LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWAT DARURATAN

TRAUMA MEDULA SPINALIS

OLEH:
RABIATUL ADAWIYA SLAMAT
19.04.050

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PANAKKUKANG MAKASSAR
2020
 BAB I
KONSEP MEDIS

1. Defenisi
Trauma medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth,
2001).Trauma medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang
mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang
diklasifikasikan sebagai :
- komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)
- tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)
Trauma medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila Trauma itu mengenai daerah
servikal pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu tidak tertolong. Dan apabila
saraf frenitus itu terserang maka dibutuhkan pernafasan buatan, sebelum alat pernafasan
mekanik dapat digunakan.

2. Etiologi
Penyebab dari Trauma medulla spinalis yaitu :
a. kecelakaan otomobil, industri
b. terjatuh, olah-raga, menyelam
c. luka tusuk, tembak
d. tumor.

3. Patofisiologi
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh
sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu
atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis).Bila
hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradul
subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi kontusio atau
robekan pada Trauma, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur.
Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses
patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada Trauma medulla spinalis akut.
Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema,
lesi, hemorargi.
Trauma medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5
a. Lesi L1         : Kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan
bagian dari bokong.
b. Lesi L2          : Ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.
c. Lesi L3          : Ekstremitas bagian bawah.
d. L4          : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.
e. Lesi L5          : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.

4. Manifestasi Klinis
a. nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena
b. paraplegia
c. tingkat neurologik
d. paralisis sensorik motorik total
e. kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih)
f. penurunan keringat dan tonus vasomoto
g. penurunan fungsi pernafasan
h. gagal nafas

5. Pemeriksan Diagnostik
a. Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis Trauma tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran,
reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi
b. Skan ct
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun struktural
c. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
d. Mielografi
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya
tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla
spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).
 Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada
diafragma, atelektasis)
e. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume
inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah
atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal).
f. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi

6. Komplikasi
a. Neurogenik shock.
b. Hipoksia.
c. Gangguan paru-paru
d. Instabilitas spinal
e. Orthostatic Hipotensi
f. Ileus Paralitik
g. Infeksi saluran kemih
h. Kontraktur
i. Dekubitus
j. Inkontinensia blader
k. Konstipasi

7. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN DAN TERAPI

PENGOBATANNYA
a. Mempertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation)
b. Mengatur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway : jaw thrust. Jangan
memutar atau menarik leher ke belakang (hiperekstensi), mempertimbangkan
pemasangan intubasi nasofaring.
c. Stabilisasi tulang servikal dengan manual support, gunakan servikal collar,
imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang belakang.
d. Stabililisasi tulang servikal sampai ada hasil pemeriksaan rontgen (C1 - C7)
dengan menggunakan collar (mencegah hiperekstensi, fleksi dan rotasi), member
lipatan selimut di bawah pelvis kemudian mengikatnya.
e. Menyediakan oksigen tambahan.
f. Memonitor tanda-tanda vital meliputi RR, AGD (PaCO2), dan pulse oksimetri.
g. Menyediakan ventilasi mekanik jika diperlukan.
 h. Memonitor tingkat kesadaran dan output urin untuk menentukan pengaruh dari
hipotensi dan bradikardi.
i. Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
 Berikan antiemboli
 Tinggikan ekstremitas bawah
 Gunakan baju antisyok.
j. Meningkatkan tekanan darah
 Monitor volume infuse
 Berikan terapi farmakologi ( vasokontriksi)
k. Berikan atropine sebagai indikasi untuk meningkatkan denyut nadi jika terjadi
gejala bradikardi.
l. Mengetur suhu ruangan untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.
m. Memepersiapkan pasien untuk reposisi spina.
n. Memberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan memulihkan spinal cord
: steroid dengan dosis tinggi diberikan dalam periode lebih dari 24 jam, dimulai
dari 8 jam setelah kejadian.
o. Memantau status neurologi pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien.
p. Memasang NGT untuk mencegah distensi lambung dan kemungkinan aspirasi jika
ada indikasi.
q. memasang kateter urin untuk pengosongan kandung kemih.
r. Mengubah posisi pasien untuk menghindari terjadinya dekubitus.
s. Memepersiapkan pasien ke pusat SCI (jika diperlukan).
t. Mengupayakan pemenuhan kebutuhan pasien yang teridentifikasi secara konsisten
untuk menumbuhkan kepercayaan pasien pada tenaga kesehatan.
u. Melibatkan orang terdekat untuk mendukung proses penyembuhan.(ENA, 2000 ;
427).

8. Pencegahan
Faktor – faktor resiko dominan untuk Trauma medula spinalis meliputi usia dan
jenis kelamin. Frekuensi dengan mana faktor- faktor resiko ini dikaitkan dengan Trauma
medula spinalisbertindak untuk menekankan pentingnya pencegahan primer. Untuk
mencegah kerusakan dan bencana ini , langkah- langkah berikut perlu dilakukan :
a) Menurunkan kecepatan berkendara.
 b) Menggunakan sabuk keselamatan dan pelindung bahu.
c) Menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda.
d) Program pendidikaan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk.
e) Mengajarkan penggunaan air yang aman.
f) Mencegah jatuh.
g) Menggunakan alat- alat pelindung dan tekhnik latihan.
Personel paramedis diajarkan pentingnya memindahkan korban kecelakaan mobil
dari mobilnya dengan tepat dan mengikuti metode pemindahan korban yang tepat
kebagian kedaruratan rumah sakit untuk menghindari kemungkinan kerusakan lanjut dan
menetap pada medula spinalis.

B.   KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN
- PENGKAJIAN PRIMER
Data Subyektif
1.    Riwayat Penyakit Sekarang
a)    Mekanisme Cedera
b)    Kemampuan Neurologi
c)    Status Neurologi
d)    Kestabilan Bergerak
2.    Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a)    Keadaan Jantung dan pernapasan
b)    Penyakit Kronis
Data Obyektif
1. Airway
Adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal sehingga
mengganggu jalan napas
2. Breathing
Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding dada
3. Circulation
Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit teraba
hangat dan kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur suhu tubuh, yang
mana suhu tubuh bergantung pada suhu lingkungan)
 4. Disability
Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan
sensasi, kelemahan otot

·  
 PENGKAJIAN SEKUNDER
a)    Exposure
Adanya deformitas tulang belakang
b)    Five Intervensi
- Hasil AGD menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi
- CT Scan untuk menentukan tempat luka atau jejas
- MRI untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal
- Foto Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru
- Sinar – X Spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang
(Fraktur/Dislokasi)
c)    Give Comfort
Kaji adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak
d)    Head to Toe
Leher : Terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera
Dada  :  Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding
dada, bradikardi, adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal
Pelvis dan Perineum : Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses,
terjadinya gangguan pada ereksi penis (priapism)
Ekstrimitas : terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia atau
quadriparesis/quadriplegia
e)    Inspeksi Back / Posterior Surface
Kaji adanya spasme otot, kekakuan, dan deformitas pada tulang belakang
2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NIC DAN NOC

NANDA NOC NIC

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Status Pernafasan: Monitor Respirasi

Hiperventilasi Kepatenan Nafas Aktivitas:
Indikator yang diharapkan
- Monitor jumlah, ritme,
:
Definisi : inspirasi dan ekspirasi
- jumlah pernafasan dan usaha untuk
yang tidak memberikan ventilasi
diharapkan normal bernafas
yang adekuat.
- ritme pernafasan - Catat pergerakan dada,
Data Obyektif :
diharapkan normal lihatkesimetrisan,peng
1.    Airway
- kedalaman pernafasan gunaan otot bantu
adanya desakan otot diafragma
diharapkan normal nafas dan retraksi otot
dan interkosta akibat cedera
supraklavikula dan
spinal sehingga mengganggu - klien diharapkan tidak
interkostal
jalan napas mengalami sesak nafas
2.    Breathing lagi saat istirahat - Monitor bunyi nafas
Pernapasan dangkal,
- klien diharapkan tidak - Monitor pola nafas:
penggunaan otot-otot
menggunakan otot-otot tachynea,
pernapasan, pergerakan dinding
pernafasan dalam hiperventilasi, nafas
dada
bernafas kusmaul,
3.    Circulation
Hipotensi (biasanya sistole - klien diharapkan tidak
Terapi Oksigen
kurang dari 90 mmHg), mengalami batuk lagi
Aktivitas:
Bradikardi, Kulit teraba hangat Tingkat Ketidaknyamanan
- Bersihkan mulut,
dan kering, Poikilotermi Klien diharapkan mampu hidung dan secret
(Ketidakmampuan mengatur menghilangkan : trakea
- Pertahankan jalan nafas
suhu tubuh, yang mana suhu - Rasa nyeri
yang paten
tubuh bergantung pada suhu - Rasa cemas - Atur peralatan
oksigenasi
lingkungan) - Rasa stress - Monitor aliran oksigen
- Rasa takut - Pertahankan posisi
pasien
- Depresi - Onservasi adanya tanda
- Rasa gelisah tanda hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Vital Sign Monitoring
Aktivitas:

- Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

2. Perfusi Jaringan Perifer Status Perfusi Jaringan Perawatan Sirkulasi

Tidak Efektif
Perifer dan Cerebral Aktivitas:
Kriteria Hasil: - Cek nadi perifer
Definisi: pengurangan/penurunan
- Pengisisan capilary refil - Catat warna kulit dan
dalam sirkulasi darah ke perifer
- Kekuatan pulsasi temperatur
yang bisa menyebabkan gangguan
perifer distal - Cek capilery refill
kesehatan/ membahayakan
- Kekuatan pulsasi - Catat prosntase dema,
kesehatan
perifer proksimal terutama di
- Kesimetrisan pulsasi ekstremitas
 perifer proksimal - Jangan mengelevasi
Data Objektif : - Tingkat sensasi normal tangan melebihi
 Circulation - Warna kulit normal jantung
Hipotensi (biasanya sistole - Kekuatan fungsi otot - Jaga kehangatan klien
kurang dari 90 mmHg), - Keutuhan kulit - Elevasi ekstremitas
Bradikardi, Kulit teraba hangat - Suhu kulit hangat yang edema jika
dan kering, Poikilotermi - Tidak ada edema dianjurkan , pastikan
(Ketidakmampuan mengatur perifer tidak ada tekanan di
suhu tubuh, yang mana suhu - Tidak ada nyeri pada tumit
tubuh bergantung pada suhu ekstremitas - Monitor status cairan,
lingkungan) masukan dan keluaran
 Disability yang sesuaiMonitor
Kehilangan sebagian atau Status Sirkulasi lab Hb dan Hmt
keseluruhan kemampuan Kriteria: - Monitor perdarahan
bergerak, kehilangan sensasi, - Tekanan darah dalam - Monitor status
kelemahan otot batas normal ( dbn ) hemodinamik,
- Kekuatan nadi dbn neurologis dan tanda
- Rata – rata tekanan vital
darah dbn
- Tekanan vena sentral Monitor tanda vital
dbn Aktivitas :
- Tidak ada hipotensi - Monitor tekanan
ortostatik darah, nadi, suhu dan
- Tidak ada bunyi RR
jantung tambahan - Catat adanya fluktuasi
- Tidak ada angina tekanan darah
- Tidak ada hipotensi - Monitor saat tekanan
ortostatik darah saat klien
- AGD dbn berbaring, duduk dan
- Perbedaan O2 arteri berdiri
dan vena dbn - Ukur tekanan darah
- Tidak ada suara nafas pada kedua lengan dan
tambahan bandingkan
- Kekuatan pulsasi - Monitor TD, nadi, RR
 perifer sebelum, selama dan
- Tidak pelebaran vena setelah aktivitas
Tidak ada edema - Monitor frekuensi dan
perifer irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor irama nafas
abnormal
- Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer

Monitor status neurologi

Aktivitas: :
- Monitor ukuran,
bentuk, kesmetrisan
dan reaksi pupil
- Monitor tingkat
kesadaran
- Monitor tingkat
orientasi
- Monitor GCS
- Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap pengobatan
3. Nyeri Akut b.d Gangguan Nyeri Akut Manajemen nyeri
Neurologis
Hasil yang diharapkan : Aktivitas:
Defenisi : pengalaman sensori dan  Status kenyamanan:fisik  Lakukan pengkajian nyeri
emosional yang tidak  Tingkat secara komprehensif
menyenangkan yang muncul akibat ketidaknyamanan termasuk lokasi,
kerusakan jaringan yang actual atau  Mengontrol rasa sakit karakteristik, durasi,
potensial atau digambarkan dalam  Tinkat nyeri frekuensi, kualitas dan
hal kerusakan sedemikian rupa.  Tingkat stress faktor presipitasi
 Tanda-tanda vital  Observasi reaksi
Data Objektif: nonverbal dari
ketidaknyamanan
Tingkatan Nyeri  Menggunaakan strategi
 Exposure
Hasil yang diharapkan: komunikasi terapeutik
Adanya deformitas tulang belakang untuk mengetahui
 Melaporkan nyeri mengalami rasa sakit dan
Leher : Terjadinya perubahan  Persen respon tubuh menyampaikan
bentuk tulang servikal akibat cedera  Frekuensi nyeri penerimaan respon pasien
 Lamanya nyeri terhadap nyeri.
 Ekspresi nyeri lisan  Menetukan dampak dari
 Ekspresi wajah saat pengalaman nyeri pada
nyeri kualitas hidup.
 Melindungi bagian
tubuh yang nyeri Pengaturan lingkungan :
 Kegelisahan
 Ketegangan otot kenyamanan
 Perubahan frekuensi  Bantu pasien dan keluarga
pernafasan untuk mencari dan
 Perubahan tekanan menemukan dukungan
darah  Kontrol lingkungan yang
 Perubahan ukuran pupil dapat mempengaruhi
 Berkeringat nyeri seperti suhu
 Hilangnya nafsu makan ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
Kontrol Nyeri
nyeri
 Recognize lamanya  Kaji tipe dan sumber
nyeri nyeri untuk menentukan
 Gunakan ukuran intervensi
pencegahan  Ajarkan tentang teknik
 Penggunanaan non farmakologi: napas
mengurangi nyeri dala, relaksasi, distraksi,
dengan non analgesic kompres hangat/ dingin
 Penggunaan analgesic  Tingkatkan istirahat
yang tepat  Berikan informasi tentang
 Gunakan TTV nyeri seperti penyebab
memantau perawatan nyeri, berapa lama nyeri
 Laporkan tanda/gejala akan berkurang dan
nyeri pada tenaga antisipasi
ketidaknyamanan dari
kesehatan professional
prosedur
 Gunakan sumber yang
tersedia
 Menilai gejala dari Self care assistance
nyeri  Monitor kemampuan
 Gunakan catatan nyeri klien untuk perawatan
 Laporkan bila nyeri diri yang mandiri.
terkontrol  Monitor kebutuhan
 klien untuk alat-alat
bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Positioning
 Menempatkan
pasien di tempat tidur
yang nyaman, yang
bersifat terapeutik.
 Menyediakan
tempat tidur yang
kuat/kokoh.
 Menempatkan pada
posisi yang
terapeutik.
 Memposisikan
 tubuh pasien dengan
tepat.
 Menghentikan atau
mendukung pengaruh
bagian tubuh.
 Meningkatkan
pengaruh bagian-
bagian tubuh.
 Mencegah
terjadinya amputasi
pada posisi flexi.
 Memposisikan
pasien untuk
mengurangi dyspnea.
 Memberikan
tindakan keperawatan
untuk mengurangi
edema seperti
memberi alas di
bawah lengan.
 Memposisikan
pasien agar
pertukaran gas
menjadi lancar.
 Memberi dorongan
pada pasien untuk
melakukan latihan
secara aktif.
 Memberikan
bantuan pada leher
yang mengalami
trauma.
 Menggunakan
papan kaki pada
kasur.
 Kembali
menggunakan teknik.
 Memposisikan
saluran urin dengan
tepat.
 Memposisikan
pasien untuk
mencegah nyeri pada
luka.
 Menyanggah
punggung dengan
menggunakan
penopang punggung
dengan tepat.
 Meningkatkan efek
anggota badan pada
tingkat 20 atau lebih
di atas tingkat jantung
untuk memperbaiki
aliran pembuluh
balik.
 Memberikan arahan
pada pasien tentang
bagaimana
menggunakan postur
tubuh yang baik
ketika melakukan
kegiatan.
 Mengontrol
penggunaan alat
penarik yang tepat.
 Mempertahankan
posisi dan integritas
daya tarik.
 Meninggikan
tempat tidur pada
posisi kepala.
 Membalikkan tubuh
pasien dengan
memperhatikan
kondisi kulit.
 Mengistirahatkan
pasien setidaknya
setiap 2 jam sesuai
jadwal.
 Menggunakan alat
yang tepat untuk
menopang
tungkai/lengan.
 Menempatkan
pasien pada tempat
yang mudah dicapai.
 Penempatan tempat
tidur-tombol yang
mudah dijangkau.
 Tempatkan lampu
tanda panggilan yang
mudah dilihat.
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN TRAUMA MEDULA
SPINALIS DI RUANGAN IGD RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH:
RABIATUL ADAWIYA SLAMAT
19.04.050

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PANAKKUKANG MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD
Tanggal : 08/10/2020
Jam : 10:30 Wita
No.RM : 343434
Nama pasien : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 04/04/1983/ 30 Tahun
Alamat : Toddopuli II
Rujukan : Ya
Diagnosa Medik : Trauma Medula Spinalis
Keluarga yang bisa di hubungi : Tn. A
Alamat : Toddopuli II
Transportasi waktu datang : Ambulance
Alasan Masuk : Mengalami kelemahan anggota gerak, nyeri di area cedera
dan sesak napas

I. Primary Survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat (Lendir/Mukus)
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 30x/menit, dan terdapat penggunaan otot bantu pernapasan.
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : tidak ada.
 f. Saturasi 02 : 100 %
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola napas

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 96x/menit Kuat , Regular
c. CRT : < 3 detik
d. Assesment :-
e. Resusitasi :-
f. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : -

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan suhu tubuh, dengan suhu : 36oC
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi :-
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
 25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 3 dtk 2
> 3 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri hebat area cedera

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian Ny. A mengeluh mengalami kelemahan keempat anggota
gerak, nyeri hebat pada area cedera, sesak napas dan keadaan umum lemah.
A : Allergies (alergi)
Ny. A mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
M : Medications (pengobatan)
- Tramadol 100 mg/2 ml
- O2 nasal kanul 3 liter

P : Past medical history (riwayat penyakit)

Satu bulan sebelum masuk RSUP. wahidin sudirohusodo pasien mengalami
kecelakaan. Mobil yang ditumpangi pasien masuk ke lubang, dan kepala pasien
terbentur atap mobil sampai 4 kali. Saat itu pasien pingsan, lamanya kira-kira 20
menit. Pasien mengingat peristiwa setelah kejadian, pasien mengalami kelemahan
pada keempat anggota gerak, nyeri hebat di area leher bagian belakang sejak 10
hari yang lalu dan dipasang colar neck.
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,ikan, dan sayur.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Pasien dalam perjalanan pulang.
 2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
-
P : Provokatif (penyebab)
Dislokasi pada C1-C2
Q : Quality (Kualitas)
Tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
Area leher belakang
S : Severity ( tingkat keparahan)
Berat
T : Timing (waktu)
10 hari yang lalu.

3. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Frekuensi Napas : 30x/menit
Suhu tubuh : 36 0C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Kepala tampak besih
Mata : _ Konjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab,
ada bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Pasien mengeluh nyeri di area leher belakang dan kaku.

c. Dada/ thoraks
 Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas -
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada bekas operasi
e. Genitalia: Tidak dilakukan
b. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 3 detik.
c. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada
anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan
gravitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
kekuatan otot 3 3.
3 3

5. Hasil Laboratorium
Nama : Ny. A RM : 343434
Diagnosa : Trauma Medula Spinalis Tgl. Hasil : 09-10-2020

Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI RUTIN
WBC 9.11 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.42 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 10.5 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 31.1 37.0-48.0 %
MCV 90.9 80.0-97.0 fL
MCH 30.7 26.5-33.5 Pg
MCHC 33.8 31.5-35.0 gr/dl
PLT 436 + 150-400 10^3/ul
RDW-CV 12.7 10.0-15.0
PDW 8.9 10.0-18.0 fL
MPV 8.9 6.50-11.0 fL
PCT 0.39 0.15-0.50 %
 NEUT 4.70 52.0-75.0 %
LYMPH 2.74 20.0-40.0 %
MONO 1.32 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.27 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.08 0.00-0.10 10^3/ul

6. Pengobatan
Nama obat Dosis Indikasi
Infuse RL
20 tpm RL umumnya digunakan sebagai cairan hidrasi
dan elektrolit sebagai agen alkalisator untuk
meringankan beberapa kondisi misalnya
ketidakseimbangan elektrolit tubuh, diare, luka
bakar, kehilangan banyak darah dan cairan.
Ceftriaxone
2 gr/12 jam/iv Obat antibiotik dengan fungsi untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri.
Tramadol Obat Tramadol adalah pengobatan nyeri opioid
100 mg/2 ml
yang digunakan untuk mengatasi nyeri sedang
hingga cukup parah.

ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
DS :
 - Ny. A mengeluh sesak napas
DO :
- Klien terlihat pucat (sianosis)
Ketidakefektifan pola napas
- Adanya pernapasan cuping hidung
- Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
- RR : 30X/menit
DS :
- Ny. A mengeluh nyeri hebat pada area leher bagian
belakang
DO :
- Ny. A memakai colar neck
- Hasil foto X- cervical menunjukkan fraktur dislokasi
C1-2.
Nyeri Akut
- Pengkajian nyeri
P: Dislokasi pada C1-C2
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Area leher bagian belakang
S: Skala 8 (Berat)
T: Nyeri berdurasi 10 menit saat bergerak
- Ekspresi wajah Ny. a tampak meringis
DS :
- Ny. A mengeluh mengalami kelemahan pada
keempat anggota geraknya
DO :
- Kekuatan otot 3 3 Hambatan Mobilitas Fisik

3 3
- Klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi ADL
nya.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan hambatan
upaya napas
2 Nyeri Akut berhubungan dengan
Agen Pencedera Fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
Pola Napas: Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
selama 3x8 jam diharapkan pola napas 1. Monitor pola nafas (frekuensi, keadalaman dan usaha
membaik dengan kriteria hasil : nafas)
1. Ventilasi semenit dari Terapeutik :
menurun (1) menjadi meningkat (5) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
2. Kapasitas vital dari dan chin-lift ( jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
menurun (1) menjadi meningkat (5) 2. Posisi klien semi fowler atau fowler
3. Tekanan ekspirasi dari 3. Berikan minum hangat
menurun (1) menjadi meningkat (5) 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
4. Tekanan insprirasi dari
menurun (1) menjadi meningkat (5)
5. Frekuensi napas dari
memburuk (1) menjadi membaik (5)
Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
selama 3x8 jam diharapakan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi,
menurun dengan kriteria Hasil : kualitas, intesitas nyeri

3 Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Cedera tulang
Cervikal
1. Keluhan nyeri dari ringan menjadi tidak
ada nyeri
2. Pasien tidak meringis
3. Skala nyeri Ringan
Toleransi Aktivitas:
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Observasi :
selama 3x8 jam diharapakan mobilitas fisik
meningkat dengan Kriteria Hasil:
2. Identifkasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Terapeutik :
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis terapi relaksasi dan nafas dalam)
6. Kontrol lingkungan yang memeperberat rasa nyeri
(misalnya suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Dukungan Mobilisasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Gerakan terbatas menurun
5. Kelemahan fisik menurun
3. Monitor nadi dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLENETASI EVALUASI

O
1 Pola Napas Tidak Efektif Kamis, 08 Oktober Jumat, 09- 10- 2020
berhubungan dengan 2020 Jam : 08 : 00 Wita
hambatan upaya napas 13.00 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman dan
usaha nafas) S:
Hasil : Pola nafas Klien tidak efektif, frekuensi 1. Klien mengatakan masih sesak
30x/menit, dan terdapat upaya napas dan penggunaan 2. Klien mengatakan sesak terasa
otot bantu pernapasan. semakin berat
13.03 2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan head- O:
tilt dan chin-lift Hasil : Jalan napas paten 1. Klien nampak sesak
13.04 3. Memposisi Klien semi fowler atau fowler 2. Frekuensi pernapasan 30x/menit
Hasil : Klien sudah dengan posisi semi fowler 3. Klien bernapas menggunakan
13.06 4. Memberikan minum hangat otot bantu napas
Hasil : Klien minum air hangat setiap sebelum minum A: Masalah belum teratasi
obat P: Lanjutkan intervensi
13.08 5. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
Hasil : Klien diberikan O2 kanul nasal dengan laju 1-
4 L/menit
2 Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen Pencedera
Fisik
3 Gangguan Mobilitas Fisik
Kamis, 08 Oktober Jumat, 09- 10- 2020
2020 Jam : 09 : 00 Wita
16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakterstik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intesitas nyeri 1. Klien mengatakan masih terasa
Hasil : nyeri pada area leher bagian belakang nyeri
16.03 2. Mengidentifkasi skala nyeri 2. Skala nyeri 8
Hasil : skala nyeri 8 O:
1. Klien nampak meringis sesekali
16.05 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
2. Durasi nyeri 10 menit
mengurangi rasa nyeri (mis terapi relaksasi dan
3. Nyeri seperti tertusuk-tusuk
nafas dalam)
4. Nyeri dapat timbul ketika klien
Hasil : klien dianjurkan melakukan relaksasi
melakukan pergerakan tubuh
napas dalam, klien mengikuti sesuai perintah
A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi
16.10 4. Mengontrol lingkungan yang memeperberat rasa
P: Lanjutkan intervensi
nyeri (misalnya suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Hasil : lingkunga klien nyaman dan tidak bising
16.01 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : tempat tidur klien nyaman
19.00 6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : Klien diberikan obat Tramadol/8 jam/iv
Kamis, 08 Oktober Jumat, 09- 10- 2020
berhubungan dengan 2020 Jam : 09 : 30 Wita
Cedera tulang Cervikal 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
16.03
lainnya S:
Hasil : Ny. A mengeluh mengalami kelemahan 1. Ny. A mengeluh mengalami
pada keempat anggota geraknya kelemahan pada keempat anggota
nyeri pada area leher dan terpasang neck colar, geraknya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 2.
16.04
pergerakan 3. Klien mengatakan masih sulit
Hasil : klien tidak boleh bergerak secara bergerak
berlebihan atau dipaksa 4. Klien mengeluh belum mampu
3. Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum bergerak secara bebas
16.05
memulai mobilisasi 5. Klien masih mengeluh nyeri
Hasil : nadi dan tekanan darah dalam batas muncul saat bergerak
normal (TD: 100/70 mmHg, Nadi : 96x/menit) O:
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat 1. Kekuatan otot 3 3
16.06
bantu 3 3
Hasil : klien diberikan alat bantu jika ingin 2. Ada kelemahan fisik
mobilisasi 3. Klien nampak kesulitan
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien beraktivitas
16.08
dalam meningkatkan pergerakan 4. Aktivitas harian klien dibantu
Hasil : keluarga membantu klien dalam dengan alat dan keluarga
meningkatkan pergerakan A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik
 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi belum teratasi
16.10 Hasil : klien mengerti dengan apa yang dijelaskan P: Lanjutkan intervensi
7. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
16.15 dilakukan
Hasil : melatih klien dengan melakukan gerakan
sederhana ROM pasif