LAMPIRAN 6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONA VIRUS DISIASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Uptd Puskesmas Rowosari II Taggal Wawancara : 20 Juli 2020

Nama Pewawancara : Nugroho Agus S HP Pewawancara : 089618317528
Tempat tugas : Uptd Puskesmas Rowosari II

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Supratiyono Kriteria* : Pasien dalam pengawasan

Orang dalam pemantauan
No ID : - **) Kasus probabel
V Kasus konfirmasi
Nama Orang Tua/KK : Supratiyono Kontak erat
V Laki-laki
Tgl Lahir ..8./....8../…1961 Umur : 57 Tahun …. Bulan Pekerjaan : Pedagang
Perempuan
Jalan : - Kecamatan : Rowosari
Alamat RT/RW : 5/1 Kabupaten/Kota :Kendal
Desa/Kelurahan : Tanjunganom No.Telepon/HP : -
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali timbul gejala (onset) ……-../…-…../……-….
Demam : 37,8.oC v Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya vTidak Tdk Tahu
Batuk : Ya vTidak Tdk Tahu Nyeri Otot : Ya vTidak Tdk Tahu
Pilek : Ya vTidak Tdk Tahu Mual/Muntah : Ya v Tidak Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya vTidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya vTidak Tdk Tahu
Sesak Napas : Ya vTidak Tdk Tahu Diare : vYa Tidak Tdk Tahu
Menggigil : Ya v Tidak Tdk Tahu Lainnya, sebutkan : -
Sakit Kepala : vYa Tidak Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya vTidak Tdk Tahu Gangguan Imonologi : Ya vTidak Tdk Tahu
Diabetes : v Ya Tidak Tdk Tahu Gagal ginjal kraonis : Ya vTidak Tdk Tahu
Penyakit Jantung : Ya v Tidak Tdk Tahu Gagal hati kronis : Ya vTidak Tdk Tahu
Hipertensi : Ya Tidak v Tdk Tahu PPOK : Ya vTidak Tdk Tahu
Keganasan : Ya vTidak Tdk Tahu Lainya, (sebutkan) : Ya vtidak Tdk Tahu

Apakah Pasien dirawat di Rumah Sakit vYa Tidak

Bila Ya
Nama RS Terakhir : RSI Kendal
Tanggal masuk RS Terakhir : 13 juli 2020
Ruang Rawat : Ruang isolasi
Tindakan Perawatan : - dirawat di ICU : Ya vTidak
- Intubasi : Ya vTidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya vTidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : -

Status pasien terakhir : Sembuh  Masih sakit Meninggal, tgl :

………………………..

*) : Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)

**) : Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3digit nomor urut>)
***) : Oksigenasi membran exstrakorporea
Diagnosis
Pnemonia(Klinis/Radiologi) : Ya v Tidak Tdk Tahu
ARDS(Acute Respratory Distress Syndrome : Ya vTidak Tdk Tahu
Diagnosis lainya, sebutkan : -
Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernapasannya?
Ya vTidak Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan : -

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENGUNJUNG

Tanggal
N
Jenis Pemeriksaan/ Spesimen Pengambilan Tempat Pemeriksaan Hasil
O
Spesimen
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab 16 Juli 2020 Rsi Kendal Positif
2. Orop haryngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat Ya vTidak Tdk Tahu
perjalanan keluar negeri ?
Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba Di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan ke area vYa Tidak Tdk Tahu
trasmisi lokal?
Tgl Tiba di tempat
Provinsi Kota Tanggal Perjalanan
Sekarang
Jawa tengah Kaliwungu 7 juli Kendal

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke Ya v Tidak Tdk Tahu
Fasilitas kesehatan (sebagai pasien, pekerja,atau pengunjung ) ?
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah mengunjugi pasar hewan? Ya v Tidak Tdk Tahu
Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat Ya v Tidak Tdk Tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19?
Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
 Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat Ya vTidak Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19?
Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah Pasien termasuk cluster ISPA berat

(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) vYa Tidak Tdk Tahu
Yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan : Ya VTidak Tdk Tahu
Jika iya alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai ? : Gown Masker medis Sarung tangan
: Masker NIOSH – N95, AN EU STANDARD FFP2
: FFP3
: Kacamata Pelindung (goggle)
: Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tidak v Tdk Tahu
Aerosol?
Lain-lain, sebutkan :
-

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No HP/Tlp yang Aktifitas
Hub. Dg
Nama Umur JK Alamat Rumah dapat kontak yang
Kasus
dihubungi dilakukan
Anik Kusmiarsih 53th P istri Tanjunganomrt1/5 - Kontak erat

Disca Setiawan 33th l anak Tanjunganom1/5 Kontak erat

Anjar Nurkholifah 30th p keluarga Tanjunganom1/5 087726926668 Kontak erat
Queen Athaya 7th keluarga Tanjunganom1/5 Kontak erat
p
Janitra
Kian attala R 7bln l keluarga Tanjunganom1/5 Kontak erat
Saodi 43th l tetangga Tanjunganom5/1 Kontak sosial

F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) Pasien
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN
* Diisi Sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
INSTRUKSI
* Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/ tidak
terjawab
* Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tidak Tahu” pilih salah satu jawaban saja.