DAFTAR NAMA-NAMA BALITA / ANAK PRA SEKOLAH / USIA SEKOLAH

DALAM RANGKA DISTRIBUSI OBAT KECACINGAN

PUSKESMAS BONTOBAHARI KECAMATAN BONTOBAHARI
DI POSYANDU :
PADA HARI/TANGGAL :

Sasaran,a. 12 – 23 bln LK =
PR =
b. 24 – 59 bln LK =
PR =
UMUR
JENIS ALBEND
NO NAMA 12-23 BLN 24-59 BLN ALAMAT JUMLAH KET
LK PR LK PR SUSPENSI TABLET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui :
Kader Posyandu Pelaksana,

(………………………..) (………………………….)

DAFTAR NAMA-NAMA BALITA / ANAK PRA SEKOLAH / USIA SEKOLAH

DALAM RANGKA DISTRIBUSI OBAT KECACINGAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI KECAMATAN BONTOBAHARI
 DI SEKOLAH TK : TK PERMATA LIUKANG LOE
PADA HARI/TANGGAL :

KELOMPOK A
UMUR JENIS OBAT & JUMLAH
NO NAMA ALAMAT KET
LK PR ALBENDAZOL PIRANTEL JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui :
Kepala Sekolah TK Pelaksana,

------------------------------------- -------------------------------

DAFTAR NAMA-NAMA BALITA / ANAK PRA SEKOLAH / USIA SEKOLAH

DALAM RANGKA DISTRIBUSI OBAT KECACINGAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI KECAMATAN BONTOBAHARI
DI SEKOLAH TK : TK PERMATA LIUKANG LOE
 PADA HARI/TANGGAL :

KELOMPOK B
UMUR JENIS OBAT & JUMLAH
NO NAMA ALAMAT KET
LK PR ALBENDAZOL PIRANTEL JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui :
Kepala Sekolah TK Pelaksana,

------------------------------------- -------------------------------

DAFTAR NAMA-NAMA BALITA / ANAK PRA SEKOLAH / USIA SEKOLAH

DALAM RANGKA DISTRIBUSI OBAT KECACINGAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI KECAMATAN BONTOBAHARI
DI SEKOLAH DASAR : SDN 170 LIUKANG LOE DUSUN LIUKANG LOE
PADA HARI/TANGGAL :

KELAS :
UMUR JENIS OBAT & JUMLAH
NO NAMA ALAMAT KET
LK PR ALBENDAZOL PIRANTEL JUMLAH
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui :
Kepala Sekolah SD Pelaksana,
------------------------------------- -------------------------------