PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU Ibu/Bpk

Fasilitas Yankes - No. Register 0004530

Nama Perawat yang mengkaji Devi Andharista Tanggal Pengkajian 10 November 2020
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. B Bahasa sehari-hari Indonesia
Alamat Rumah & Telp Jl. Assofa I 1/1 Sukabumi Utara Jarak yankes terdekat 1,5 km
Agama & Suku Islam/ Betawi Alat Transportasi Sepeda motor
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Pemerik Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, N, S, P) saan Protesa
BMI)
1. Nn. S Anak 23 th P Betawi SMA Karyawan TB : 159cm, TD : 113/71 Konjung -
Swasta BB : 56kg. mmHg, N : tiva
BMI : 22,1 93x/mnt, S : anemis,
34,9⁰C, P : Mukosa
19x/mnt bibir
pucat,
tidak
ada
pemben
gkakan
kelenjar
tiroid,
limfe
dan
vena
jugularis
, dada
simetris,
tidak
ada otot
bantu
pernapa
san,
tidak
ada
sianosis,
nyeri
abdome
n
2 Ny. F Istri 52 P Betawi SMP IRT TB : 157cm TD : 128/83 Konjung -
BB : 49kg mmHg. N : tiva
BMI : 19,8 87x/mnt, S : merah
36.1⁰C, P : muda,
20x/mnt Mukosa
bibir
pucat,
tidak
ada
pemben
gkakan
kelenjar
tiroid,
limfe
dan
vena
jugularis
, dada
simetris,
tidak
ada otot
bantu
pernapa
san,
tidak
ada
sianosis,
tidak
ada
nyeri
tekan
 LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Umum Saat ini Individu
1 Tn. B Baik Sehat, Tidak ada keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Ny. F Baik Sehat, tidak ada keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Nn. S Baik Sakit, pasien mengeluh nyeri perut, mual, Tidak ada Dyspepsia
kembung.

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Rumah berbentuk permanen dengan kondisi rumah lumayan Ya/ Tidak*
bersih, barang tertata lumayan rapi dan ruangan tidak terlalu  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
luas. Ya/ Tidak*
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak*
ventilasi kurang, ada 2 jendela dirumah sehingga udara kurang  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
dapat bersikulasi dengan baik dan agak pengap Ya
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Pencahayaan Rumah : Ya
Baik. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah di pagi  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
hari. Kondisi pencahayaan lampu dirumah juga terang Ya
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Saluran Buang Limbah : Ya
Cukup. Limbah dibuang ke saluran yang mengalir di belakang  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
rumah dan saluran tersebut juga digunakan warga yang lain Ya
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Sumber Air Bersih : Ya
Sehat. Kondisi air bersih, tidak berwarna, tidak berbau dan  Menggunakan jamban sehat :
tidak berasa Ya
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya
Ya. Jamban jongkok digunakan dirumah Nn. S dan kondisi
kamar mandi lumayan bersih dan tidak licin  Makan buah dan sayur setiap hari : Sayur ya setiap hari seperti bayam,
kangkung. Buah jarang makan, masih mengkonsumsi makanan yang
 Tempat Sampah: mengandung garam
Ya. Ada tempat sampah didepan rumah  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Tidak
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
2
5m /orang : Ya. Perbandingan antara luas rumah dengan
jumlah penghuni sudah sesuai.

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Tidak karena tidak merasa ada gangguan kesehatan yang berarti pada
anggota keluarga
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga hanya bertanya
kepada anggota keluarga yang lain, jika masalah tidak teratasi keluarga baru akan mencari informasi ke tenaga kesehatan misalnya dokter
praktik swasta
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak terpikir dan tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Tidak, keluarga jarang sekali pergi ke pusat pelayanan kesehatan apabila kondisinya tidak parah. Keluarga hanya beristirahat saja di rumah
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Tidak, keluarga tidak pernah mencari tahu tentang masalah yang dirasakan Nn. S
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Tidak, keluarga terkadang hanya membelikan obat warung untuk meredakan sakit perut Nn. S
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak, keluarga masih belum mengerti tentang pencegahan penyakit yang di derita anggota keluarganya
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
Tidak
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Tidak, keluarga kurang memanfaatkan fasilitas kesehatan dan jaminan kesehatan yang dimiliki
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II: jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan dyspepsia

MENGETAHUI :
Tanggal/ Tandatangan
………….

Devi Andharista

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny. T Diagnosa Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ RumahSakit : Puskesmas Kel. Sukabumi Utara
KeadaanUmum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : compos mentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK 3 x/hr  Sianosis
GCS : 4 5 6  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 133/81 mmHg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N : 92 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
 Takikardia petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ..................................
 Bradikardia melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tubuh teraba hangat  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Menggigil Konjungtiva pucat/ Lidah dibantu oleh orang tua  Dispnea
pucat/ Bibir pucat/ Alat bantu: Tidak/Ya*………  Sesak
Akral pucat* Gunakan Obat :Tidak/Ya*... jika beraktivitas olahraga lama
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
Mata cekung/ turgor kulit Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
berkurang/ bibir kering * dibantu oleh orang tua
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler < 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
√ Mual Muntah Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
√ Nafsu Makan : kurang nafsu  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
makan  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan  Nyeri  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 10x menit 5 5  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi 4 4 Fungsi Perasa  Mampu (+)
 Diare - x/hr  Mampu (+)  Terganggu
 Postur tidak normal
 Hemoroid, grade .....................  Terganggu
 RPS Atas : bebas/ terbatas/
 Teraba Masa abdomen .........
kelemahan/ kelumpuhan
 Stomatitis  Warna ................... Kulit
(kanan / kiri)*
 Riwayat obat pencahar √ RPS Bawah :bebas/terbatas/  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag kelemahan/kelumpuhan  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... (kanan / kiri)*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Diet Khusus:  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 Kebiasaan makan-minum : Tidur dan Istirahat
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
Mandiri/ Bantu sebagian/ sebagian/tergantung* Susah tidur
Tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Waktu tidur : 09.00 s.d 04.00
Alergi makanan/minuman : √ Nyeri : Tidak/Ya*.................... Bantuan obat, tidak ada
Tidak/Ya*.................................. P: Nyeri terjadi setelah makan dan
Alat bantu : Tidak/Ya*............. saat lapar
Q: nyeri terasa melilit
R: nyeri di perut
S: skala 4-5
T: nyeri setiap saat namun hilang
Timbul
Mental
Cemas  Denial Marah
Takut Putus asa Depresi
Rendah diri Menarik diri
Agresif Perilaku kekerasan
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Komunikasi dan Budaya
Interaksi dengan Keluarga :
Baik/ tehambat* ......................
Berkomunikasi:
Lancar/ terhambat* ...............
Kegiatan sosial sehari-hari :
Mengikuti pengajian di RT
Kebersihan Diri
 Gigi-Mulut kotor (-)
 Mata kotor (-)
 Kulit kotor (-)
 Perineal/genital kotor
 Hidung kotor (-)
 Kuku kotor (-)
 Telinga kotor (-)
 Rambut-Kepala kotor (-)
Perawatan Diri Sehari-hari
Mandi : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berpakaian : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut : Mandiri/
Bantu sebagian/tergantung*

Keterangan Tambahan terkait Individu

Nn. S mengatakan perut terasa sakit, mual, kembung, cepat kenyang, tidak nafsu makan, nyeri setelah makan
TB : 159cm, BB : 56kg. IMT: 22,1 normal

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Tgl Radiologi EKG USG
AU:
GDS:

Gambaran singkat keluarga Ibu/Bpk

` : Laki-laki meninggal : Pasien

: Perempuan meninggal : Garis pernikahan

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Tinggal serumah

Nn. S tinggal bersama kedua orang tuanya, Nn. S adalah anak terakhir dan mempunyai satu orang kakak
perempuan sudah menikah dan mempunyai anak satu
LAMPIRAN
Analisa Data
No Analisa Data Diagnosa
. Keperawatan
1. DS : Ketidakmampuan
 Nn. S mengatakan nyeri dibagian perut sudah 2 hari keluarga merawat
 Nn. S mengeluh mual anggota keluarga
 Nn. S mengeluh cepat kenyang, tidak nafsu makan dengan dyspepsia
 Nn. S mengatakan nyeri sehabis makan
 Nn. S mengeluh nyeri saat lapar dan rasa penuh bagian atas

DO :
 Tanda-tanda vital
 TD : 113/71 mmHg
 Nadi : 93x/menit
 Pernapasan : 19x/menit
 Suhu badan : 34,0⁰C
 Klien tampak lemas
 Mukosa bibir pucat
 Skala nyeri
P: Nyeri terjadi setelah makan dan saat lapar
Q: nyeri terasa melilit
R: nyeri di perut
S: skala 4-5
T: nyeri setiap saat namun hilang timbul
1. Prioritas

a. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan dyspepsia

1. Perencanaan Keperawatan
No Data
1 DS :
 Nn. S mengatakan nyeri dibagian
perut sudah 2 hari
 Nn. S mengeluh mual
 Nn. S mengeluh cepat kenyang, tidak
nafsu makan
 Nn. S mengatakan nyeri sehabis
makan
 Nn. S mengeluh nyeri saat lapar dan
rasa penuh bagian atas
DO :
 Tanda-tanda vital
 TD : 113/71 mmHg
 Nadi : 93x/menit
 Pernapasan : 19x/menit
 Suhu badan : 34,0⁰C
 Klien tampak lemas
 Mukosa bibir pucat
 Skala nyeri
P: Nyeri terjadi setelah makan dan
Diagnosa Intervensi Rasional
Ketidakma 1. Bina hubungan saling percaya antara Klien dan keluarga mampu mengenal
perawat dan klien dyspepsia dan karakteristiknya
mpuan 2. Observasi TTV klien 1.Tentukan kemampuan klien untuk
keluarga 3. Berikan penyuluhan kesehatan menerima informasi yang spesifik terkait
tentang penyakit dyspepsia : dyspepsia yang dialami
merawat  Pengertian dyspepsia 2. Pilih metode dan strategi pembelajaran
yang tepat misalnya dengan memutarkan
 Penyebab dyspepsia
anggota video tentang hipertensi yang dialami
 Tanda dan gejala dyspepsia
keluarga  Cara pencegahan dyspepsia 3. Evaluasi pencapaian proses pembelajaran
 Komplikasi dyspepsia dengan meminta klien mengulangi
dengan informasi yang disampaikan
4. Berikan pembenaran apabila mengalami
dyspepsia
pemahaman yang kurang tepat tentang
terjadinya dyspepsia
5. Berikan waktu untuk bertanya dan
berdiskusi tentang terjadinya dyspepsia
6. Libatkan keluarga untuk mengikuti proses
pembelajaran tentang dyspepsia dalam hal
ini anggota keluarga yang ikut mengantar
ke Puskesmas.
saat lapar
Q: nyeri terasa melilit
R: nyeri di perut
S: skala 4-5
T: nyeri setiap saat namun hilang
timbul
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosis Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan tangan
1. Ketidakmampuan Klien dan Keluarga mampu mengenal dyspepsia dan Subyektif:
karakteristiknya  Nn. S mampu menjelaskan tentang definisi
keluarga 10 Nov 2020 / Waktu: 30 menit dyspepsia adalah ketidaknyamanan perut
merawat anggota 10.00 Proses:
yang ditandai dengan kembung, mual, atau
Pemberian implementasi keperawatan berupa
keluarga dengan pendidikan kesehatan, yaitu terkait dengan rasa sudah kenyang setelah mulai makan
dyspepsia pengenalan terhadap penyakit dyspepsia yang  Nn. S dan keluarga mengatakan bahwa
diderita oleh Nn. S, apa saja penyebab dyspepsia, penyebab dyspepsia yang paling banyak
bagaimana cara mengatasi dyspepsia, apa saja itu seperti: terlalu banyak makan, terlalu
komplikasi dyspepsia banyak minum, atau meminum pil saat
perut kosong
 Nn. S dan keluarga mengatakan cara
pencegahan dyspepsia yaitu: makan
makanan kecil lebih sering, mengunyah
makanan secara menyeluruh, menghindari
makanan berlemak dan minuman
berkarbonasi
Objektif:
 Nn. S tampak antusias bertanya tentang
dyspepsia.
 Terdapat kontak mata selama proses
diskusi.
Analisa:
 Nn. S mendapatkan pengetahuan tentang
dyspepsia
 Penyampaian informasi dan pendidikan
kesehatan tercapai
No Diagnosis Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan tangan

Perencanaan:
Lanjutkan pada perencanaan anjurkan klien
untuk mampu melakukan pemeriksaan rutin di
Puskesmas