ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

Petunjuk pengisian :

1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi

keluarga

Contoh : (1) (3)

(2) (4)

2. Bila ada tanda titik-titik jawablah pertanyan sesuai dengan keadaan keluarga

Nama KK : ....................................................

Alamat : ....................................................RT.........RW II

Jenis
N Hub dgn Umu Pendidi
Nama Status kelami Agama Pekerjaan
o KK r kan
n (L/P)
1
2
3
4
5

Daftar Pertanyaan :

1. Apakah remaja merokok atau tidak?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah remaja ada yang mengalami masalah kesehatan?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah remaja mengetahui apa itu dispepsia?
a. Ya
b. Tidak

4. Makanan yang disukai?

a. Gorengan
b. Makanan asin
c. Jeroan
d. Udang kerang
e. Sayur & buah
f. Makanan bersantan

5. Minuman yang disukai?

a. Air putih
b. Kopi
c. Alkohol
d. Soda

6. Apakah remaja mengetahui penanganan dispepsia?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah setiap hari anda biasa sarapan pagi?

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

8. Apa yang anda lakukan saat ada waktu luang/rekreasi?

a. Olahraga
b. Pergi ke tempat wisata
c. Duduk dirumah
9. Apakah anda sedang mengalami menstruasi
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anada saat ini sedang emengalami kecemasan, stress atau marah?
a. Ya
b. tidak