LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA MAKSILOFASIAL

Disusun Oleh:
MINCE ANGRENY SIMA
10.04.045

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (........................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG
MAKASSAR 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
TRAUMA WAJAH (MAKSILOFASIAL)

BAB 1 KONSEP MEDIS

a. Definisi Trauma Maksilofasial
Fraktur maksilofasial ialah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang
pembentuk wajah. Berdasarkan anatominya wajah atau maksilofasial dibagi
menjadi tiga bagian, ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah wajah, dan
sepertiga bawah wajah. Bagian yang termasuk sepertiga atas wajah ialah tulang
frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus,
lakrimal, nasal, palatinus, nasal konka inferior, dan tulang vomer termasuk ke dalam
sepertiga tengah wajah sedangkan mandibula termasuk ke dalam bagian sepertiga
bawah wajah.
Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan
keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang
menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras
wajah adalah tulang kepala yang terdiri dari : tulang hidung, tulang arkus
zigomatikus, tulang mandibula, tulang maksila, tulang rongga mata, gigi, tulang
alveolus. Yang dimaksud dengan trauma jaringan lunak adalah:
- Abrasi kulit, tusukan, laserasi, tato
- Cedera saraf, cedera saraf fasial
- Cedera kelenjar paratiroid atau duktus Stensen
- Cedera kelopak mata
- Cedera telinga
- Cedera hidung

b. Etiologi Trauma Maksilofasial

Trauma wajah di perkotaan paling sering disebabkan oleh perkelahian, diikuti
oleh kendaraan bermotor dan kecelakaan industri. Para zygoma dan rahang
adalah tulang yang paling umum patah selama serangan. Trauma wajah dalam
pengaturan masyarakat yang paling sering adalah akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, maka untuk serangan dan kegiatan rekreasi. Kecelakaan kendaraan
 bermotor menghasilkan patah tulang yang sering melibatkan midface, terutama pada
pasien yang tidak memakai sabuk pengaman merek. Penyebab penting lain dari
trauma wajah termasuk trauma penetrasi, kekerasan dalam rumah tangga, dan
pelecehan anak-anak dan orang tua.
Penyebab pada orang dewasa Persentase (%)
Kecelakaan lalu lintas 40-45
Penganiayaan / berkelahi 10-15
Olahraga 5-10
Jatuh 5
Lain-lain 5-0

Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena
harus rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat mengenai
ribuan orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72% kematian
oleh trauma maksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas
(automobile).
Berikut ini tabel etiologi trauma maksilofasial :
Penyebab pada anak Persentase (%)
Kecelakaan lalu lintas 10-15
Penganiayaan / berkelahi 5-10
Olahraga 50-65
Jatuh 5-10

c. Patofisiologi Trauma Maksilofasial

Kehadiran energi kinetik dalam benda bergerak adalah fungsi dari massa
dikalikan dengan kuadrat kecepatannya. Penyebaran energi kinetik saat deselerasi
menghasilkan kekuatan yang mengakibatkan cedera. Berdampak tinggi dan
rendah-dampak kekuatan didefinisikan sebagai besar atau lebih kecil dari 50 kali
gaya gravitasi. Ini berdampak parameter pada cedera yang dihasilkan karena jumlah
gaya yang dibutuhkan untuk menyebabkan kerusakan pada tulang wajah berbeda
regional. Tepi supraorbital, mandibula (simfisis dan sudut), dan tulang frontal
memerlukan kekuatan tinggi-dampak yang akan rusak.
Patah Tulang Frontal : ini terjadi akibat dari pukulan berat pada dahi. Bagian
anterior dan/atau posterior sinus frontal mungkin terlibat. Gangguan lakrimasi
mungkin dapat terjadi jika dinding posterior sinus frontal retak. Duktus nasofrontal
sering terganggu. Fraktur Dasar Orbital : Cedera dasar orbital dapat
 menyebabkan suatu fraktur yang terisolasi atau dapat disertai dengan fraktur dinding
medial. Ketika kekuatan menyerang pinggiran orbital, tekanan intraorbital
meningkat dengan transmisi ini kekuatan dan merusak bagian-bagian terlemah dari
dasar dan dinding medial orbita. Herniasi dari isi orbit ke dalam sinus maksilaris
adalah mungkin. Insiden cedera okular cukup tinggi, namun jarang menyebabkan
kematian.
Patah Tulang Hidung : Ini adalah hasil dari kekuatan diakibatkan oleh trauma
langsung. Fraktur Nasoethmoidal (noes): akibat perpanjangan kekuatan
trauma dari hidung ke tulang ethmoid dan dapat mengakibatkan kerusakan pada
canthus medial, aparatus lacrimalis, atau saluran nasofrontal.
Patah tulang lengkung zygomatic : Sebuah pukulan langsung ke lengkung
zygomatic dapat mengakibatkan fraktur terisolasi melibatkan jahitan
zygomaticotemporal.
Patah Tulang Zygomaticomaxillary kompleks (ZMCs): ini menyebabkan
patah tulang dari trauma langsung. Garis fraktur jahitan memperpanjang melalui
zygomaticotemporal, zygomaticofrontal, dan zygomaticomaxillary dan artikulasi
dengan tulang sphenoid. Garis fraktur biasanya memperpanjang melalui foramen
infraorbital dan lantai orbit. Cedera mata serentak yang umum.
Fraktur mandibula : Ini dapat terjadi di beberapa lokasi sekunder dengan bentuk
U-rahang dan leher condylar lemah. Fraktur sering terjadi bilateral di lokasi
terpisah dari lokasi trauma langsung.
Patah tulang alveolar : Ini dapat terjadi dalam isolasi dari kekuatan rendah energi
langsung atau dapat hasil dari perpanjangan garis fraktur melalui bagian alveolar
rahang atas atau rahang bawah.
Fraktur Panfacial : Ini biasanya sekunder mekanisme kecepatan tinggi
mengakibatkan cedera pada wajah atas, midface, dan wajah yang lebih rendah.

d. Manifestasi Klinis
Gejala klinis gejala dan tanda trauma maksilofasial dapat berupa :
- Dislokasi, berupa perubahan posisi yang menyebabkan maloklusi terutama pada
fraktur mandibular
 - Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur
- Rasa nyeri pada sisi fraktur
- Perdarahan pada daerah fraktur yang dapat menyumbat saluran nafas
- Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi
daerah fraktur
- Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran
- Laserasi yang terjadi pada daerah gusi,mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur
- Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan
- Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi dibawah
nervus alveolaris
- Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunan
pergerakan bola mata dan penurunan visus.

e. Komplikasi
- Perdarahan tulang
- Kebocoran cairan otak
- Infeksi pada luka atau sepsis
- Timbulnya edema serebri
- Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
- Nyeri kepala setelah penderita sadar
- konvulsi

f. Pemeriksaan Penunjang
a. Wajah Bagian Atas :
- CT-Scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D)
- CT-scan aksial koronal
- Imaging Alternatif diantaranya termasuk CT-scan kepala dan X-ray kepala
b. Wajah Bagian Tengah :
- CT-Scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D)
- CT-scan aksial koronal
- Imaging Alternatif diantaranya termasuk radiografi posisi waters dan
posteroanterior (Caldwells), Submentovertek (Jughandles)
c. Wajah Bagian Bawah :
 - CT-Scan 3D dan CBCT-scan 3D
- Panoramic X-ray
- Imaging Alternatif diagnostik mencakup posisi:
Posteroanterior (Caldwells)
Posisi lateral (Schedell)
Posisi towne

g. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala dan wajah selain dari
factor mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai
status neurologis (disability, exposure), maka factor yang harus
diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini
dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang
mengalami trauma relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intracranial yang
meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan
tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat
dilakukan dengan cara menurunkan PaCO dengan hiperventilasi yang
mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral.
Adapun usaha untuk menurunkan PaCO ini yakin dengan intubasi endotrakeal,
hiperventilasi. Tin membuat intermittent iatrogenic paralisis. Intubasi dilakukan
sedini mungkin kepala klien-lkien yang koma untuk mencegah terjadinya
PaCO yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah
peningkatan tekanan intracranial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
- Bedrest total
- Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).
- Pemberian obat-obatan: Dexmethason / kalmethason sebagai pengobatan
anti-edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
- Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.
- Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau
glukosa 40%, atau gliserol 10%.
 - Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (pensilin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
- Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa,hanya cairan infuse dextrose 5%, aminofusin, aminofel (18
jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan
makanan lunak.
- Pada trauma berat. Karena hai-hari pertama didapat klien mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka
hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5% 8 jam
pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga, pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric
tube (2500-300 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

BAB II ASKEP

a. Pengkajian Keperawatan
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan
mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital
- Aktifitas dan istirahat
Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia cara berjalan tidak
tegap, masalah dlm keseimbangan, cedera/trauma ortopedi, kehilangan tonus
otot.
- Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia)
- Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda :Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi
- Eliminasi
Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi
- Makanan/cairan
Gejala : mual,muntah dan mengalami perubahan selera
 Tanda : muntah,gangguan menelan
- Neurosensori
Gejala :Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang,
gangguan pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, perubahan status
mental, perubahan pupil, kehilangan penginderaan, wajah tdk simetris,
genggaman lemah tidak seimbang, kehilangan sensasi sebagian tubuh
- Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri, nyeri yang
hebat,merintih
- Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor,
tersedak,ronkhi,mengi
- Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
- Kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda batle disekitar telinga, adanya
aliran cairan dari telinga atau hidung
- Gangguan kognitif
- Gangguan rentang gerak
- demam
b. diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : kontusio dan abrasi
kecelakaan (terputusnya kontinuitas jaringan)
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhantuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakadekuatan asupan nutrisi dan kesulitan menelan

c. Rencana/intervensi keperawatan
No Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
.
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pain Management :
6 jam, maka pasien dengan nyeri akut diharapkan a. Kaji lokasi, karakteristik dan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : kualitas nyeri
Pain Level : b. Bantu keluarga memberikan
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 7 (berat) support
menjadi 5 (sedang) c. Kolaborasi dengan dokter dalam
b. Ekspresi wajah rileks tidak gelisa pemberian obat analgetik
c. Tidak ada kehilangan selera makan d. Ajarkan penggunaan teknik non
d. Posisi proteksi terhadap nyeri tidah ada farmakologi (relaksasi/distralsi)
e. Berikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Nutrition Management :
6 jam pada pasien dengan perubahan nutrisi kurang a. Monitor vital sign
dari kebutuhan tubuh dapat mulai teratasi dengan b. Menanyakan apakah pasien alergi
kriteria hasil : terhadap beberapa makanan
Nutritional Status (status nutrisi) : c. Memberikan informasi tentang
a. Intake nutrisi meningkat sesuai dengan diet kebutuhan nutrisi terhadap
b. Intake makanan dan cairan meningkat sesuai penyembuhan penyakit
dengan diet d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
c. Mengerti pentingnya menjada diet tinggi pemberian diet sesuai terapi
protein dan kalsium

Trauma wajah

kecelakaan lalu lintas

 Trauma wajah

Jarigan keras

Fraktur mandibula (tulang

rahang bawah)

Terputusnya kuntinuitas Ganguan mengunya

jarigan tulang di area wajah

Ketidak mampuan
memakan makanan
Nyeri akut

Penurunan berat badan dengan

asupan makan adekuat

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C. Brenda G.Bare. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner dan Suddarth. Edisi 8. Jakarta:EGC
Muttaqin, Arif. 2017. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
M.Taylor, Cynthia., Ralph, Sheila. 2016. Diagnosis Keperawatan dengan
Rencana
Asuhan. Jakarta:EGC
Sofii I, Dachlan I. Correlation between midfacial fractures and intracranial
lesion in mild and moderate head injury patients. Available at:
http://bedahugm.com/Correlation-between-midfacial-fractures-and-
intracranial-lesion-in-mild-and-moderate-head-injury-patients.php.
Accesed on August 28, 2015.
Dwidarto D. Affandi M. Pengelolaan deformitas dentofasial pasca fraktur
panfascial (Management of the Dentofacial Defomity Post Panfacial
Fracture : Case Report). Available at:
http://www.pdgionline.com/web/index. php ?option=co ntent
&task=category&sectionid=4&id=10&Itemid=26. Accesed on August
28,2015.
Tucker MR, Ochs MW. Management of facial fractures. Dalam : Peterson lj et
al. contemporary oral and maxillofacial surgery. St louis: mosby co.
2016
Prasetiyono A. Penanganan fraktur arkus dan kompleks zigomatikus.
Indonesian journal of oral and maxillofacial surgeons. Feb 2016 no 1
tahun IX hal 41-50

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny “S” DENGAN

DIAGNOSA MAXILLOFACIAL INJURY DI RUANG IGD BEDAH
 RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:

MINCE ANGRENY SIMA

1904045

Ci Lahan Ci Institusi

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2020

Lampiran 1
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

CI LAHAN
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Bedah Tanggal: 07-10-2020 Jam : 09:33

No. Rekam medis : 86 26 90

Nama : Ny. “S”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 15-09-1994/26 Tahun
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaan KM.13
Rujukan :  Ya, dari RS. Ibnu Sina Makassar
Diagnosa : Maxillofacial Injury
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Perawat
Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Ny. M
Alamat : Palopo
Transportasi waktu datang :  Ambulance RS. Ibnu Sina Makassar
Keluhan Utama : Luka pada wajah
Alasan masuk : Seorang perempuan berumur 26 tahun rujukan dari RS. Ibnu Sina Makassar ke
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo yang mengalami kecelakaan mobil di jalan tol,
pasien duduk di samping sambil tidur adik pasien yang mengendarai mobil, tiba-
tiba mobil menabrak trotoar, kepala dan wajah pasien terbentur di kaca mobil,
pengeluaran darah dari wajah dan hidung. Pingsan (-), muntah (+) 2 kali, demam(-),
kejang (-) TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, P : 26 x/menit, S : 36,8°c

PRIMARY SURVEY
Airway TRAUMA SCORE
 Bebas / Paten A. Frekuensi Pernafasan
R Tersumbat 10 – 25 4
 Suara napas 25 – 35 3
 Normal  Menurun > 35 2
 Snoring  Stridor < 10 1
R Ronchi  Gurgling 0 0
 Tidak ada suara napas B. Usaha bernafas
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Normal 1
Re-evaluasi : Tidak dilakukan Dangkal 0
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan C. Tekanan darah
Bersihan Jalan Napas > 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
Breathing
50 – 69 mmHg 2
 Dada simetris : R Ya  Tidak
1 – 49 mmHg 1
 Sesak Napas : R Ya  Tidak
0 0
 Pola Napas:
 Eupneu  Bradipneu D. Pengisian kapiler
 Apneu R Takhipneu < 2 dtk 2
 Dispneu  Orthopneu > 2 dtk 1
 Respirasi : 26 x/menit Tidak ada 0
 Krepitasi :  Ya R Tidak
 Bunyi napas: E. Glasgow Coma Score (GCS)
Kanan 14 – 15 5
R Ada R Jelas  Menurun 11 – 13 4
 Vesikuler  Stridor 8 – 10 3
 Wheezing R Ronchi 5 – 7 2
Kiri 3 – 4 1
R Ada R Jelas  Menurun
 Vesikuler  Stridor TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
= 3+0+4+2+5=13
 Wheezing R Ronchi
R Penggunaan otot bantu nafas
REAKSI PUPIL
R Retrasksi dada
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Jenis pernafasan
 Cepat 2 mm 2 mm
R Pernapasan dada
 Konstriksi : isokor
 Pernafasan perut
 Saturasi O2 : 99 %  Lambat :-
O2 : 10 liter/menit  Dilatasi :-
Pada : Tak bereaksi-
 Suhu ruangan
 Nasal canule
 NRB
 Lainnya
Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak di lakukan
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan
pola napas

Circulation
1) Keadaan sirkulasi
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
 Kuat  Lemah  Regular  Iregular
2) Suhu Axilla : 36,8oC
3) Temperatur Kulit :
 Hangat  Panas  Dingin
4) Gambaran Kulit :
 Normal  Kering  Lembab/basah
5) Temperatur Kulit
 Hangat  panas R dingin
6) Pengisian Kapiler
 < 2 detik R >2 detik
7) Hasil Laboratorium
RBC : 1.73 106/mm3
HGB : 5.6 g/dl
HCT : 14 %
8) Assesment : -
9) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
 10) Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
11) Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer

Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :  Ya
Pain response :  Ya
Unresponsive : Tingkat kesadaran
Composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
Exposure
A. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : Tidak ada
 Hiperthermia : Tidak ada
Tanda- tanda vital
 TD : 110/70 mmHg
 N : 90 x/i
 S : 36,8 ⁰C
 P : 26 x/i
Pengkajian nyeri
 Nyeri terjadi karena adanya trauma pada
wajah, dengan skala 5 (sedang)
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi (Wajah) Intensitas (5)
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Nampak pengeluaran darah di wajah dan hidung
b. A : Allergies (alergi)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap
obat maupun makanan

c. M : Medications (pengobatan)
a. Cairan infus NACL 28 tpm
b. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
c. Ranitidine 5o mg/12 jam/IV
d. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
e. Asam Traneksamat 500 g/8 jam/IV

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya maupun penyakit
penyerta.

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

Terakhir makan dan minum pukul 22.00 WITA

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Klien post kecelakaan lalu lintas di jalan tol mobil pasien
menabrak trotoar dan pasien duduk di samping sambil tidur.
Kepala dan wajah pasien terbentur di kaca mobil.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
“Tiap kali bergerak”
 P : Provokatif (penyebab)
“Trauma Wajah karena kecelakaan lantas”
Q : Quality (kualitas)
Seperti teriris
R : Radiation (paparan)
Pada wajah
S : Severity (tingkat keparahan)
Skala 5 (sedang)
T :Timing (waktu)
“Terus menerus”

a. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
P : 26 x/menit
S :36,8 oC
b. Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Kulit kepala : Terdapat edema dan terdapat luka di bagian kepala
b) Mata : Terdapat pembengkakan pada mata
c) Telinga : Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi
d) Hidung : Nampak ada pembengkakan pada hidung, dan
perdarahan pada hidung.
e) Mulut dan gigi : Bibir terletak tepat ditengah wajah, terdapat darah
di dalam mulut pasien
f) Wajah : Terdapat luka di wajah
g) Leher : Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan,
tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.

2) Dada
Paru-paru
 Inspeksi : Ekspansi dada simetris, retraksi dada otot bantu
napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi : Terdengar redup pada kedua sisi dada
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan yaitu wheezing
3) Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi :Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
4) Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih
5) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Terdapat luka lecet pada ektremitas atas sebelah kanan,
terpasang infus Nacl 0,9 % 28 Tpm pada tangan sebelah kiri.
Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka fraktur
 c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. S RM : 86 26 90
Diagnosa : Maxillofacial Injury Tgl. Hasil : 07-10-2020
Jam : 12.39 WITA
Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 14.1
10-14 Detik
INR 1.18 ….
Detik
APTT 29.7 22.0-30.0
Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 150 140
mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum 27 10-50
mg/dl
Kreatini 0.50 L(<1.3),P(<1.1)
mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 61 <38
U/l
SGPT 44 <41
U/l
Elektrolit
Natrium 137 136-145
mmol/l
Kalium 3.1 3.5-5.1
mmol/l
Klorida 110 97-111
mmol/l
 KESAN/SARAN :

2) Darah Rutin Tanggal, 07-10-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 18.6 4.00-10.00 103/mm3

RBC 1.73 4.50-6.50 106/mm3
HGB 5.6 13.0-17.0 g/dl
HCT 16 40-54 %
MCV 94 80-100 µm3
MCH 32 27.0-32.0 pg
MCHC 35 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.7 10.0-15.0 %
RDWsd 37-54 µm3
PLT 218 150-500 103/mm3
MPV 9.8 6.0-11.0 µm3
PCT 0.00 0.15-0.50 %
PDW 10.3 10.0-18.0 %
Kesan/Saran:
a) Anemia
 3) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan MSCT Kepala 3 Dimensi Non Kontras
Nama : Nn I No.RM : 86 26 90
Tgl Lahir : 09-10- 1994 Tgl Tindakan : 07-10-2020
Diagnosis : Pukul : 11.49 WITA
Klinis :
Maxilofacial Injury
KESAN :
a. Fraktur Maxilofacial (Leefort II)
b. Fraktur os fontal dan dinding superior orbita bilateral

4) Pemeriksaan radiologi (CT Kepala (Tanpa Kontras))

Kesan :
a. Proptosis bulbus oculi dextra di sertai rotasi lateral dengan nervus
opticus tidak intak
b. Panhematosinus
c. Fraktur os sphenoid dextra, frontal bilateral dan lamina papyraceae
bilateral
d. Hematoma subgaleal disertai emfisema subkutis

c) Terapi medikasi

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi

1. Cairan infus 28 Tpm Digunakan untuk mengganti
NACL 0,9% cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh
agar tetap terhidrasi dengan
baik
2. Ceftriaxone Antibiotik 500 mg/12 jam Terapi yang digunakan untuk
Intravena mengatasi berbagai infeksi
bakteri
3. Ranitidine Analgetik/obat 25 mg/12 jam Pengobatan alternatif untuk
 penghambat Intravena pasien yang tidak dapat diterapi
resptor H2 secara oral, untuk pasien pasca
operasi, mengatasi nyeri
4. Ketorolac Anti inflamasi 30 mg/8jam/iv Penatalaksanaan jangka pendek
non streroid terhadap nyeri akut sedang
(OAINS) sampai berat setelah prosedur
bedah.
5. Asam Anti- 500 g/8 jam/IV Membantu menghentikan
Traneksamat fibrinolitik perdarahan pada sejuumlah
kondisi misal mimisan, cedera,
perdarahan pada penderita
angio-edema turunan.

SKALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA

Nama pasien : Ny. S Tanggal lahir : 15-09-1994

No.RM : 86 26 90 JK : Perempuan

No Resiko Skala Nilai skor

1 Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir? 0
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah memiliki lebih dari Tidak 0
satu penyakit? 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15 0
Berpegangan pada benda-benda di sekitar
30
(kursi, meja, lemari)
 4 Terapi inta vena : apakah saat ini terpasang Tidak 0
infuse? 20
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara pindah :
Normal/ bed rest/ immobile 0
10
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental :
Menyadari kondisi dirinya 0 0
Mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL 30

Tingkat resiko ditentukan dengan cara:

Skor  : 0-24 : Tidak beresiko
25-50 : Resiko Sedang
≥51 : Resiko tinggi (memakai gelang Orange)

ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Diangnosa Primer
DS : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Keluarga klien mengatakan bahwa klien
sesak napas
DO :
a. Respirasi 26 x/menit
b. Klien bernafas lewat mulut
c. Terdengar bunyi napas tambahan
(Ronchi)
d. Terdapat darah di jalan nafas

DS : Ketidakefektifan pola napas

 Keluarga klien mengataakan bahwa klien Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
sesak napas Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
DO : /Pulmonal
a. Respirasi 26 x/menit Kode : 00032
b. Klien bernafas lewat mulut
c. Terdapat otot bantu pernafasan
d. Terpasang O2 10 ltr/mnt NRM
e. Terdapat retraksi dada
DS : Ketidakefektifan perfusi jaringan
- perifer berhubungan dengan anemia
DO : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
a. Waktu pengisian kapiler > 2 detik Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
b. Suhu kulit : ekstremitas dingin /Pulmonal
c. Pasien mengalami anemia Kode : 00204
RBC : 1.73 106/mm3
HGB : 5.6 g/dl
HCT : 14 %

Diagnosa Sekunder
DS : Nyeri akut bd Agens ciderah fisik
- (trauma)
DO : Domain 12 : Kenyamanan
Pasien mengalami kecelakaan wajah dan Kelas 1 : Kenyamanan fisik
kepalanya terbentur di kaca mobil, nyeri Kode : 00132
seperti teriris/tajam dengan skala 5 nyeri di
rasakan terus menerus.
Faktor resiko : Resiko infeksi
- Nampak ada luka di wajah pasien Domain : 11 (Keamanan
- WBC : 18.6 10’3/Ui /perlindunagan)
Kelas : 1 (Infeksi)
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
Ketidakefektifan besihan jalan nafas Tujuan: 0410 Status Pernapasan: a. Membersihkan Jalan napas
DS : Kepatenan Jalan Napas (Halaman 558) b. Melakukan pengisapan lendir
Keluarga klien mengatakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan c. Memberikan posisi miring mantap
bahwa klien sesak napas selama 1x45 menit diharapkan (0410) jika pasien tidak sadar
DO : Status Pernapasan: Kepatenan Jalan
a. Respirasi 26 x/menit Napas dengan indicator hasil:
b. Klien bernafas lewat mulut 1. 040004 Frekuensi Pernapasan dalam
c. Terdengar bunyi napas rentang normal (16-20 kali/menit)
tambahan (Ronchi) 2. 040005 Irama Pernapasan normal
d. Terdapat darah di jalan nafas (Fase Ekspirasi=Fase Inspirasi)
3. 0401012 Kemampuan untuk
mengeluarkan secret normal
4. 040007 Tidak ada suara napas
tambahan (Ronchi, wheezing, dll)
5. 041018 Penggunaan otot bantu
pernapasan tidak ada
6. 041020 Akumulasi sputum tidak ada

Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :

 selama 1 x 24 jam diharapkan pola 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
nafas pasien efektif dengan kriteria hasil pernapasan
DS :
: 2. Auskultasi suara napas dan adanya
Keluarga klien mengatakan
suara-suara tambahan yang tidak
bahwa klien sesak napas a. Tidak terdapat suara nafas tambahan
normal
DO : (rales, ronchi, wheezing, crakels,
3. Pertahankan ketinggian bagian
a. Respirasi 26 x/menit snoring)
kepala tempat tidur dengan posisi
b. Klien bernafas lewat mulut b. Frekuensi nafas dalam batas normal
semifowler
c. Terdapat otot bantu pernafasan (RR 16-24x/menit)
4. Pantau penggunaan dari obat-obatan
d. Terpasang O2 10 ltr/mnt NRM c. Irama nafas regular
depresan pernapasan, seperti sedative
e. Terdapat retraksi dada
5. Monitor aliran oksigen
Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen sensasi perifer (2660)
perifer berhubungan dengan anemia selama 1x8 jam, diharapkan : 1. Kaji warna dan suhu kulit
DS : a. Menujukkan Status sirkulasi 2. Lakukan penilaian komprehensif
- (0401), yang dibuktikan oleh sirkulasi perifer seperti memriksa
DO : indikator 4-5 (devisiasi ringan dari nadi perifer, edema, pengisian kapiler
a. Waktu pengisian kapiler > 2 detik kisaran normal – tidak ada devisiasi dan warna kulit.
b. Suhu kulit : ekstremitas dingin dari kisaran normal) 3. Kaji adanya kesemutan pada
c. Pasien mengalami anemia b. Menunjukkan Perfusi jaringan : ektermitas bawah
RBC : 1.73 106/mm3 perifer (0407), yang dibuktikan oleh 4. Pantau status hidrasi
HGB : 5.6 g/dl indikator 4-5 (devisiasi ringan dari 5. Pantau hasil laboratorium
 HCT : 14 % kisaran normal – tidak ada devisiasi
dari kisaran normal)
Kriteria hasil :
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan
dingin
c. Tidak terjadi anemia
Nyeri akut bd Agens ciderah fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajeman nyeri
(trauma) selama lebihdari 1 jam, diharapkan 1. Mengkaji karakteristik nyeri,
DS : nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan) gunakan pendekatan PQRST
- dengan criteria hasil : 2. Kolaborasi untuk pemberian terapi:
DO : a. Tingkat Nyeri ketorolac
P : Trauma wajah karena b. Kontrol Nyeri
kecelakaan lantas c. Tingkat Ketidaknyamanan :
Q : seperti teriris a. Mampu mengenali nyeri (skala,
R : Bagian wajah intensitas, frekuensi, dan tanda
S : Skala 5 sedang nyeri)
T : Terus menerus b. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
 nyeri, mencari bantuan)
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri.
d. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Resiko Infeksi Risk control Control infeksi
Faktor resiko : Setelah di lakukan tindakan 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi
- Nampak ada luka di wajah pasien keperawatan semalam 16-30 menit 2. Batasi pengunjung
- WBC ; 18.6 10’3/uI makah pasien di harapkan : 3. Instruksikan pengungjung agar selalu
- Terpasang Kateter 1. Pasien bebas dari tanda dan gelaja mencuci tangan 6 langka dalam 5
- Terpasang Infus infeksi moment mengunakan
2. Jumlah leukosit dalam batas handrub/handwash
normal 4. Kolaborasi pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN EVELUASI

N Hari dan Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
O Tanggal Keperawatan

1. Rabu, 07-10- Ketidakefektifan 09.33 1. Membersihkan Jalan napas dengan Suction S:-
2020 bersihan jalan Hasil : Di mulut pasien sudah tidak ada darah
O:
nafas dan sudah bersih.
Pasien tampak sesak, RR : 26
09.38 2. Memberikan posisi miring mantap
x/menit, masih ada bunyi napas
Hasil : Pasien di miringkan kepalanya agar
tambahan (Ronchi)
darah yang di wajah pasien tidak masuk di
A:
mulut pasien
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 7 menit pola
masalah ketidak efektifan pola nafas
pasien belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

1. Memberikan posisi miring

mantap jika pasien tidak sadar
2. Melakukan pengisapan lendir
Suction

2. Rabu, 07-10- Pola napas tidak 09.43 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman S : -
2020 efektif pernapasan O:
Hasil : Frekuensi napas pasien masih dalam Pasien tampak sesak, RR : 24
keadaan sesak, Pernafasan : 26x/i x/menit, masih ada bunyi napas
09.47 2. Pemberian Oksigenasi : Non Reabrithing tambahan (Ronchi)
Mask 10 Liter / menit A:
Hasil : Pasien nampak sesaknya berkurang, Setelah diberikan asuhan
Pernafasan : 24x/menit keperawatan selama 7 menit pola
09.47 3. Mengauskultasi suara napas dan adanya suara- masalah ketidak efektifan pola nafas
suara tambahan yang tidak normal pasien belum teratasi
Hasil : Terdengar suara napas tambahan P: Lanjutkan intervensi :
Ronchi
a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
09.52 4. Mempertahankan ketinggian bagian kepala
pernapasan
tempat tidur/miringkan kepala
b. Auskultasi suara napas dan adanya
Hasil : Posisi pasien kepala di miringkan,
suara-suara tambahan yang tidak
Sesak napas pasien berkurang, Pernafasan :
normal
24x/I
c. Pertahankan ketinggian bagian
11.00 5. Pengukuran tanda-tanda vital
kepala tempat tidur
Hasil :
d. Pantau penggunaan dari obat-obatan
TD : 100/60 mmHg
depresan pernapasan, seperti sedative
N : 96 x/menit
e. Kolaborasi pemberian O2
P : 22 x/menit
 S : 36,6oC
13.00 6. Pengukuran tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,8oC
3. Rabu, 07-10- Ketidakefektifan 09.41 1. Mengkaji warna dan suhu kulit S:-
2020 perfusi jaringan Hasil : Warna kulit pasien nampak pucat O :
perifer (Anemia) a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
berhubungan 09.43 2. Melakukan penilaian nadi perifer, edema, (memanjang)
dengan anemia pengisian kapiler b. Suhu kulit : ekstremitas dingin
Hasil : Nadi 96 x/menit, tidak terdapat edema c. Pasien mengalami anemia
ektermitas dan pengisian kapiler > 2 detik RBC : 1.73 106/mm3
3. Mengkaji adanya kesemutan pada ektermitas HGB : 5.6 g/dl
12.00 bawah HCT : 14 %
Hasil : Pasien tidak mengalami kesemutan A :
pada ektermitasnya Setelah diberikan tindakan keperawatan
4. Memantau input dan output pasien pasien selama 10 memit tujuan belum
13.11 Hasil : Input : Infus infuse NaCl 0,9% 28 tercapai dan masalah ketidakefektifan
tetes/menit dan Transfusi Darah PRC 2 bag perfusi jaringan : perifer belum teratasi
 Output : BAK ± 150 cc dan Perdarahan ± P : Lanjutkan intervensi
500 cc dalam waktu 8 jam 1. Kaji warna dan suhu kulit
5. Memantau hasil laboratorium 2. Lakukan penilaian komprehensif
13.20 Hasil : Tanggal 07-10-2020 sirkulasi perifer seperti memriksa nadi
RBC : 1.73 106/mm3 perifer, edema, pengisian kapiler dan
HGB : 5.6 g/dl warna kulit.
HCT : 14 % 3. Kaji adanya kesemutan pada
ektermitas bawah
4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
4. Rabu, 07-10- Nyeri akut bd 12.30 1. Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST S:-
2020 Agens ciderah Hasil : O:
fisik (trauma) Pencetus nyeri yaitu Trauma wajah, nyerinya 1. Nampak klien kesakitan
seperti teriris/tajam pada bagian wajah, skala 2. Skala nyeri 4
nyerinya 5 (sedang) dan di rasakan terus
menerus A : Masalah nyeri akut belum teratasi
12.41 2. Mengobservasi reaksi nonverbal (ekspresi
wajah) dari ketidak nyamanan P : lanjutkan intervensi :
Hasil : Pasien nampak meringis kesakitan di Manajemen Nyeri
bagian wajah
13.00 3. Pemberian terapi : Ketorolac 30 mg/8
 jam/Intravena
Hasil : Pasien lebih merasa nyaman, dan nyeri
berkurang dari skala 5 menjadi skala 4
(Sedang)
13.33 4. Melakukan pengkajian ulang skala nyeri
setelah pemberian analgetik
Hasil : Setelah dilakukan pemberian obat
skala nyeri 4 berarti nyeri berkurang
5. Rabu, 07-10- Resiko Infeksi 13.04 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi S:-
2020 (rubor,dolor,kalor,tumor dan fungsioliasi)
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti O : Pasien tidak menunjukan tanda-tanda
kemerahan infeksi
13.15 2. Menginstruksikan pengunjung agara selalu
mencuci tangan 6 langka dalam 5 moment A : Malasah resiko infeksi teratasi
mengunakan handrub/handwash
Hasil : Pengunjung pasien membersikan P : Pertahankan Intervensi
tangan dengan mengunakan handrub yang
tersedia di ruangan selama 30 detik, tangan
menjadi bersih dan terhindar dari kuman.
13.00 3. Pemberian antibiotic : Ceftriaxone 1gr/12
jam/IV
 Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi pada obat
yang di berikan
13.25 2. Membatasi pengunjung
Hasil : Pengunjung bergantian datang hanya 1
atau 2 orang yang menjaga pasien, agar pasien
dapat beristirahat dan untuk mengurangi
terjandinya penularan infeksi.