SURAT KETERANGAN MUTASI

NO: 31.1/491/PPDS/II/2016

Yang terhormat segenap Pengasuh dan Pengurus Pondok Pesantren Darussalam Blokagung,
kami, Wali santri dari :

1. No. Induk : 140311

2. Nama : DANDA ADAM SYAIFULLOH
3. Asrama : Khulusunnajah Kamar : F.05
4. TTL : Banyuwangi 12 Agustus 2002
5. Nama Orang Tua
Ayah : ROFI’I
Ibu : NANIK KURNIASIH
6. Alamat Rumah
Dusun : Pandanrejo
Desa : Kendalrejo
Kecamatan : Tegaldlimo
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
7. Kelas MADIN :2I Tingkat : Ula
8. Kelas UMUM : VIII C Unit/Jurusan : MTs Al Amiriyah
9. No. Telfon : 085232806117

Yang bersangkutan di atas mengajukan permohonan untuk dapatnya diterima sebagai alumni
Pondok pesantren Darussalam, serta melunasi administrasi Pesantren dan tidak bermasalah dengan
keamanan pesantren, terhitung mulai:

Hari : Kamis
Tanggal : 04 Februari 2016
Akan melanjutkan ke : PP. Darul Ulum
Blokagung, 04 Februari 2016

Mengetahui,
Pengurus PonPes. Darussalam

___________________ ___________________ ___________________

Wali Santri Kepala Pesantren Keamanan
Pengasuh PonPes. Darussalam Kabid. Kepesantrenan

KH. A. HISYAM SYAFA’AT, S.Sos.I,.MH KH. JABIR MUDA, M.Pd.I