FORMULIR REKAPITULASI KEJADIAN IKUTAN PASCA PENGOBATAN MASSAL KECACINGAN

TAHUN ………..
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH ANAK JUMLAH DEMAM

USIA 1 - 12 PENDUDUK
NO. PUSKESMAS NAMA DESA 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH
TAHUN YANG YANG MINUM
MINUM OBAT OBAT L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

Mengetahui :
Kepala Bidang/Seksi…………………
DINAS KESEHATAN KAB…………………..
------------------------------------------------------
 PUSING SAKIT KEPALA
7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

 JUM
T KEPALA LEMAS MU
5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

 JUMLAH KEJADIAN IKUTAN PASCA PENGOBATAN / REAKSI PENGOBATAN KECACINGAN
MUAL
24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

 MULUT TERASA KERING KELUAR CACING
12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

 DIARE ASMA
7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

ASMA
5 - 6 TH 7 - 12 TH

P TOTAL L P TOTAL

………………………………,2018
Pengelola Program Filariasis
DINAS KESEHATAN KAB………………….
----------------------------------------
FORMULIR REKAPITULASI KEJADIAN IKUTAN PASCA PENGOBATAN MASSAL KECACINGAN
TAHUN 2022
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH
NAMA SARANA
PENDUDUK
NO. NAMA ALAMAT (POSYANDU/TK/ 12 - 23 BLN
YANG MINUM
PAUD/SD/MI)
OBAT L P

Mengetahui :
Kepala Puskesmas...................................
AL KECACINGAN

DEMAM PUSING
12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

 PUSING SAKIT KEPALA
24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

AKIT KEPALA LEMAS
5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

 JUMLAH KEJADIAN IKUTAN PASCA PENGOBATA
MUAL
5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

AN PASCA PENGOBATAN / REAKSI PENGOBATAN KECACINGAN
MUNTAH
7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

 MULUT TERASA KERING
12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

 KELUAR CACING DIARE
24 - 59 BLN 5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

DIARE ASMA
5 - 6 TH 7 - 12 TH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TH

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

………………………………
Petugas Pelaksa
5 - 6 TH 7 - 12 TH

TOTAL L P TOTAL

………………………………,2019
Petugas Pelaksana