REKAM MEDIS BENCANA ALAM

RUMAH SAKIT MEDIKA

MALANG
Alamat : Jalan Tlogomas Nomor 22A Malang Telp:085979397
Kode Pos : 65112 e-mail: RSMedika@gmail.com
NO RM :
REKAM MEDIS JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan
BENCANA NAMA :

Umur/Tanggal Lahir Alamat Pasien (Menurut KTP)

Rujukan: Keterangan
Ya RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-
Tidak lain
Jenis Bencana Jenis Cidera
Banjir Tumpul
Tanah Longsor Tajam
Gunung Meletus Peluru
Gempa Bumi Bakar
Tsunami Keracunan
.......................... Tenggelam
Afiksia
..........................
Alergi : Tanggal Ditemukan Jam Ditemukan Lokasi
Ditemukan

Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C  Nyeri Skala

nyeri:
KONDISI

P1 P2 P3 P4
GAWAT DAN DARURAT GAWAT DAN TIDAK GAWAT MENINGGAL
TIDAK DARURAT DAN TIDAK DARURAT
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Slem sumbatan Partial  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Intubasi
 Sumbatan Total  Ronchi  Cyanosis Movement  Parase  O2
 Lain-lain  Retraction  Capilary  Reflek  Plegi  Ecollar
 Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Balut/Bi
 Abnormal  Verbal  Obat
Position
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

Nama:
Umur:
IDENTITAS Jenis Kelamin:
PENEMU Alamat:
No. Telepon:
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
 Realistik  Banyak Mimik  Disforite
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Symtom
 In Apropiate Lain................................................

Isi Pikir: Progresi Pikir:

 Waham  Banyak Bicara
 Halusinasi  Sedikit bicara
 Symtom  Symtom
Lain......................... Lain..................................
RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 NAMA :
RENCANA PENGELOLAHAN DAN
UMUR :
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI JENIS KELAMI :
NO. RM :
Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan
Masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien
HASIL PEMERIKSAAN,ANALISIS,RENCANA
PROFESI/ PENATALAKSANAAN PASIEN Intruksi Tenaga VERIVIKASI
Tanggal/ Jam BAGIAN (Harap Bubuhkan Stempel Nama dan Paraf tiap Kesehatan DPJP
Akhir catatan)
Analisis SOAP

S (SUBJEKTIF)
O (OBJEKTIF)
A()
P(PLANNING)