiko multipel sklerosis lebih tinggi

▪ Merokok: perokok yang memiliki gejala utama yang mungkin melaporkan

sinyal multipel sklerosis lebih mungkin mengalami multipel sklerosis

daripada non perokok.6

H. PATOFISIOLOGI

Mekanisme autoimun diduga terjadi melalui penurunan aktivitas

limfosit T supresor pada sirkulasi pasien penderita sklerosis molecular serta a

 19

danya molecular mimicry  antara antigen dan MBP (Myelin Basic Protein) ya

ng mengaktifkan klon sel T yang spesifik terhadap MBP. Limfosit T4 menjad

i autoreaktif pada paparan antigen asing yang strukturalnya mirip dengan MB

P. Tidak hanya beberapa virus dan peptida bakteri saja yang memiliki kesama

an struktural dengan MBP, tetapi beberapa dari mikroorganisme tersebut dapa

t mengaktifkan MBP-spesifik T-sel klon pada pasien multipel sklerosis .7,8

Beberapa teori menyebutkan bahwa virus yang mungkin sudah

menetap lama dalam tubuh, diduga memainkan peranan penting dalam

perkembangan penyakit ini dan mungkin mengganggu sistem kekebalan atau

secara tidak langsung mengubah proses sistem kekebalan tubuh. Banyak

penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi virus MS. Ada satu dugaan

bahwa kemungkinan tidak ada virus MS, melainkan hanya ada virus-virus

biasa, seperti virus campak (rubella ) dan herpes, yang menjadi pemicu

timbulnya penyakit MS.7,8

Virus-virus ini mengaktifkan sel darah putih (limposit) dalam aliran

darah menuju ke otakdengan melemahkan mekanisme pertahanan otak (yaitu

substansi yang melindungi darah/otak). Kemudian, di dalam otak, sel-sel ini

mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem kekebalan tubuhdengan satu cara y

ang pada akhirnya membuat sel-sel tersebut menyerang dan menghancurkan

myelin. Pada awalnya, setiap peradangan yang terjadi berangsur menjadi reda

sehingga memungkinkan regenerasi selaput mielin. Pada saat ini, gejala awal

MS masih berupa episode disfungsi neurologis yang berulang kali membaik.

Walaupun demikian, dengan berselangnyawaktu, sitokina yang disekresi oleh

 20

sel T akan mengaktivasi sejumlah mikroglia, dan astrosit sejenis fagosit yang

bermukim pada jaringan otak dan sumsum tulang belakang, dan menyebabka

n disfungsi sawar otak serta degenerasi saraf kronis yang berkelanjutan.7,8

I. MANIFESTASI KLINIK

Pada umumnya, gejala multipel sklerosis tidak dapat diprediksi dan

tidak pasti. Karena penyakit ini dapat menyerang semua bagian SSP,

penyakit ini dapat menimbulkan hampir semua gejala neurologis. Selain itu,

gejala sangat bervariasi di antara pasien dan dalam satu pasien seiring waktu.

Selama multipel sklerosis, beberapa kelainan tampak lebih dominan atau

memiliki efek yang lebih besar pada kemampuan fungsional. Tabel 1

mencantumkan gejala MS yang lebih umum yang mungkin muncul selama

perjalanan penyakit yang berbeda.9

Tabel 1. Gejala multipel sklerosis yang lebih umum9

Gejala primer Gejala yang lebih umum  Gangguan sensorik (mati

rasa, kesemutan, gatal,
terbakar) Kesulitan berjalan
(karena kelelahan,
kelemahan, spastisitas,
kehilangan keseimbangan
dan tremor)
 Masalah penglihatan
(diplopia, kabur, dan nyeri
saat gerakan mata)
 Disfungsi intestinal dan
sistem urinarius (konstipasi
dan disfungsi kandung
kemih)
 Gangguan kognitif dan
emosional
(ketidakmampuan untuk
belajar dan depresi)
 Pusing dan vertigo
 Masalah seksual (disfungsi
 21

ereksi)
Gejala yang kurang umum  Masalah menelan (disfagia)
 Masalah bicara (disartria)
 Masalah pernapasan
 Kehilangan pendengaran
 Kejang
 Nyeri kepala
Gejala sekunder  Infeksi saluran kemih
 Inaktifitas
 Imobilitas
Gejala tersier  Komplikasi sosial
 Komplikasi kejuruan
 Komplikasi psikologis
 Depresi

J. KLASIFIKASI

1. Relapsing Remitting Multiple Sclerosis

Jenis yang paling umum, menyumbang sekitar 85% kasus. Ditandai

dengan adanya serangan terpisah yang berkembang selama beberapa hari

sampai minggu, kemudian diikuti oleh tahap pemulihan selama

berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Di antara serangan, pasien

tidak memiliki fungsi neurologis yang memburuk. Gejala neurologis sela

ma serangan mungkin dapat menghilang atau mungkin saja menjadi per

manen. Jika gejala neurologis selalu menghilang antar serangan, hal ini d

isebut sebagai “Benign” Multilple Sclerosis.10,11

2. Primary Progressive Multiple Sclerosis

Primary Progressive Multiple Sclerosis ditandai dengan

penurunan fungsional yang stabil sejak awal onset terjadinya penyakit.

Pada subtipe ini juga dikatakan tidak pernah terjadi kekambuhan.11

 22

3. Secondary Progressive Multiple Sclerosis

Merupakan subtipe multipel sklerosis yang ditandai dengan

kekambuhan awal, diikuti dengan kerusakan neurologis secara bertahap

yang tidak berkaitan dengan serangan akut.11

4. Progressive Relapsing Multiple Sclerosis

Progressive Relapsing Multiple Sclerosis ditandai dengan

penurunan fungsional yang stabil sejak onset penyakit dengan serangan

akut yang terjadi kemudian. PRMS dan PPMS tidak dapat dibedakan

selama tahap awal, sampai kekambuhan terjadi. PRMS menggambarkan p

asien dari serangan multipel sklerosis yang mempunyai suatu kemunduran

neurologis yang menetap tetapi juga menderita serangan yang bertingkat-ti

ngkat dan subtipe yang paling jarang terjadi dari semua subtipe. 10,11

Gambar 6. Klasifikasi Multipel Sklerosis (dikutip dari kepustakaan 11)

 23

K. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Pola gejala MS yang tersering adalah pola remisi eksaserbasi. Pada

pola ini gejala klinis akan muncul dan memberat pada fase eksaserbasi da

n setelah kurun waktu tertentu gejala tersebut akan membaik (remisi). Se

rangan atau relaps atau eksaserbasi adalah suatu gejala klinis neurologis

yang dapat berlangsung saat ini atau pernah dialami sebelumnya yang me

ncerminkan inflamasi demielinisasi akut pada sistem saraf pusat tanpa di

sertai demam atau tanda infeksi dengan durasi minimal 24 jam. Episode

pertama dari manifestasi klinis demielinisasi disebut Clinically Isolated S

yndrome (CIS).12

Manifestasi CIS yang perlu dicurigai sebagai MS meliputi:12

a. Menurunnya ketajaman penglihatan pada satu mata yang dapat disert

ai dengan nyeri pergerakan mata

b. Pandangan ganda

c. Gangguan sensorik atau kelemahan

d. Gangguan keseimbangan

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan:12

a. Penurunan ketajaman penglihatan dan nyeri pergerakan mata

b. Gangguan sensorik atau kelemahan

c. Gangguan keseimbangan
 24

d. Lhermitte sign positif

3. Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis Multipel Sklerosis yang paling sering dipakai

pada saat ini adalah McDonald Criteria of The International Panel on

Diagnosis of MS. Kriteria McDonald 2017:13

Gejala Klinis
Data Tambahan Untuk Mendiagnosis
Serangan Lesi
≥2 Serangan ≥2 Lesi Tidak ada
≥2 Serangan ≥2 Lesi Tidak ada
(dan juga
bukti
riwayat
yang
melibatka
n lesi di
lokasi
anatomi
yang
berbeda)
≥2 Serangan 1 Lesi DIS (Dissemination in space) atau
penyebaran dalam ruang ditunjukkan oleh
tambahan serangan yang melibatkan lokasi
CNS/ sistem saraf pusat yang berbeda atau
oleh MRI
1 Serangan ≥2 Lesi DIT (Dissemination in Time) atau
penyebaran dalam waktu yang ditunjukkan
oleh serangan klinis tambahan atau dengan
MRI
ATAU demonstrasi pita oligoklonal
1 Serangan 1 Lesi DIS (Dissemination in space) atau
penyebaran dalam ruang yang ditunjukkan
oleh serangan klinis tambahan yang
melibatkan situs/ lokasi SSP yang berbeda
atau dengan MRI dan
DIT (Dissemination in Time)/ penyebaran
dalam waktu yang ditunjukkan oleh
serangan klinis tambahan atau dengan MRI
atau demonstrasi pita oligoklonal spesifik
pada cairan serebrospinal
4. Pemeriksaan Penunjang
 25

a. Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat sensitif untuk lesi pada

substansia alba SSP dan dapat digunakan untuk mendiagnosis MS bila

gejala klinis yang tidak sesuai. Namun, penyakit lain, seperti

vaskulopati, leukoecephalopati juga dapat memberikan gambaran

pada lesi substansia alba SSP sehingga hampir sama dengan kelainan

pada MS.12

b. Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSF) juga dapat dilakukan,

walaupun hal ini tidak rutin direkomendasikan untuk kasus MS. Pada

analisis CSF, biasanya menunjukkan adanya peningkatan konsentrasi

IgG.12

c. Visual Evoked Potentials (VEP), yang dapat menunjukkan

perlambatan konduksi sentral jalur visual misalnya akibat neuritis

optic subklinis sebelumnya.12

Gambar 7. Area Tipikal Multipel Sklerosis (dikutip dari kepustakaan

12)
 26

Gambar 8. (A) T2 Weight: Tampak lesi periventricular yang

hiperintens; (B) T1 Weight: Tampak lesi periventricular yang
hipointens (dikutip dari kepustakaan 12)

L. DIAGNOSIS BANDING

1.Gangguan Demielinasi Inflamasi Idiopatik Lainnya (IIDD)

 Ensefalomielitis Diseminata Akut (ADEM)

 Sklerosis Konsentris Balo

 Neuromyelitis Optica (NMO) dan NMO Spectrum Disorders

(NMOSD)14

2. Penyakit Non-Demielinasi Inflamasi Idiopatik

 Penyakit Neuro-Behçet

 Lupus eritematosus sistemik (SLE)

 Sindrom Sjögren

 Sindrom Neurologis Paraneoplastik

 Sarkoidosis

 Wegener Granulomatosus (Granulomatous Poliangiitis)14

3. Penyakit Menular
 27

 Penyakit Lyme

 HTLV-1 (Human T-Lymphotropic Virus-1) Terkait Myelitis

 Keterlibatan HIV (Human ImmunodeficiencyVirus) Terkait CSN

 Leukoencephalopathy multifokal progresif (PML)

 Neurosifilis 14

4. Gangguan Metabolik

 Adrenoleukodistrofi (adrenoleukodistrofi terkait-X, penyakit

AddisonSchilder)

 Neuropati Optik Herediter Leber (LHON)

 Degenerasi Gabungan Subakut 14

M. TATALAKSANA

1. Terapi Relaps

a. Metilpredinisolon IV 500-1000 mg selama 3-5 hari

b. Alternatif terapi: Metilprednisolon oral 500-1000 mg selama 3-5 h

ari. Pemberian dapat dosis tunggal atau dosis terbagi.15

2. Terapi Jangka Panjang

a. Clinically Isolated Syndrome (CIS): Interferon β

b. Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (RRMS): Interferon β 1a d

an 1b, Glatiramer Asetat, Fingolimod

c. Secondary Progressive MS (SPMS): interferon β 1a, mitoxantron

d. Primary Progressive MS (PPMS): hingga saat ini belum ada obat y

ang direkomendasikan untuk PPMS.15

 28

N. PROGNOSIS

Indikator prognostik yang menguntungkan pada MS diantaranya ada

lah onset sebelum usia 40 tahun, onset gejala mono, tidak adanya keterliba

tan serebelar saat onset, resolusi cepat dari gejala awal, pola MS Relapsin

g-Remitting, durasi kambuh yang singkat, dan ketahanan jangka panjang te

rhadap kemampuan berjalan. Selain itu, juga diperkirakan prognosisnya bu

ruk jika terjadi resolusi inkomplit setelah periode relaps, kelainan pada sist

em saraf eferen yang jelas, dan lesi pada otak >9 dari hasil pemeriksaan M

RI.15,16
 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Bross M, Hackett M, Bernitsas E. Approved and Emerging Disease Modifying

Therapies on Neurodegeneration in Multiple. International Journal of Molecul

ar Sciences; 2020.

2. Halabchi F, dkk. Exercise Prescription for Patients with Multiple Sclerosis;

Potential Benefits and Practical Recommendations. BMC Neurology; 2017.

3. Haiga Y, Dian AHP, Meiti P. Dua Kasus Multipel Sklerosis dengan Tipe yang

Berbeda di RSUP M. Djamil, Padang. Neurona: 2016.

4. Thompson AJ, dkk. Multiple Sclerosis. CrossMark; 2018.

5. Chalik R. Textbook Anatomi Fisiologi Manusia. Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia; 2016.

6. Mohammadi M. Brief Note on Multiple Sclerosis. Journal of Multiple

Sclerosis; 2020.

7. Minagar A. Neuroinflammation. Departement of Neurology Louisiana State Un

iversity Health LA. LA: Elsevier Science; 2018.

8. Dobson R, Giovannoni G. Multiple Sclerosis: A Review. Europan Journal of

Neurology; 2018.

9. Ghasemi N, Shahnaz R, Elham N. Multiple Sclerosis: Pathogenesis,

Symptoms, Diagnosis and Cell-Based Therapy. Cell Journal; 2016.

10. Nandar S. Multiple Sclerosis. Continuing Neurological: UB Media; 2016

11. Joy J, Johnston R. Textbook Multiple Sclerosis: Current Status and Strategies f

or the Future. DC: The National Academies Press; 2001.

 30

12. Ginsberg L. Textbook Neurology, 9th Edition. Singapore: Library of Congress C

ataloging-in-Publication Data; 2010.

13. Thompson AJ, dkk. Diagnosisof Multiple Sclerosis: 2017 Revisions of the Mc

Donald Criteria; 2018.

14. Omerhosa Swan YA, Nilufer K. Multiple Sclerosis; Diagnose and Differential

Diagnosis. Arch Neuropsychiatry; 2018.

15. Rohkamm R. Textbook Color Atlas of Neurology. German: Library of Congres

s Cataloging-in-Publication Data; 2004.

16. Gajofatto A, Benedetti MD. Treatment Strategies for Multiple Sclerosis: When

to Start, When to Change, When to Stop?. World Journal of Clinical Cases; 20

15.