TUGAS INDIVIDU

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. JH GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA

DI SUSUN OLEH :
KARTIKA DEWI FEBRIANTI
19024

STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON

Jl. Walet No. 21, kertawangunan, kedawung, cirebon, jawa barat
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 BAB I
TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 27 Oktober 2020

Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2020
No. MR : 001412
Ruang : Ruang Tulip Rs Medica
Diagnosa medis : Asma
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. JH
Umur : 28 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1 keguruan
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. Tentara Pelajar RT/RW 003/001 Desa Mandirancan Kec.
Mandirancan Kab. Kuningan
Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD rumah sakit medica pada tanggal 27 Oktober 2020. Saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Oktober 2020 klien mengeluh sesah nafas dan
nyeri pada rongga dada dengan skala nyeri 6 dari 1-10 nyeri seperti di tusuk. Dari
hasil pengkajian di dapatkan TD = 120/80 mmHg, N = 24x/menit, R = 24x/menit S =
37,2 ℃
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti sekarang tetapi
tidak terlalu parah.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Keluarga pasien mengakatan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit keturunan ataupun menular lainnya.
4. Pola Kebutuhan Dasar Manusia
a. Kebiasaan Sehari-hari
No Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi
 Makanan
 Frekuensi 3x/hari 2x/hari (susah makan)
 Jenis Makanan Nasi, Lauk pauk, Sayur Nasi, Lauk pauk, Sayur
 Minuman
 Frekuensi 6-7 gelas/hari 6-7 gelas/hari
 Jenis Minuman Air putih Air putih

2. Eliminasi
 BAB
 Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
 Konsistensi Lembek Agak keras
 Warna Kuning Kuning
 BAK
 Frekuensi 4-5 kali/hari 4-5 kali/hari
 Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
 Bau Khas Khas
+1300 cc/hari +1300 cc/hari
 Jumlah

3. Istirahat Tidur
 Lama Tidur 4-5 jam/hari 2-3 jam/hari
 Gangguan Tidur Susah nafas(jika Susah nafas dan nyeri
kambuh)
4. Personal Hygiene
 Mandi 2 kali/hari Di lap 1 kali/hari
 Gosok Gigi 2 kali/hari 1 kali/hari

5. Aktivitas Klien masih bisa Klien selalu berbaring

melakukan aktivitas di tempat tidur
secara mandiri

b. Pola Kebutuhan Psiko-sosial

Klien tampak menerima keadaan sakit dan berharap bisa cepat sembuh.
Hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat dari anak dan keluarganya yamg lain
bergentian menunggu.
c. Pola Kebutuhan Spiritual
Klien beragama islam, klien dan keluarga selalu beribadah dan berdo’a agar cepat
sembuh.
 5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital : TD = 120/80 mmHg, N = 24x/menit, R = 24x/menit S =
37,2 ℃
a. Kepala
Tidak memiliki cidera kepala, bentuk kepala simetris, tidak ada lesi atau benjolan
di kepala, rambut panjang berwarna hitam, kulit kepala bersih dan lembab, mesocefal.
b. Mata
Tidak mengalami gangguan penglihatan, kedua mata simetris, konjungtiva tidak
anemisa, agak sedikit redup dan sendu
c. Hidung
Berbentuk simetris, tidak ada pengeluaran secret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
d. Telinga
Berbentuk simetris, tidak nyeri tekan, pendengaran baik, tidak ada benjolan
e. Mulut
Mosuka bibir lembab, lidah sedikit merah keputihan, gigi bersih, dan tidak ada
karies gigi, tidak ada gangguan saat berbicara.
f. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan
g. Dada
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
agak kesulitan bernafas.
h. Jantung
Irama jantung reguler tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan suara perkusi
sonor.
i. Paru
Irama pernapasan tidak teratur tidak teraba benjolan suara perkusi abnormal.
j. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada luka, terdengar bunyi tympani, terdapat nyeri tekan
dibagian perut,tidak ada benjolan,tidak ada suara tambahan.
k. Ektermitas
Atas : pada ektermitas atas tangan bisa digerakan dengan baik, terpasang infus
pada tanga kiri
Bawah : pada ekstermitas bawah kaki bisa digerakan dengan baik

l. Genetalia
Terlihat berjenis kelamin laki-laki, tidak ada luka dan tidak terpasang kateter.
B. Analisa Data
 Nama : Tn. JH No.MR : 001412
Umur : 28 tahun Ruang : Ruang Tulip
No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Pasien sesak Hambatan Upaya Napas Pola Napas Tidak Efektif

frekuensi napas >20
(dyspnea) dan disertai
nyeri di rongga dada

DO : Pasien tampak
lemah, ketika bernapas
menggunakan otot bantu
pernapasan , pola napas
tidak normal (abnormal)

2. DS : Pasien tidak nafsu Kurang asupan makanan Defisit nutrisi dan

makan gangguan nutrisi pada
tubuh
DO : Makan hanya 2
kali/hari dan hanya 3-4
sendok per porsi

C. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas di tandai dengan
sesak frekuensi nafas >20 dan disertai nyeri di rongga dada.
b. Defisit nutrisi dan gangguan nutrisi tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan.
D. Perencanaan Keperawatan
Nama : Tn. JH No.MR : 001412
Umur : 28 tahun Ruang : Ruang Tulip
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Resional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Pola napas Setelah 1. Terapi oksigen 1. Membantu Mengatur
tidak efektif dilakukan 2. Monitor skala nyeri jalannya napas pasien
b.d hambatan tindakan 3. Kaji nyeri secara 2. Mengetahui skala nyeri dan
upaya napas keperawatan komperhentif tindakan apa yang harus
ditandai selama 2x24 4. Ajarkan teknik dilakukan selanjutnya
dengan sesak jam nonfrmakologik 3. Mengetahui
frekuensi >20 diharapkan karakteristik,lokasi,dan skala
disertai nyeri frekuensi 4. Mengurangi rasa nyeri yang
pada rongga napas normal klien rasakan
dada kembali dan
nyeri dapat
berkurang
 Kriteria hasil :
klien tidak
mengeluh
sesak dan
mengeluh
nyeri
Skala nyeri 0

2. Defisit nutrisi Setelah 1. Identifikasi alergi 1. Mengetahui jenis makanan

dan Gangguan dilakukan makan pasien yang membuat pasien alergi
nutrisi tubuh tindakan 2. Anjurkan untuk 2. Setiap jam makan pasien
b.d kurang keperawatan keluarga membawa diberikan makanan masakan
asupan selama 2x24 makanan kesukaan keluarga
makanan jam pasien. 3. Memberikan diet kepada
diharapkan 3. Tentukan diet sesuai pasien sesuai kebutuhan
nutrisi dapat kebutuhan 4. Melatih pasien mandiri
bertambah dan 4. Anjurkan keluarga untuk mempertahankan
teratasi dengan untuk monitor kalori kalori dan asupan diet.
dan asupan diet
Kriteria hasil :
nafsu makan
klien
meningkat

E. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Tn. JH No.MR : 001412
Umur : 28 tahun Ruang: Ruang Tulip
No Diagnosa Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
keperawatan /waktu Keperawatan
1. Pola napas tidak 28 1. Terapi Oksigen S = Klien Kartika
efektif b.d Oktober mengatakan sesak
hambatan upaya 2020 R = Klien mengeluh sesak napas yang
napas ditandai napas dideritanya sudah
dengan sesak tidak di rasakan
frekuensi >20 09.00 2. Monitor skeala nyeri
disertai nyeri WIB O = Klien tampak
pada rongga dada R = Klien mengatakan skala periang dan
nyeri 6 ceria,tidak
menunjukkan
3. Kaji nyeri secara ekspresi nahan nyeri
komperhentif
A = Masalah nyeri
teratasi
 R= Klien mengeluh nyeri pada
rongga dada
P = Hentikan semua
4. Ajarkan teknik intervensi
nonfarmakologik

R= Klien tampak periang dan

ceria, klien tidak lagi
menunjukkan ekspresi menahan
nyeri

2. Defisit nutrisi 28 1. Identifikasi alergi makanan S = Istri klien Kartika

dan Gangguan Oktober pasien mengatakan sudah
nutrisi tubuh b.d 2020 mau banyak makan
kurang asupan R = Klien tidak memiliki alergi dan minum
makanan
2. Anjurkan untuk keluarga O = Klien makan
membawa makanan habis 1 porsi
16.00 kesukaan pasien
A = Masalah defisit
R = Klien tampak gembira nutrisi dan gangguan
nutrisi tubuh teratasi
3. Tentukan diet sesuai
kebutuhan P = Hentikan semua
intervensi
R = Klien makan habis 1 porsi

4. Anjurkan keluarga untuk

monitor kalori dan diet
pasien

R = Istri klien mengatakan

sudah mau banyak makan dan
minum