FORM PENDATAAN SASARAN VAKSINASI COVID 19 6-11 TH

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
JUMLAH SISWA *6-11 TH :
JUMLAH SISWA 12 TH KE ATAS :
JUMLAH SISWA YANG KOMORBID :

JENIS
NO NAMA SISWA KELAMIN NIK TGL LAHIR
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH XY XX

*MASUK USIA 6 TH PER DES 2021

**KOLOM KETERANGAN DIISI APABILA ANAK MEMILIKI PENYAKIT KOMORBID BERAT , CONTOH: KELAINAN JANTUNG BA
BAWAAN, GANGGUAN FUNGSI OTAK/KEJANG /KELUMPUHAN DSB
ALAMAT NO HP NAMA ORANG TUA
T , CONTOH: KELAINAN JANTUNG BAWAAN, KANKER , KELAINAN DARAH THALASHEMIA DAN SEJENISNYA,PENYAKIT GINJAL

WALI KELAS ...............

-----------------------------
**KETERANGAN
N SEJENISNYA,PENYAKIT GINJAL
FORM REKAPITULASI DATA SASARAN VAKSINASI COVID 19 6-11 TH
NAMA SEKOLAH :

JUMLAH JUMLAH SISWA

NO KELAS JUMLAH SISWA USIA SISWA 12 TH DENGAN
6-11 TH
KEATAS KOMORBID
L P L P L P
1
2
3
4
5
6
dst kls seterusnya
JUMLAH

KENDAL, .........................................
MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH ................................