Bab II.

Layanan Klinis
yang berorientasi
pasien (LKBP)
Prinsip dasar Bab II
Continuity of Care
Pendaftaran
Pengkajian & Keputusan
Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian
Pemulangan
Rujukan
2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
 2.1.1
PENDAFTARAN
• SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
• Panduan pendaftaran
• SOP pendaftaran
• Bagan alur pendaftaran
 Sosialisasikan (UMPAN) ke
petugas dn pasien
 Monitoring Kepatuhan thd
Prosedur
 papan alur, brosur, leaflet,
poster
SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
• Panduan/SOP Survei
• Form Survei
• Hasil Survei & Complain Pelanggan
• Analisis dan Tindak Lanjut
• HARUS ADA PERTEMUAN UNTUK
TINDAK LANJUT --> UMPAN
IDENTIFIKASI PASIEN
• SOP Identifikasi Pasien
• Yg menjamin Keselamatan
Pasien : minimal 2 yaitu nama
dan tgl lahir. kl tak tau tl maka
umur --> hrs sesuai ktp
• Sama dengan isi Rekam Medis
 2.1.2
MEDIA INFORMASI
• tarif, jenis pelayanan, jam
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap
• SOP Penyampaian Informasi
• Monitoring dan Evaluasi
penyampaian informasi
• Logbook (catatan) tanggapan
petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan & hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi
KERJASAMA
• Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan ( bentuk MOU
hrs ada pasal pasalnya)
• MOU denganfasilitas rujukan
lain ( mis. Lab)
HARUS ADA INFO TTG :
RS PEMERINTAH MANA YG BISA
DITUJU DAN BERAPA NOMOR HP
NYA.
UNTUK PUSK NON PONED -->
MERUJUK KE PUSK PONED,
HARUS ADA RUJUKAN YG BERISI
ALASAN, KEMANA TUJUAN DAN
KAPAN.
 2.1.3
HAK & KEWAJIBAN PASIEN
• Ketersediaan media informasi
ttg hak dan kewajiban pasien
• bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien unt
petugas dan pasien
• Dilakukan oleh Petugas
terlatih  Persyaratan
Kompetensi & Pola
Ketenagaan
BILA KOMPETENSI TIDAK SESUAI , 
buat PELATIHAN
HAK PASIEN DAPAT DIBACAKAN DI
LOKET DENGAN MENGGUNAKAN
PENGERAS SUARA/MIKE.
KOORDINASI & KOMUNIKASI
• SK dan Panduan Koordinasi
• SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait
• SOP rapat antar unit kerja,
• SOP transfer pasien
SOSIALIASIKAN &Bukti
UMPAN:
1. ALUR PENDAFTARAN DAN
ALUR PELAYANAN
2. SOSIALISASI TENTANG
INFORMASI INFORMASI
3. SOSIALISASI TENTANG HAK
DAN KEWAJIBAN
 2.1.4
ALUR PELAYANAN PASIEN
• SOP Alur Pelayanan
• Sosialisasi SOP alur pelayanan
& Hasil evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
• Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
BUKTI EVALUASI SOP --> PAKAI
DAFTAR TILIK
2.1.5
IDENTIFIKASI HAMBATAN
• mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
• Bukti pelaksanaan pertemuan
dan hasil identifikasi
• Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi
• Perjanjian kerja sama dengan
sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif
2.2. Pengkajian
2.3. Keputusan
Layanan
klinis
• Paripurna,
• Kebutuhan dan harapan
pasien,
• Medis, Keperawatan,
kajian lain,
• Dicatat dalam rekam
medis,
• Pemberian prioritas pada
kedaruratan,
• Dengan peralatan dan
sarana memadai,
• Keputusan oleh tenaga
yang kompeten.
 2.2.1.PROSES KAJIAN
• SOP pengkajian awal klinis
(screening) (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
• Dilakukan tenaga kompeten
persyaratan kompetensi
• Mengacu pada Standar Profesi &
Standar AsuhanSOP Yanis, SOP
Askep, SOP Askeb, SOP AsGizi
• Dalam SK tercantum Tidak
melakukan pengulangan , dengan
cara menulis di RM secara lengkap
2.2.2.PENCATATAN INFORMASI
DI REKAM MEDIS
• SK ttg informasi yang harus
ada pada rekam medis
(=SK Usu RM)
• SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
• SK, panduan, SOP
koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait

TERTULIS DALAM SK PAYUNG, DALAM SOP PERAWAT, DOKTER, BIDAN, HARUS ADA
LANGKAH MENULIS DALAM RM, JUGA UNTUK PELAYANAN OBAT & LAB JUGA
HARUS DITULIS DI RM --> SEMUA PENUNJANG HARUS DITULIS, SUPAYA TIDAK
MELAKUKAN PENGULANGAN YG TIDAK PERLU.
 2.2.3
PELAYANAN UGD
• Pedoman/SOP Triase
• Yang utama dalam gadar adalah
"pemilahan pasien". Mana yg masuk
merah, mana kuning, mana hitam,
dengan menggunakan gcs. Ada berapa
gcs (15) apa saja, kalau nilainya 1-1-
1?
• Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas
KOMUNIKASI EFEKTIF KALAU DI RAWAT
INAP HARUS DILAKUKAN DI BED SIDE.
LAKUKAN SBAR WAKTU TUKAR JAGA. BISA
JUGA WAKTU MELAKUKAN
PELAPORAN/KONSUL KEPADA DOKTER ON
CALL , INSTRUKSI DITULIS DI RM DAN
SETELAH DOKTERNYA DATANG HARUS
DITANDA TANGANI INSTRUKSI YG SDH
DIBERIKAN.
RUJUKAN EMERGENSI
• Rujukan emergensi ada 2 hal yg
harus diperhatikan yaitu :
Stabilkan
kepastian tempat rujukan--> ada buku
kepastian rujukan melalui telpon –
bila merujuk lakukan komunikasi
efektif sbar(situasi, background,
assesment, rekomendasi).
• Buat resume klinis ( 2 lembar, 1 ke
rs, 1 unt arsip) yg berisi:
1) kondisi pasien
2) apa yg telah dilakukan/diberikan,
3) permintaan/kebutuhan apa yg
diperlukan.
• Bawa juga form monitoring pasien
selama rujukan ( vital sign,
perdarahan, dll)
 2.3.1. & 2.3.2.
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
2.3.1

• SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan

kasus yang membutuhkan penanganan secara tim
antar profesi
• SOP pendelegasian wewenang klinis  Bila hanya
pergi sebentar dan akan balik lagil, bersifat
sementara, yg bertanggung jawab adalah yn memberi
wewenang
• Pelatihan petugas yg diberi kewenangan, bukti
pelatuhan
 2.3.1. & 2.3.2.
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
2.3.2
• Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Klinik
• Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
• SOP pemeliharaan peralatan,
• SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
• jadwal pemeliharaan alat
• Jadwal dan bukti kaliberasi
• SOP pemeliharaan sarana (gedung), &jadwal pelaksanaan,
• SK pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable
• Pengecekan alat sterilisasi dan penggunaan peralatan diposible
2.4. Rencana
layanan
Dipandu kebijakan & prosedur efektif
Disusun bersama pasien
Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai
budaya
Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumtasikan: rekam medis
Persetujuan tindakan medis
 2.4.1. RENCANA LAYANAN
•  SK penyusunan rencana layanan.
• SOP penyusunan rencana layanan
medis
• SOP penyusunan rencana layanan
terpadu
• Sosialisasi SK & SOP
AUDIT KLINIS
• SK, Panduan, dan SOP audit
klinis
• evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
• Tindak Lanjut
2.4.2. RENCANA LAYANAN
• Rencana layanan disusun dg
Bukti SOAP di Rekam Medis
• penyusunan rencana layanan
asuhan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien
• Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis
pasien
• hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan 
Daftar Petugas di depan ruang
pelayanan ( Ada dlm SK Hak &
Kewajiban)
 AUDIT KLINIS
AUDIT KLINIS
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan

• Lakukan evaluasi • Lakukan evaluasi

kesesuaian layanan kesesuaian layanan
klinis dengan rencana klinis dengan rencana
terapi  kesesuaian dg asuhan  kesesuaian dg
SOP PELAYANAN KLINIS SOP ASUHAN
• Tindak Lanjuti KEPERAWATAN
• Tindak Lanjuti
 2.4.3. LAYANAN TERPADU
•  SOP layanan terpadu
• bukti SOAP berbagai disiplin praktisi klinis pada telaah rekam
medis dan tahapan waktu pelayanan
• Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
• Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. 
IDENTIFIKASI RISIKO SAAT KAJIAN AWAL
• Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan
• Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis ( PIO, MESO)

ADA GELANG RISIKO UNTUK PASIEN RAWAT INAP :

'- RISIKO JATUH (KUNING)
'- RISIKO ALERGI (...............)
'- DO NOT RESUSITASI (UNGU)
BUAT SOPNYA DAN TULIS SIAPA YG BERHAK MELEPAS GELANG TSB.
 2.4.4. INFORMED FORM INFORMED CONSENT :
CONSENT Informed consent dengan 5
tanda tangan,
• Bukti pelaksanaan khusus untuk memberi
informed consent informasi ditanda tangani 2
• Daftar tindakan yang orang (pasien/kel dan
memerlukan informed pemberi informasi) dan
consent, dan formulir untuk persetujuan tindakan
informed consent
ditanda tangani 3 orang
• Kebijakan, panduan dan (pasien/kel, dokter / petugas,
SOP informed consent
dan saksi)
• Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent
INFORMED CONSENT
 2.5.
Rencana
rujukan

SOP Rujukan
Informasi
rujukan
Kerjasama
dengan fasilitas
rujukan
Resume medis
Didampingi staf
kompeten
 2.5. RUJUKAN 2.5.1.

• Kebijakan, panduan, dan SOP • Rujukan ada 3 :

rujukan (dalam panduan rujukan
1) Rujukan Emergensi
disebutkan kriteria rujukan)
 Lakukan Stabilisasi
• SOP persiapan pasien/keluarga
 Pastikan tempat rujukan
untuk rujukan dg komunikasi
2) Rujukan
KRITERIA RUJUKAN :
 Berisi tentang Alasan
--> buat rapat dipimpin kapus untuk merujuk
menentukan kriteria rujukan. mis : poned
apa sj yg perlu dirujuk, ugd apa saja,  Tujuan merujuk dan
rawat inap apa saja?. tentukan juga jenis  Kapan akan dirujuk
rujukannya, misalnya ketuban pecah dini
--> rujukan emergensi. 3) Persiapan Rujukan
harus  dari pasien sampai
dilampiri juga dengan informed choice ambulans
dan resume medis ( yg berisi kondisi
pasien, yg sdh dilakukan, yg dibutuhkan )  Peralatan monitoring
dan bukti buku komunikasi dg Faskes
rujukan
 pasien sadar maupun pasien coma,
SOP RUJUKAN keduanya harus dimonitoring, tapi yg
mendampingi Beda kompetensinya -->
buatkan regulasinya

• disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh

pasien/keluarga pasien
• Dicatat dalam rekam medis
• mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
• memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
• Melampirkan Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien yg memuat kondisi pasien, prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
• Selama proses rujukan selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten dan dicatat dalam form monitoring
• pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan  hak
untuk menolak/ informed choice
2.6 sd 2.9.
Pelaksanaan
layanan
2.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
 2.6. PELAKSANAAN LAYANAN
• Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
• kelengkapan SOAP pada rekam medis
• perkembangan pasien, perubahan rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan ditulis
dalam RM
• Monitoring & evaluasi pelayanan klinis/
Audit Klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat
darurat dan berisiko tinggi
• Daftar kasus kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
• SK dan SOP Penanganan kasus gawat
darurat dan SOP penanganan kasus Risiko
Tinggi
• Bukti PKS dengan UGD 24 jam bila
tdk 24 jam
daftar kasus Gadar : eklampsi,
perdarahan.
Daftar kasus Risti : PONED -->
bumil KEK, Gemeli, Hipertensi
--> di inventarisir. SK dan SOP
dibuat masing masing.
kalau Risti : diberi penjelasan
ttg alasan rujuk, tujuan dan
kapan.
Kasus Risti itu bukan
kasus kasus yg menular seperti
HIV, Hepatitis, dll, krn tidak
akan diketahui langsung kl
belum melakukan pemeriksaan.
untuk Laboratorium : semua
 2.6. PELAKSANAAN LAYANAN
• Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (2.6.5 = 1.2.6)  bisa dengan Kotak
saran, sms, survei, dll. Lakukan Analisis dan Evaluasi.
• Hindari pengulangan tidak perlu dengan pencatatan lengkap
pada RM
• SOP Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
petugas menjelaskan konsekuensi/Risiko, tanggung
jawab dan alternatif layanan.
 mengisi Form Informed Choice
 2.6. Kewaspadaan Universal
• Kebijakan, panduan, dan
SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
Panduan Kewaspadaan Universal
SOP
Kewaspadaan Universal isinya :
'- SOP
Hand Hygiene
'- SOP APD
'- SOP
Sterilisasi
PONED :
punya obat khusus untuk perdarahan,
punya obat khusus untuk Eklampsia
( dipaket masing masing)
• Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan
intravena,  catatan dalam
rekam medis
• SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
• Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi terhadap layanan
klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan, 
pengumpulan data, analisa, dan
tindak lanjut
 2.6. Kewaspadaan Universal
Pelaksanaan PPI
1.budaya cuci tangan
2.budaya Penggunaan APD
3.Dekontaminasi Alat
4.Pengendalian Lingkungan
5.Pengelolaan
6.Penatalaksanaan Linen
7.Tatalaksana Pajanan
8.Penempatan Pasien
9.Edukasi Etika Batuk
10.Menyuntik yg Aman
 2.7. Pelayanan anestesi local dan
pembedahan
• Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.  bukti pelaksana
yg kompeten
• SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
• SK tentang persyaratan tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
• SOP memuat monitoring selama pemberian
anestesi  bukti pencatatan dlm rekam medis
unt langkah melakukan anestei dan bukti
monitoring
dokter Gigi berikan KIEuntuk setelah
dicabut, Buat di kertas kecil untuk
diberikan kepada pasien, ttg Kapan kapas
bisa dilepas, kapan boleh minum/makan, dll.
• 2.7.2.SOP Pembedahan memuat
 dokter melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
 merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
 menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
 harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
 Laporan teknik dan cara operasi
dituliskan dalam rekam medis
 Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan
 SOP SOP Tindakan Pembedahan
 2.8. Pendidikan kesehatan
dan konseling kepada
pasien/keluarga
• Dalam SK Yanis memuat kewajiban
praktisi klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien.
• Pedoman penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS./( juga
mencantumkn jika pasien puny
aketerbatasan kendala)
• Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
• Penilaian/ terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien
• Catatan dalam rekam medis
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai
standar pada pasien rawat inap
• SOP penyediaan makanan pada pasien
• Buku catatan pemberian nutrisi pada pasien
• bukti catatan asesmen status gizi pasien
pada rekam medis (ADIME)
• Bukti catatan dalam rekam medis ttg
edukasi pasien terkait dengan pembatasan
diit
• mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi dan pembusukan
• Jadual pelaksanaan distribusi makanan 
jam pemberiannya diatur
• Pasien dengan risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi. bukti
• merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
• Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
2.10.
Pemulangan,
rujukan dan
tindak lanjut
• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
rujukan
• SOP: perlu rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
• Rujukan sesuai kebutuhan
dan pilihan pasien
 2.10. PEMULANGAN
• SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien(ada
pemberian informasi, Cara
mengetahui bahwa informasi
yang diberikan dipahami, dan
dievaluasi )
• SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
• Kriteria pemulangan pasien dan
tindak lanjut
• SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik dan form umpan balik dr RS
• SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
2.10.3
• Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
• Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang diberikan
(dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)
• SOP pemulangan pasien/rujukan
yang didalamnya memuat
penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan.
• Bukti evaluasi thd pelaksanaan
prosedur penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
 2.10.3

• SK , Panduan dan SOP rujukan memuat kewajiban

dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
selama proses rujukan.
• Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
pasien pada saat rujukanti penyampain infromasi
tentang pilihan tempat rujukan (informed choice)
• SOP rujukan,memuat kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk
• Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
TERIMA KASIH