Nomor : 70096/AMFS/CLM/X/2020

Jakarta, 20 Oktober 2020

Kepada Yth. PT AXA Mandiri Financial Services

Bagian Rekam Medis AXA Tower It. 9
RS Bulan Sabit Merah Indonesia JI. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jl. Sultan Malikul Saleh, No. 17, Lamlagang, Banda Aceh, 23117 Jakarta 12940, Indonesia
Tel : +6221 1500803
Email : customer@axa-mandiri.co.id
Telp : (0651) 638701 / 0852 62338033
Fax :-
Email : Keuangan BSMI ACEH ku_bsmi@yahoo.co.id

UP : dr. Indra Oktama

Hal : Permohonan Informasi Medis Pasien

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mohon bantuan dokter sehubungan dengan Klaim/Permohonan Pembayaran Manfaat Asuransi atas
nama Nasabah kami :

Nama : SHERLINNA MEYTA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal lahir : 2003/08/11
Alamat : JL PEURADA UTAMA, RT 000 RW 000, KEL PEURADA UTAMA, KEC SYIAH KUALA
Nomor Polis : 816-4112974
Nomor Klaim : 264470
Nomor Rekam Medis : 82-65-07

Berdasarkan dokumen klaim yang kami terima, nasabah kami pernah melakukan konsultasi/perawatan dengan dokter
di RS Bulan Sabit Merah Indonesia pada tanggal 24-30/09/2020. Mohon bantuan Dokter untuk dapat memberikan
informasi mengenai kondisi/riwayat kesehatan/penyakit serta perawatan/pengobatan yang telah dijalani oleh Pasien
pada formulir Keterangan Tambahan terlampir.

Informasi Medis tersebut akan kami pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim/Permohonan Pembayaran
Manfaat atas nama Nasabah tersebut diatas dan akan kami perlakukan sebagai rahasia medis. Sebagai referensi,
kami melampirkan fotokopi surat kuasa dari Pasien/ahli waris yang memberikan kuasa kepada kami atas permohonan
keterangan medis ini.

Apabila formulir Keterangan Tambahan ini sudah selesai diisi, mohon bantuan dari Dokter untuk mengirimkan kembali
kepada kami melalui email : investigator@axa-mandiri.co.id, atau dapat dikirimkan melalui POS ke alamat PT AXA
Mandiri Financial Services, AXA Tower Lt.9 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan City Jakarta 12940.

Apabila Dokter membutuhkan penjelasan lebih, silakan menghubungi kami di nomor telepon (021) 3005 8788
ext 7173 – 7303 – 7158 – 7186 - 7187.

Atas bantuan dan perhatiannya, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,
PT AXA Mandiri Financial Services

(dr. Moh.Wahyu S)
Claim Manager

Page 1 of 8

Public
 KETERANGAN TAMBAHAN

Nama : SHERLINNA MEYTA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal lahir : 2003/08/11
Alamat : JL PEURADA UTAMA, RT 000 RW 000, KEL PEURADA UTAMA, KEC SYIAH KUALA
Nomor Polis : 816-4112974
Nomor Klaim : 264470
Nomor Rekam Medis : 82-65-07

Kami mohon bantuan

No Polis dari pihak Rumah Sakit untuk melengkapi beberapa pertanyaan dibawah ini yang berhubungan
: 511-1034228
dengan pengajuan klaim Nasabah kami :

1 Mohon informasi dari Dokter, apakah benar pasien atas Nama SHERLINNA MEYTA di atas melakukan rawat inap
pada tanggal 24-30/09/2020 di RS Bulan Sabit Merah Indonesia?

[ ] Ya [ ] Tidak

Jika Ya, Mohon sebutkan diagnosa medis lengkap yang ditegakkan pada pasien atas Penyakit/Cedera Tubuh
yang dialami pasien pada saat itu?

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
2 Mohon informasi dari Dokter mengenai keluhan/gejala yang dirasakan pasien pada saat datang ke RS pada
tanggal 24-30/09/2020?

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3 Mohon informasi dari Dokter, dengan kondisi (keluhan & gejala) yang dialami oleh pasien pada saat rawat inap
tersebut, Apakah kondisi pasien pada saat itu dapat diatasi dengan rawat jalan ?

[ ] Ya, kondisi (keluhan & gejala) yang dialami oleh pasien pada saat itu dapat diatasi dengan rawat jalan.

[ ] Tidak, dengan kondisi (keluhan & gejala) yang dialami oleh pasien pada saat itu harus dilakukan rawat inap

• Mohon penjelasan lebih lanjut dari Dokter mengenai hal tersebut ?

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

4 Berdasarkan hasil anamnesa dan catatan medical record, mohon informasi dari Dokter sejak kapan pasien
menderita/terdiagnosa penyakit tersebut ?

Sejak: ….. / ….. / …… tgl/bln/thn

5 Apakah perawatan rawat inap selama 7 (TUJUH) hari dari tanggal 24-30/09/2020 dengan diagnosa medis dan
kondisi tersebut di atas memang diperlukan Secara Medis?

[ ] Ya, Diperlukan secara Medis [ ] Tidak diperlukan secara medis

• Jika Tidak diperlukan secara medis, mohon informasi dari Dokter kapan seharusnya pasien sudah diizinkan
pulang dari Rumah Sakit?

Pada: ….. / ….. / …… tgl/bln/thn

• Mohon informasi dari Dokter, kapan pasien dilakukan tindakan pencabutan infus/tidak menerima pengobatan
parenteral/intravena?

Pada: ….. / ….. / …… tgl/bln/thn

Page 2 of 8

Public
 • Mohon informasi dari Dokter, kapan pasien bebas demam ?

Pada: ….. / ….. / …… tgl/bln/thn

6 Mohon informasinya kenapa tidak dilakukan PCR/Swab test pada pasien ini untuk menyingkirkan diagnose Covid-
19 ?

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

7 Apakah perawatan rawat inap tersebut dilakukan atas permintaan Pasien?

[ ] Ya, mohon jelaskan alasannya.........……………………………………………………………………………………

[ ] Tidak

8 Apakah pasien meminta perpanjangan perawatan ?

[ ] Ya, pasien sudah diperbolehkan pulang pada tanggal : ….. / ….. / …… tgl/bln/thn

[ ] Tidak

9 Mohon informasi dari Dokter, apakah selama Rawat Inap tersebut pasien mengalami penyulit atau komplikasi
serius atas diagnosa medis tersebut sehingga pasien perlu mendapatkan perawatan sampai dengan tanggal
30/09/2020?

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

10 Berdasarkan hasil anamnesa dan catatan medical record, mohon informasi dari Dokter tindakan medis / terapi
apa saja yang diberikan pada pasien perhari selama pasien dirawat di RS Bulan Sabit Merah Indonesia pada
tanggal 24-30/09/2020?

Tanggal Rawat Tindakan medis Obat yang diberikan

Inap

24/09/2020

25/09/2020

Page 3 of 8

Public
26/09/2020

27/09/2020

28/09/2020

29/09/2020

30/09/2020

Page 4 of 8

Public
11 Mohon jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung ditegakkanya diagnosa medis diatas pada pasien
selama rawat inap pada tanggal 24-30/09/2020?

Tanggal pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan

*atau mohon dapat melampirkan hasil pemeriksaan penunjang tersebut

12 Mohon konfirmasi dari Dokter/pihak RS Bulan Sabit Merah Indonesia yang berwenang, apakah kuitansi
(terlampir) benar dan sah dikeluarkan oleh RS Bulan Sabit Merah Indonesia?

[ ] Ya [ ] Tidak

• Mohon penjelasan lebih lanjut dari dokter/pihak RS yang berwenang mengenai hal tersebut ?

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Page 5 of 8

Public
13 Berdasarkan anamnesa/catatan medical record, mohon informasi dari Dokter mengenai riwayat penyakit yang
pernah diderita pasien :

Jenis Penyakit Keterangan Pernah Terdiagnosa sejak Apakah riwayat

Diderita Pasien (Tgl/Bln/Thn) tersebut berhubungan
dengan diagnosa medis
saat rawat inap saat ini
?

• Hipertensi [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Diabetes Mellitus [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Jantung [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Typhoid Fever [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Konjungtivitis (D) [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Common Cold [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Dyspepsia [ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

[ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak

• Lainnya, -----------------------
[ ] Ya [ ] Tidak ……. / ……. / ……. [ ] Ya [ ] Tidak
• ------------------------------------

14 Mohon Dokter dapat memberikan informasi nama Dokter yang memberikan rujukan pasien tersebut kepada Dokter
:

• Nama Dokter :
• Nama RS :
• Alamat :

15 Apakah Dokter memiliki keterangan penting yang dianggap perlu untuk disampaikan kepada kami ?
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Saya dengan ini menyatakan bahwa jawaban-jawaban tersebut diatas adalah benar menurut pengetahuan dan
keyakinan saya.

…………….., .…..………….202…

Nama Dokter :

Stempel RS :

Tanda Tangan :

*Mohon untuk setiap pertanyaan diisi dengan lengkap

Page 6 of 8

Public
 Page 7 of 8

Public
 Page 8 of 8

Public