KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KLINIK KIMIA FARMA KM 5
Jl. SOEKARNO HATTA KM 5 No. 86 E-F, GRAHA INDAH, BALIKPAPAN UTARA, BALIKPAPAN
Telepon ( (0542) 8535830

SURAT PERNYATAAN
WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Binti ..…………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa:
1. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang Vaksinasi Meningitis wanita hamil yang diatur
dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor 458 Tahun 2000 dan Nomor
1652.A/MENKES-KESOS/SKB/VI/2000.
2. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.
3. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia tidak diberikan vaksinasi apabila pada pemeriksaan
kesehatan dinyatakan hamil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Balikpapan, …………………………..…
Yang membuat pernyataan,