STATUS KEPERAWATAN MAHASISWA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI

GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILITAS AKIBAT PATOLOGI
SISTEM MUSKULOSKELETAL DENGAN DIAGNOSA MEDIS
Fraktur Femur (Tertutup) 1/3 medial dextra
DI ………………………………………………………….

Nama : ………………………..

NIM : ……………………….

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI DIII KEPERAATAN TANJUNGKARANG
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : _______________________________
NIM : ______________________ Tgl Pengkajian : _______________
Ruang rawat : ______________________ No. Register : _________________
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn.R
2. Umur : 21 tahun
3. Jenis kelamin : L
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Tgl masuk RS : 16 november 2020 Waktu : 07.15 WIB
7. Dx. Medis : Fraktur Femur (Tertutup) 1/3 medial dextra
8. Alamat : ____________________
B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : ( ) Melalui IGD ( ) Melalui Poliklinik ( ) Transfer ruangan _________________
Masuk ke Ruangan pada tanggal : 16 november 2020 Waktu : 07.15 WIB
Diantar Oleh : ( ) sendiri ( )Keluarga ( ) Petugas Kesehatan ( ) Lainnya __________________
Masuk dengan menggunakan : ( ) Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar ( ) Kruk ( ) Walker
( ) Tripod ( ) Lainnya, Jelaskan _________________________
Status Mental saat masuk : ( ) Kesadaran : Composmentis.
( ) GCS : E4 M5 V5
Tanda Vital Saat Masuk : TD 120/80 mmHg
Nadi 82 x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah ( ) Kuat
RR 20 x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur
Nyeri :
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :

Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :

C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other_____________________________

Tinea Pedis: …Ya …Tidak

Jelaskan:

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0  
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir
Ya 25 25   
Tidak 0  
2 Diagnosa medis sekunder > 1
Ya 15  0  
Alat Bantu Jalan      
a. Bedrest dibantu perawat   0  
3
b. Penopang / Tongkat / Walker   15  
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture   30  0  
Tidak 0  
4 Apakah pasien menggunakan infus
Ya 20  20  
Gaya berjalan / pindah      
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri   0  
5
b. Lemah tidak bertenaga   10  
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret)   20  20  
Status Mental      
6 a. Sadar penuh   0  
b. Keterbatasan daya ingat   15  0  
 JUMLAH SKOR
  65  
Lingkari kategori skor yg diperoleh :
SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
Risiko rendah, tindakan pencegahan jatuh
2.
standar 25 - 50 KUNING
Risiko tinggi, tindakan pencegahan jatuh risiko
3.
tinggi > = 51 MERAH

1. Keluhan utama saat pengkajian : tidak dapat beraktivitas mandiri

2. Riwayat penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan pada tanggal 16 November 2020, pukul 07:15 WIB datang ke (NAMA
PUSKESMAS/RS/KLINIK) diantar oleh keluarga menggunakan mobil karena terjatuh saat
memanjat pohon kelapa dibelakang rumah. Pasien mengatakan l tersebut terjadi hari rabu pada
pukul 07.15 wib. Pasien terjatuh dan mengakibatkan fraktur femur dextra pada bagian 1/3 medial
serta luka lecet di bagian kaki kanan, dan tangan nya. Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
dan melakukan aktivitas secara mandiri, pasien hanya bisa beistirahat ditempat tidur ,aktivitas
mandiri yang ia lakukan sudah tidak bisa ia kerjakan lagi seperti BAB,BAK, mandi, makan dan
minum sehingga ia juga tidak dapat melakukan aktivitas sebagaimana ia sebelum sakit. Pasien
mengalami penurunan nilai otot pada ekstermitasnya.
Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) : tidak ada
Bentuk reaksi alergi yg dialami : tidak ada
3. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA OBAT/HERBAL FREKUENSI NAMA OBAT/HERBAL FREKUENSI
Antangin cair Ketika masuk angin __________________ ______________
__________________ ______________ __________________ ______________
__________________ ______________ __________________ ______________

4. Apakah obat / herbal tersebut masih dikonsumsi hingga saat ini ?

( ) Ya, Alasan : tidak
( ) Tidak, Alasan : karena sudah mendapat obat khusus dari rs/klinik/puskes
5. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang:
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, pasien juga mengatakan
tidak memiliki penyakit yang sama dengan penyakit yang ia derita ini sebelumnya.
6. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
pasien.
 Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik
Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum Klien
( ) Tampak Sehat ( ) Tampak Sakit Ringan ( ) Tampak sakit sedang
( ) Tampak Sakit Berat

Catatan lain :

Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri sehingga membutuhkan bantuan dari
perawat

 Upaya menjaga/meningkatkan status kesehatan yg selama ini dilakukan

( ) Olahraga : teratur / tidak teratur / tidak pernah. Jika olahraga, jenisnya : futsal
( ) Minum air putih : 2 L/hari ( ) Kopi ( ) teh ( ) Soda ( ) Minuman bersuplemen
Frekuensi konsumsi jenis minuman tsb :2 x/hr ( ) Makanan, diet tertentu : tidak ada
( ) Merokok, Jenis sampoerna Jumlah 10 btg/hari Merokok sejak usia 14 thn, lama 7 tahun thn
Jenis rokok :batangan Keinginan berhenti merokok : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Upaya Berhenti merokok : ( ) Pernah ( ) Belum pernah
Jika pernah : ( ) berhasil
 ( ) Tidak berhasil, kendala : pergaulan
Jika mengalami tekanan/masalah, cara melampiaskan stress : ( ) Marah-marah
( ) Merusak barang-barang
( ) Memukul, mencubit, menciderai, meninju
orang lain maupun diri sendiri.
( ) Menangis
( ) Memendam perasaan
( ) Mengatakannya secara baik-baik

Catatan lain :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Upaya Perlindungan Kesehatan yang dilakukan klien

( ) Melakukan medical chek up : ( ) rutin ( ) Kadang2
Jenis Medical Chek Up yg dilakukan : tekanan darah
( ) Kunjungan ke Faskes : ( ) rutin ( ) Kadang2
Jenis Faskes yg dikunjungi : puskesmas
( ) Memiliki jaminan kesehatan/asuransi
Jenis Jamkes yg dimiliki : KIS
Catatan lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Upaya pemeriksaan kesehatan mandiri

( ) Pemeriksaan payudara sendiri
( ) Pemeriksaan testis sendiri (khusus pria)
( ) Pemeriksaan Tekanan Darah sendiri
( ) Pemeriksaan Gula Darah mandiri
( ) Pemeriksaan Kolesterol mandiri
( ) Pemeriksaan Asam Urat mandiri
( ) Pemeriksaan mandiri lainnya, sebutkan ……………………
Catatan lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Riwayat Medis, hospitalisasi & Pembedahan
Pernahkah klien dirawat di RS sebelumnya ? tidak
Jika pernah, kapan,……………………………………………………….. Dirawat karena ……………………………
Pernahkah klien menjalani operasi ?.................................
Jika pernah, kapan,………………………… Dioperasi karena ……………………………………………………………
Catatan lain :
Pasien tidak pernah masuk rumah sakit dan tidak pernah menjalani oprasi.

 Obat, Jamu, Herbal atau terapi lain yg dijalani sebelum masuk RS

Obat Yg sering dikonsumsi : ……………………………… Jamu Yg sering dikonsumsi : …………………………
Terapi lain yg dijalani : ………………………………………(Cth : Accupresure, bekam, akupuntur, dll)
Tujuan mengkonsumi obat, jamu, herbal atau terapi tersebut adalah ………………………….. …………
Apakah obat, jamu, herbal atau terapi tersebut masih dijalani hingga saat ini ? ……………,
Alasannya : ……………………………………….……………………………………………………………………………………..

Catatan lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Pola Metabolik – Nutrisi

 Kebiasaan Jumlah Makanan dan Kudapan
Makanan utama : ( ) Nasi Putih ( ) Nasi Merah ( ) Ubi & Olahannya ( ) Roti
Berapa banyak ? ………………………… (ukuran Rmh Tangga)
Konsumsi Sayur Mayur : ( ) Selalu ( ) Kadang kadang ( ) Sangat Jarang
Jenis Sayur Yg paling disukai : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Sayur yg dihindari/tidak disukai : ……………………………………………………………………………………
Olahan sayur yg sering : ( ) rebus ( ) masak santan ( ) tumis ( ) bakar ( ) Goreng
Konsumsi Lauk : ( ) Selalu ( ) Kadang kadang
Jenis lauk Yg paling disukai : …………………………………………………………………………………………………..
Jenis lauk Yg paling sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………….
Olahan lauk yg sering dikonsumsi : ( ) rebus ( ) masak santan ( ) tumis ( ) bakar ( ) Goreng
Jenis lauk yg dihindari/tidak disukai : ………………………………………………………………………………………
Frekuensi makan makanan utama & pelengkapnya : ( ) 1-2 x/hr ( ) 3 x/hr ( ) > 3 x/hr
Kudapan/Camilan : ( ) Selalu ( ) Kadang kadang
Rasa kudapan yg paling disukai : ( ) manis ( ) asin
Frekuensi makan kudapan dlm sehari : ( ) 1-2 x/hr ( ) 3 x/hr ( ) > 3 x/hr.
Jenis kudapan/cemilan yg sering : ( ) Permen / coklat ( ) kue/roti/donat ( ) bakso/somay/mi
& sejenisnya ( ) kacang/krupuk/kripik/pilus dan sejenisnya ( ) es krim/es campur/soda &
minuman sejenisnya
 Catatan lain :
Pasien mengatakan makanan utama pasien nasi putih. Pasien makan teratur 3 kali/hari. Pasien
mengatakan selalu konsumsi sayur mayur. Jenis sayur yang di komsumsi adalah sayur lodeh
dan sayur asem. Pasien mengatakan selalu mengomsumsi lauk. Jenis lauk yang sering
dikomsumsi yaitu tempe dan tahu goreng ikan goring dan ayam goreng. Pasien mengatakan
mengomsumsi cemilan semacam roti dan kacang-kacangan 1-4 kali/hari.

 Pola Makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir (Jika klien dirawat > 3 hari, maka lakukan
pengkajian pola makan 3 hr terakhir)
( ) 3 hari terakhir ( ) 24 jam terakhir
Jenis diet : tidak ada (Lih. di catatan medis)
Bentuk makanan yg diberikan : ( ) padat ( ) Bubur biasa ( ) Bubur saring ( ) Cair
Cara Pemberian : ( ) Oral ( ) Sonde ( ) Parenteral
Frekuensi pemberian : 3x/hari Kudapan/camilan : 2x / hari
Kemampuan makan : ( ) mandiri ( ) bantuan ( ) tergantung total
Porsi yg dihabiskan dari makanan yg disediakan :
( ) satu porsi habis setiap kali makan ( ) ½ - ¾ porsi ( ) < ½ porsi
Alasan tidak menghabiskan makan : tidak ada
Makanan lain diluar diet yg dikonsumsi : roti

Catatan lain :
Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan, pasien makan 3 kali/hari dan selalu dihabiskan

 Masalah yg berhubungan dengan pola konsumsi makanan

( ) Gangguan menelan ( ) Gangguan mengunyah ( ) Gangguan mengecap ( ) Mual

( ) Muntah ( ) Nyeri gigi/caries ( ) Terpasang peralatan medis ( ) Penurunan kesadaran
( ) Anoreksia / tidak nafsu mkn ( ) Gangguan penciuman/tidak dpt mencium aroma makanan
( ) Perasaan tidak nyaman di abdomen; yaitu ……………….
( ) Tidak ada keinginan untuk makan yg berhubungan dg masalah psikologis (marah, depresi,
sedih, putus asa)

Catatan lain :
Pasien tidak mengalami gangguan saat makan

 Energi Metabolik
( ) merasa lemah ( ) merasa tenaga menurun ( ) mudah lelah
( ) tidak mampu melakukan aktifitas ( ) tidak ada tenaga

Catatan lain :
Pasien mengatakan merasa tidak mampu melakukan aktivitas dikarnakan kelemahan
dan terasa nyeri pada bagian paha sebelah kanan akibat fraktur. Pasien mengatakan
merasa tidak mampu melakukan aktivitas dikarnakan jika melakukan aktivitas nyeri
akan timbul.
 Persepsi klien tentang BB nya (Hanya untuk klien dg kesadaran penuh)
( ) Merasa BB normal ( ) Merasa BB Lebih ( ) Merasa sangat gemuk ( ) Merasa kurus

Catatan lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. POLA ELIMINASI
 Eliminasi buang air kecil (b.a.k)
( ) Tidak di kateterisasi urine (jika pasien di kateter maka pertanyaan langsung ke bagian
dilakukan kateterisasi urine)
( ) Frekuensi b.a.k dalam 24 jam : ……………. x/hr ( ) Penggunaan bedpan / urinal diatas TT
( ) Ke toilet : ( ) mandiri ( ) dengan bantuan
Apakah klien diinstruksikan untuk tampung urine 24 jam
( ) Ya, untuk keperluan pengeluaran cairan
( ) Tidak, karena ………………………………………………………….
Warna urine : ( ) kuning jernih ( ) Keruh ( ) berbusa ( ) Merah terang ( ) Merah pekat
( ) bekuan darah
Bau urine : ( ) normal ( ) busuk ( ) anyir
Masalah dalam pengeluaran urine : ( ) Nyeri ( ) Aliran tersendat ( ) enuresis ( ) Incontinensia
( ) retensi parsial/total ( ) urine menetes ( ) mengedan ( ) keluar pasir-pasir
( ) Dilakukan kateterisasi urine, jenisnya intermiten Lama kateter terpasang : baru 1 hari
Kebersihan kateter : ( ) bersih ( ) tampak kotor
Keluhan klien terhadap kateter terpasang : ( ) nyeri ( ) panas ( ) perih ( ) tidak nyaman
Aliran urine dlm selang kateter : ( ) lancar ( ) tersendat
Warna urine dalam urine bag/selang kateter : ( ) kuning jernih ( ) kuning pekat ( ) keruh
( ) berkabut/granulasi ( ) merah terang ( ) merah pekat
Volume urine bag dalam 3 jam terakhir : 400 ml
Volume urine bag dalam 6 jam terakhir : ………………ml
Volume urine bag dalam 8 jam terakhir : ………………ml
Volume urine bag dalam 24 jam terakhir : …………… ml
Volume cairan irigasi (jika dilakukan irigasi blas) dalam 24 jam terakhir : ……………….ml.
Tetesan irigasi : ……………….. tts/menit

Catatan lain :
Pasien mengatakan tidak mampu pergi ke toilet akibat fraktur yang dialaminya.
Pasien terpasang kateter urin. Warna urin dalam urine bag adalah kuning jernih
berbau khas. Volume urine bag dalam 3 jam terakhir adalah 400 ml.

4. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

 Aktifitas sehari-hari
 Pekerjaan : pedagang
Kegiatan Sosial/kemasyarakatan : gotong royong

Masalah kesehatan anggota gerak :

( ) kelemahan ekstremitas bawah
( ) kekakuan ekstremitas bawah
( ) kontraktur area Femur (Tertutup) 1/3 medial dextra
Kemampuan melakukan perawatan diri (mandi, berpakaian, berhias, makan, toilet) :
( ) mandiri ( ) bantuan sebagian ( ) bantuan penuh
Penggunaan alat bantu gerak : ( ) kruk ( ) walker( ) tripod ( ) tongkat

Catatan lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. POLA ISTIRAHAT – TIDUR

 Kebiasaan tidur
Kebiasaan tidur sehari-hari : ( ) 6 – 8 jam/hari ( ) < 6 – 8 jam/hari ( ) > 6 – 8 jam/hari.
Tingkat kesegaran setelah bangun tidur : ( ) segar ( ) tidak segar.
Kebiasaan tidur saat ini : ( ) 6 – 8 jam/hari ( ) < 6 – 8 jam/hari ( ) > 6 – 8 jam/hari.
Masalah gangguan tidur : ( ) mimpi buruk ( ) pikiran tidak tenang ( ) nyeri
( ) lingkungan bising/berisik ( ) pencahayaan ruangan ( ) suhu ruangan tdk nyaman
( ) pengunjung/pembezuk banyak
Penggunaan alat/zat bantu tidur : ( ) musik relaksasi ( ) hypnoterapi
( ) obat-obatan, jenisnya…………………..

Catatan lain :
Sebelum sakit pasien tidur 4-6 jam/hari, pasien merasa segar setelah bangun tidur.
Setelah sakit, pasien tidur <4-5 jam/hari. Pasien mengatakan pasien hanya mampu
tidur 3-4 jam/hari dan tidur selalu terbangun akibat rasa nyeri yang timbul. Pasien
tidak pernah menggunkan alat/ obat bantu tidur.

6. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Gambaran tentang indera khusus
( ) penurunan tajam penglihatan ( ) kacamata bantu ( ) penurunan tajam pendengaran
 ( ) alat bantu dengar ( ) penurunan tajam penciuman
( ) rasa baal indera perabaan (telapak tangan, telapak kaki) : kiri / kanan
( ) rasa kebas, kesemutan area: Pasien mengatakan rasa nyeri seperti tertimpa benda berat dipaha
kanan.
( ) rasa nyeri, karakteristik tertimpa benda berat dipaha kanan

 Kognitif
Tingkat pendidikan terakhirSMA
Kemampuan mengambil keputusan : ( ) mampu ( ) ragu-ragu ( ) tidak mampu
mengambil keputusan ( ) buta aksara ( ) buta angka
Kemampuan mengingat : Jangka pendek : ( ) mampu ( ) Tidak mampu,
Jangka Panjang : ( ) mampu ( ) tidak mampu

Catatan lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. POLA KONSEPSI DIRI – PERSEPSI DIRI

 Keadaan sosial
 Pekerjaan : pedagang
 Situasi keluarga : ( ) baik ( ) bercerai ( ) ………………………….
 Keanggotaan kelompok sosial : Kegitan sosial/ kemasyarakatan yang biasa dilakukan pasien
yaitu gotong royong dan mengikuti pengajian wajib. Namun setelah patah tulang yang
dialami pasien, pasien merasa tidak mampu melakukan kegiatan sosial di daerahnya.
 Identitas personal (penjelasan ttg kekuatan & kelemahan diri sendiri :pasien mengatakan
setelah dirawat pasien merasa tidak dapat bekerja
 Keadaan fisik yg disukai & tidak disukai : : keadaan yang ia sukai pada saat fisiknya sehat
dan untuk keadaan yang tidak disukai pada saat fisiknya sakit dan terbaring lemah seperti
yang ia alami sekarang/
 Harga diri (perasaan klien thd dirinya sendiri Pasien tidak malu dengan penyakit yang
dialaminya sekarang.
8. POLA HUBUNGAN PERAN
 Gambaran Tentang Peran
 Peran klien dalam keluarga : kepala rumah tangga.
 Peran klien dalam masyarakat : Pasien dengan masyarakat baik, berperan sebagai warga
yang selalu ikut kegiatan seperti gotong royong.
 Peran klien dalam pekerjaan : menjual sepatu
 Kepuasan terhadap peran : ( ) puas ( ) tidak puas
 Perubahan peran : ( ) tidak ( ) ya, yaitu Setelah mengalami patah tulang pasien merasa
tidak puas atas perannya dan kewajibannya
Jika ya, apakah perubahan peran tersebut dirasakan membuat klien merasa tidak nyaman ?
( ) Tidak
( ) Ya, uraikan Pasien khawatir setelah sakit pasien tidak mampu melakukan aktivitasnya
dengan baik dan bekerja seperti biasanya.
 Pola hubungan
 Hubungan dengan keluarga : ( ) baik ( ) masalah, …………………………………………………..
 Hubungan dengan masyarakat : ( ) baik ( ) masalah, ………………………………………………
 Hubungan dengan pekerjaan : ( ) baik ( ) masalah, ………………………………………………..
 Hubungan dengan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) : ( ) baik
( ) masalah, ……………………………………………………………………………………………………………….
Catatan lain :

9. POLA REPRODUKTIF – SEKSUALITAS

 Reproduksi & Seksualitas
 Apakah klien saat ini mengalami : ( ) Menopause ( ) amenorrhea ( ) dishmenorhea
( ) impotensi ( ) penurunan libido ( ) Nyeri
 Apakah klien saat ini menggunakan kontrasepsi : ( ) tidak ( ) Ya, jika ya, jenis kontrasepsi
……………………… dan telah digunakan selama …………. Bln / tahun.
 Apakah klien mengalami masalah terkait dengan fungsi reproduksi ? ( ) Tidak
( ) Ya, jika ya, jelaskan ………………………………………………….
 Apakah klien mengalami masalah terkait dengan fungsi seksual ? ( ) Tidak
( ) Ya, jika ya, jelaskan ………………………………………………….
Catatan lain :
10. POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING
 Toleransi terhadap stress – koping
 Adakah kejadian yang pernah dialami oleh klien hingga saat ini yang sangat
menimbulkan stress ? ( ) tidak ada ( ) ada, yaitu akibat masalah terkait patah tulang
yang dialaminya sehingga menghambat aktivitasnya.
 Apakah klien belakangan ini merasakan perasaan : ( ) Kecemasan ( ) Takut
( ) Sedih ( ) Bingung ( ) Kehilangan harapan / putus asa ( ) tertekan
 Apakah strategi yang biasanya digunakan oleh klien untuk menghilangkan perasaan
diatas ? uraikan meminta pendapat dan motivasi dari keluarga
 Apakah strategi tersebut dirasakan efektif oleh klien ? ( ) selalu efektif
( ) tidak selalu efektif ( ) tidak efektif
 Apakah klien mengetahui beberapa teknik relaksasi / menenangkan diri / meredakan
stress ? ( ) Tidak ( ) mengetahui, yaitu ……………………………………………………
 Jika mengetahui, apakah klien pernah menggunakannya ? ( ) ya
( ) tidak, karena……………………………………………………………………………………………………………
 Apakah saat ini klien tampak : ( ) tegang ( ) murung / sedih ( ) gelisah
( ) menyendiri ( ) tatapan kosong ( ) banyak bertanya
11. POLA KEYAKINAN – NILAI
Latar belakang budaya/etik : pasien bersuku lampung dan beragama Islam.
Tujuan hidup : pasien mengatakan tujuan hidup pasien adalah untuk membahagiakan istri
dan anak-anaknya.
Keyakinan pasien yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini : istri pasien
mengatakan ingin pasien cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit. sehingga dapat kembali
bekerja.
 Keyakinan keluarga yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini :

Pasti cepat sembut.

 Apakah menurut klien pendekatan keyakinan / budaya / agama penting dalam
penyelesaian masalah kesehatan saat ini : ( ) tidak ( ) Ya, Penting
 Apakah selama di RS klien mengalami kesulitan dalam menjalankan ritual
keyakinan/budaya atau agamanya ? ( ) tidak ( ) Ya, jelaskan ………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA – TANDA VITAL : TD : 120/80mmHg, Nadi : 82x/menit ( ) kuat ( ) lemah
( ) Teratur ( ) Tidak teratur RR : …….. x/mnt ( ) teratur ( ) tidak
Teratur. Irama nafas : ( ) normal ( ) Cheyne Stokes ( ) Biot
 ( ) Kussmaul ( ) Hyperventilasi ( ) Apneustik
STATUS MENTAL : ( ) composmentis ( ) Delirium ( ) Somnolen ( )Stupor ( ) Koma
1. Kepala : Kulit kepala bersih, rambut hitam dan tidak berketombe, tidak ada nyeri
tekan, bentuk kepala simtris, tidak ada benjolan, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva
tidak anemis, hidung simetris dan bersih, telinga simetris, bibir simetris dan lembab.
2. Leher :Letak trakea lurus, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peninggian vena jugularis, nadi karotis teraba, tidak terdapat
penggunaan alat bantu pernafasaan.
3. Thorax ( Jantung & Paru)
(1)Inspeksi bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada
benjolan dan lecet, frekuensi nafas lambat, tidak nampak ictus cordis.
(2)Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi dada simetris antara kanan dan kiri,
getaran pada pemeriksaan taktil fremitus adalah lembut dan sama antara dada
kanan dan kiri.
(3)Perkusi : Suara pada lapang paru adalah sonor, suara pada area jantung adalah
redup, tidak terdapat pembengkakan jantung.
(4)Auskultasi : Suara nafas pada area lapang paru adalah vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan, irama nafas teratur, terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
4. Abdomen
(1) Inpeksi : Bentuk abdomen datar, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat stretch
march, tidak ada pembesaran vena
(2) Auskultasi : Bising Usus 12 kali/menit.
(3) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hepar.
(4) Perkusi : Terdengar timpani di kuadran 1,2,3 dan 4.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tulang belakang lurus, tidak tedapat benjolan dan nyeri tekan dan tidak terdapat
kelainan bentuk tulang belakang.
6. Genetalia & Rektum
Bersih dan terpasang kateter.

7. Ekstremitas atas
Kekuatan otot kanan 5 dan ROM aktif, kekuatan otot kiri 5 dan ROM aktif namun
pergerakan terbatas karena terpasang infus.
(1) Inspeksi: tidak ada kontraktur, tidak ada lesi, tidak ada edema
 (2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada begkak, tidak ada
krepitasi, tidak ada nodul, CRT <2 detik, akral hangat, tidak ada gangguan
sensorik dan motoriknya.
(3) Pergerakan dapat dinilai dengan memeriksa kekuatan otot tangan kanan dan kiri
5 yaitu: bisa melawan gravitasi.
8. Ekstremitas bawah
(1) Inspeksi: Terdapat Fraktur femur dextra 1/3 medial, terdapat luka bekas jahitan
akibat kecelakaan di bagian lutut sebelah kanan dengan panjang jahitan 6 cm,
jahitan tampak rapi, tampak lembab pada daerah sekitar luka bekas jahitan,
terdapat edema, terdapat perubahan warna, terdapat kontraktur pada bagian
femur dextra 1/3 distal.
(2) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area fraktur femur dextra 1/3 medial, adanya
kemerahan, akral hangat pada area fraktur, Kekuatan otot kiri 3 dan ROM aktif,
kaki kanan tidak boleh dilakukan pemeriksaan kekuatan otot karena adanya
fraktur dan belum di oprasi, terdapat edema, Capillary refill Time <2 detik, tidak
ada kelainan pada sensorik dan motoriknya,
9. Pergerakan dapat dinilai dengan cara memeriksa nilai kekuatan otot kaki kanan 1
yaitu tidak ada pergerakan tetapi teraba atau terlihat adanya kontaksi otot. Sedangkan
untuk kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu karena bisa melawan gravitasi dan tahanan pada
pemeriksa.

10. Kekuatan otot :

5555 5555
1111 5555

11. Pemeriksaan Khusus :

a. Neurologi
Sensorik : ___________________________________________________________
Motorik : ___________________________________________________________
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan_____ kiri _____ Tricep : kanan_____ kiri _____
Tendo Achiles : kanan_____ kiri _____ Abdomen : _______
Reflek Patologis dan rangsang meningeal :
Babinsky : kanan_____ kiri _____ Brudzinsky I : ________
Brudzinsky II : _______ Chadok : ______ Hoffman Turner :_______
Laseque : _______ Kaku Kuduk : _______sss
 12 Syaraf Kranial :
Nervus I :____________________________________________________
Nervus III :____________________________________________________
Nervus IV :____________________________________________________
Nervus V :____________________________________________________
Nervus VI :____________________________________________________
Nervus VII :____________________________________________________
Nervus VIII :____________________________________________________
Nervus IX:____________________________________________________
Nervus X :____________________________________________________
Nervus XI :____________________________________________________
Nervus XII :____________________________________________________
12. Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)
- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan_________ Kiri _____________
- Monofilamen : Kanan_________________________________________________
Kiri ___________________________________________________
- Ulkus DM : Lokasi ____________________________________________________
Gambar :

P : Peripheral _______________________________________________________
E : Extend or Size : ___________________________________________________
D : Depth or Tissue Loss : ______________________________________________
I : Infection and Sensation : ___________________________________________
S : Severe :__________________________________________________________

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk
daftar / table hasil pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

PEMERIKSAAN : SPECIMEN
TANGGAL 16 NOVEMBER 2020-11-17 JAM : 11.00
 No
Hasil Nilai Rujukan
Parameter
Hematologi
Hemoglobin 11,8 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 12.600/uL 3.800-10.600/ uL
4,4-5,9 juta/uL
Eritrosit 4,1 Juta/Ul 40-52

Hematokrit 36% 150.000-

440.000/uL
Trombosit 167.000/Ul 80-100 fL
26-34 pg
MCV 88 fL 32-36 g/dL
MCH 29 pg
MCHC 32 g/dL
1.1 %
Hitung Jenis 2-4%
Basofil 0% 3-5%
Eosinofil 0% 50-70%
Batang 0% 25-40%
Segmen 83% 2-8%
Limposit 0% 1.10m/ jam.
Monosit 7%
LED 35 mm/jam

No
Hasil Nilai Rujukan
Parameter
Kimia
SGOT 51U/L <37
SGPT 26U/L <41
GDS 143 mg/dL <200
Ureum 32 18-55 mg/dL
Creatinine 0,65 <1,2 mg/dL
Natrium 139 135-147 mmol/L
Kalium 3,4 8,8-10,3 mg/dL
Calsium 8,1
Chlorida 106

1) Hasil Rontgen :
Pada tanggal 4 Juni 2020, didapatkan hasil tampak fraktur multipel pada 1/3 proksimal
tengah distal os femur dextra. Sebagian caput femur tidak tervisualisasi. Tidak tampak jelas
lesi titik sklerotik
 Dosis Rute
Mulai
Nama Pemberia Indikasi Efek Samping
Pemberian
n
Cetriaxon 1gr/12 jam 16 Cetriaxone Nyeri
F. DAFTAR e (IV). NOVEMBE Indikasi tenggorokan.
R 2020 ceftriaxone untuk Nyeri perut.
TERAPI mengatasi infeksi Mual .
(OBAT, bakteri gram Diare.
negatif maupun Feses menjadi
CAIRAN, gram positif. hitam.
Dosis ceftriaxone Napas pendek.
dll)
yang diberikan Pendarahan
biasanya berkisar atau memar
antara 1–2 gram yang terjadi
per 12 atau 24 spontan.
jam, tergantung Kelelahan atau
pada penyakit merasa lemas.
dan tingkat Sariawan.
keparahan
infeksi. Dosis
maksimal yang
dapat diberikan
adalah 4
gram/hari.
dapat
berinteraksi jika
digunakan
bersama dengan
obat lain.
Ranitidine 50 mg/12 16 Ranitidine Mual muntah.
jam (IV). NOVEMBE ranitidin jika Sakit kepala.
R 2020 terjadi porfiria Vertigo.
akut atau Ruam.
hipersensitivitas Konstipasi.
terhadap Diare.
ranitidin atau
komponen obat
tersebut.
Peringatan
penggunaan
ranitidin untuk
menyesuaikan
dosis pada pasien
dengan gangguan
fungsi ginjal dan
liver,
memberikan
bolus intravena
secara perlahan,
serta
menghentikan
dan mengganti
ranitidin dengan
penghambat
pompa proton
pada
gastroesophagea
l reflux disease
(GERD) yang
tidak
menunjukkan
 SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN

Nama Klien : Jenis Kelamin : L / P No. Register : Tanggal Penilaian Risiko :

PARAMETER TEMUAN SKOR

3
Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd 2. Gangguan sensori pada bagian 3. Gangguan sensori pada 1 atau 4. Tidak ada gangguan sensori,
stimuli nyeri, menurun ½ permukaan tubuh atau hny 2 ekstremitas atau berespon berespon penuh terhadap
kesadaran berespon pd stimuli nyeri, tdk pd perintah verbal tp tdk perintah verbal.
dpt menkomunikasikan selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
3
Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat 2. Kulit Lembab 3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering
atau urine basah

2
Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar
Ruangan
2
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak 2. Tidak dapat merubah posisi 3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur
secara tepat dan teratur ekstremitas mandiri tanpa bantuan

Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiskan
1/3 porsi makannya, sedikit
minum, puasa atau NPO lebih
dari 5 hari
2. Jarang mampu menghabiskan
½ porsi makanannya atau
intake cairan kurang dari
jumlah optimum
3
3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan
suplementasi nutrisi.

1
Gesekan 1. Tidak mampu mengangkat 2. Membutuhkan bantuan 3. Dapat bergerak bebas tanpa
badannya sendiri, atau minimal mengangkat gesekan
spastik, kontraktur atau tubuhnya
gelisah

13
SKOR
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008) Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi
ANALISA DATA
 Data Subjektif Masalah keperawatan Etiologi
Data Subjektif Gangguan Mobilitas Kerusakan
a. Pasien mengatakan sulit bergerak karena Fisik integritas
nyeri pada bagian kanan paha melakukan struktur
saat pergerakan tulang
b. Pasien mengatakan aktivitas nya dibantu
oleh keluarga
c. Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
dan melakukan aktivitas secara mandiri,
d. Pasien mengatakan aktivitas mandiri
yang ia lakukan sudah tidak bisa ia
kerjakan lagi seperti BAB,BAK, mandi,
makan dan minum sehingga ia juga tidak
dapat melakukan aktivitas sebagaimana
ia sebelum sakit.
e. Pasien mengatakan mengalami
kelemahan pada ekstermitasnya
Data Objektif:
1. Keadaan umum tampak lemah
2. Tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg.
N: 82 x/m
RR: 20x/m
T: 37.3 OC
3. Tmpak terdapat fraktur femur dextra
1/3 medial
4. terdapat luka bekas jahitan akibat
kecelakaan di bagian lutut sebelah
kanan dengan panjang jahitan 6 cm,
5. jahitan tampak rapi pada bagian femur
dextra 1/3 distal
6. tampak lembab pada daerah sekitar
luka bekas jahitan
7. terdapat edema pada bagian femur
dextra 1/3 distal,
8. terdapat perubahan warna pada bagian
femur dextra 1/3 distal
9. terdapat kontraktur pada bagian femur
dextra 1/3 distal.
10. Capillary refill Time <2 detik
11. Kekuatan otot
5555 5555
1111 5555
Data Subjektif NYERI AKUT Agen
Pencedera
1. Pasien mengatakan nyeri timbul apabila
Fisik
pada bagian fraktur digerakkan.
2. Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa
benda berat.
3. Pasien mengatakan nyeri paha kanan.
4. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
5. Pasien menyatakan nyeri hilang jika
diberi obat.
Data Objektif:
1. Ekspresi wajah pasien tampak
menahan kesakitan
1. Diagnosis Keperawatan
Hasil analisis data, diagnosis keperawatan yang ditegakan yaitu: Gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, NYERI AKUT BD Agen
Pencedera Fisik dan gangguan pola tidur bd nyeri
 2. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Gangguan Mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan
kerusakan integritas struktur diharapkan kemampuan dalam aktivitas gerak
tulang. fisik meningkat dengan indikator kriteria hasil:
dengan indicator kriteria hasil:
1. Paien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Melakukan perubahan posisi
3. Peningkatan kemampuan berpindah
4. Peningkatan dalam rentang gerak (range of
motion)
Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
fisik 3 x 24 jam diharapkan masalah
keperawatannyeri akut teratasi sebagian dengan
kriteria hasil:
1. Pasien mampu mengontrol nyeri,
mampu menggunakam teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri.
2. Pasien melaporkan bahwa nyeri
berkurang.
3. Pasien mengatakan rasa nyaman sudah
Intervensi
Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya.
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi.
- Monitor frekuensi umum selama
melakukan mobilisasi.
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur).
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).
Observasi
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Kaji skala nyeri.
3. Kaji respon nyeri non verbal.
4. Kaji faktor memperberat dan memperingan nyeri
Teraupetik
5. Kontrol lingkungan yang dapat menyebabkan
ketidak nyamanan pasien (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)

Gangguan pola tidur b.d nyeri
mulai berkurang.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3 x 24 jam diharapkan masalah Gangguan pola
tidur teratasi dengan kriteria hasil :
1. Jumlah tidur pasien dalam batas normal
6-7 jam/hari.
2. Pola tidur,kualitas dalam batas normal.
6. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri nyeri.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian keterolac dan analgetik
30mg/8jam
Observasi
1. Kaji pola aktivitas dan tidur
2. Kaji faktor penganggu tidur (fisik dan/atau
psikologis).
Terauputik
3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan keyamanan
(mis. Pijat, pengaturan posisi,terapi akupresur).
 3. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Waktu Implementasi
6 Juni 2020
Pukul - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
13:00 -13:40 WIB lainnya.
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi.
- Memonitor frekuensi umum selama
melakukan mobilisasi.
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur).
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
- Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi).;
- Mengkolaborasikan pemberian terapi obat
ceftriaxon 1 gr/12 jam, ranitidine 50mg/12 jam,
keterolac 30 mg/12 jam dan infus RL 20 tpm
13:30- 14:00 WIB - Mengkaji sekala nyeri.
- Mengajarkan teknik latihan nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengkaji faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
- Mereposisi bidai.
Evaluasi
Data Subjektif:
1. Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
2. Pasien mengatakan ingin bisa melakukan aktivitas
secara mandiri namun sulit bergerak.
3. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas selalu
dibantu oleh kelurga dan perawat.
4. Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan dan kaki
seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, nyeri
bertambah jika melakukan pergerakan atau pergeseran
pada kakinya.
5. Pasien mengatakan sudah dapat melakukan latihan
napas.
6. Pasien mengatakan skala nyeri 6
7. Pasien mengatakan kaki kanan masih terasa kaku
8. Pasien mengatakan tidur 4-5 jam.
Data Objektif (O)
1. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah: 120/80 mmHg.
Suhu : 37,1 OC.
Nadi : 82 kali/menit (kuat dan teratur)
RR : 20 kali/menit (teratur).
2. Pasien tampak kesulitan menggerakan kakinya.
3. Pasien belum mampu dalam melakukan mobilisasi
terutama perubahan posisi
4. Tingkat kemampuan 5
5. Pasien tidak mampu melakukan ROM (Range Of
15.00-15.30 WIB - Mengkaji pola aktivitas dan tidur pasien. Mation)
- Menganjurkan pasien menonton TV, bermain HP, 6. Pasien tampak meringis.
kunjungan teman. 7. Pasien dapat melakukan latihan napas dalam.
- Mengajurkan menghindari makanan/minum yang 8. Kantung mata tampak menghitam
mengganggu tidur 9. Diberikan keterloc 30mg (IV drip)
Assesment:
1. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
2. Nyeri akut belum teratasi
3. Gangguan pola tidur belum teratasi

Planning (P) :
- monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi.
- monitor frekuensi umum selama melakukan
mobilisasi.
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi).
- kolaborasikan pemberian terapi obat ceftriaxon 1
gr/12 jam, ranitidine 50mg/12 jam, keterolac 30
mg/12 jam dan infus RL 20 tpm

07 Juni 2020 Data Subjektif :

Pukul
08:00 -08:30 WIB - Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi.
- Memonitor frekuensi umum selama
10:00-10:30 melakukan mobilisasi.
- Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien
10.30-11.30 dalam meningkatkan pergerakan.
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi).
- Mengkolaborasikan pemberian terapi obat
ceftriaxon 1 gr/12 jam, ranitidine 50mg/12 jam,
keterolac 30 mg/12 jam dan infus RL 20 tpm
Data Objektif (O)
Assesment:
1. Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
2. Pasien mengatakan ingin bisa melakukan aktivitas
secara mandiri namun sulit bergerak.
3. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas selalu
dibantu oleh kelurga dan perawat.
4. Pasien mengatakan belum mampu melakukan gerakan
yang diajarkan.
5. Pasien mengatakan jika nyeri terasa pasien mulai
melakukan tarik napas dalam.
6. Pasien mengatakan sudah menggunakan penutup mata
saat tidur.
7. Pasien mengatakan waktu tidurnya bertambah dari
yang kemarin
8. Pasien tidur 5-6 jam/hari.
1. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah: 120/80 mmHg.
Suhu : 37,0 OC.
Nadi : 79 kali/menit (kuat dan teratur)
RR : 20 kali/menit (teratur).
2. Pasien tampak kesulitan menggerakan kakinya.
3. Pasien belum mampu dalam melakukan mobilisasi
terutama perubahan posisi
4. Pasien tampak meringis.
5. Pasien tampak tidak bersemangat saat diajarkan ROM
(Range Of Mation)
6. Pasien tampak meringis.
7. Diberikan keterloc 30mg (IV drip)
1. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
2. Nyeri akut belum teratasi
3. Gangguan pola tidur teratasi

08 Juni 2020
Pukul
08:00- 08:40 WIB - Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi.
- Memonitor frekuensi umum selama
melakukan mobilisasi.
- Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.
10:00-10:30 WIB - Mengkolaborasikan pemberian terapi obat
ceftriaxon 1 gr/12 jam, ranitidine 50mg/12
jam, keterolac 30 mg/12 jam dan infus RL 20
tpm
Planning (P) :
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi.
- Memonitor frekuensi umum selama
melakukan mobilisasi.
- Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
- Mengkolaborasikan pemberian terapi obat ceftriaxon
1 gr/12 jam, ranitidine 50mg/12 jam, keterolac 30
mg/12 jam dan infus RL 20 tpm
Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
2. Pasien mengatakan ingin bisa melakukan aktivitas
secara mandiri namun sulit bergerak.
3. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas selalu
dibantu oleh kelurga dan perawat.
4. Pasien mengatakan sudah merasa nyaman karna nyeri
sudah mulai sedikit berkurang.
5. Pasien mengatakan
tampak sudah berani untuk menggerakan jari jemari
dan telapak kakinya.
6. Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan dan kaki
seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, nyeri
bertambah jika melakukan pergerakan atau pergeseran
pada kakinya.
7. Pasien mengatakan jika nyeri terasa pasien mulai
melakukan tarik npas dalam
8. Pasien mengatakan sudah menggunakan penutup mata
saat tidur.
9. Pasien tidur 6-7 jam/hari
10. Pasien mengatakan waktu tidurnya bertambah.
Data Objektif (O)
1. Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah: 130/80 mmHg.
Suhu : 37,0 C.
Nadi : 81 kali/menit (kuat dan teratur)
RR : 22 kali/menit (teratur).
2. Pasien tampak kesulitan menggerakan kakinya.
3. Pasien belum mampu dalam melakukan mobilisasi
terutama perubahan posisi.
4. Pasien tampak bersemangat dalam berlatih ROM
5. Pasien melakukan fleksi pada jari jai kaki.
6. Tampak sedikit tenang
Assesment:
1. Gangguan mobilitas fisik.
Planning (P)
Intervensi dihentikan dan dilanjutkan oleh perawat
ruangan