PRE TESTuliskan Hasil Pemeriksaan Tersebut diatas pada Formulir Status Kesehatan Gigi

DMF-T Modifikasi WHO dibawah ini!

STATUS KESEHATAN GIGI

DMF-T MODIFIKASI WHO

Identitas responden

Nama Subyek : Anto

Umur : 17Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : SMA Banjarmasin

STATUS GIGI GELIGI

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
M

A
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kebutuhan Perawatan 0 : Tidak Perlu Perawatan

1 : Perlu, Tidak Segera
2 : perlu, Segera

NAMA MAHASISWA : .................................................. Tanda Tangan : .............

NIM : .................................
KOREKTOR : ................................................. Tanda Tangan :
.............
NILAI = Benar X 100
64