II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 09-06-2010

1 SD Negeri Sungai Besar 5 - BANJARBARU (KOTA) DN-15 Dd 0017503 Hj. Jamiatun, A.Ma.Pd

01-06-2013
2 SLTP SMP Negeri 1 Martapura - BANJAR (KAB) DN-15 Dl 0012998 Drs. H. M. Mahdi, MM

DN-15 Ma/130001116 07-05-2016

3 SLTA SMA Negeri 1 Martapura - BANJAR (KAB) Tupan, M.Pd

Diploma Politeknik Kesehatan Kementerian

24-06-2019 Dr. H. Mahpolah, M.Kes
4 III/Sarjana Kesehatan Banjarmasin B BANJARBARU (KOTA) 134112019000342 - A.Md.Gz
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BALIKPAPAN (KOTA), 10-01- KODIM 1006 /

1 6372051001720001 SUYONO
1972
Tentara Nasional Indonesia
MARTAPURA
Hidup

HULU SUNGAI SELATAN

2 6372055606750001 SUSMINAH
(KAB), 16-05-1975
Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANJARBARU (KOTA), 24-

1 6372056405060002 ALISSYA SETYARINI
05-2006
Belum / Tidak Bekerja Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
HIMPUNAN MAHASISWA
1 Sekretaris 15-09-2017 21-09-2018 BANJARBARU (KOTA) Elitria Sapitri
JURUSAN GIZI
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/005069/XI/YAN.2.3/2020/INTELKAM 03-11-2020 Tatang Suryawan

2. Surat Keterangan Sehat 440/1241-YANMED/RSJ / 440/1242-YANMED/RSJ 05-11-2020 Erwin Syahrizal / Yanuar Satrio Sarosa

3. Surat Keterangan Bebas Napza 440/1243-YANMED/RSJ 05-11-2020 dr. Yanuar Satrio Sarosa, Sp. KJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,11 November 2020

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

(NADIA SUSIYANA)