BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Seorang perempuan Ny.A usia 38 tahun, hamil 20 minggu, datang ke
puskesmas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan. Hasil pengkajian : batuk sejak
dua bulan yang lalu dan tidak sembuh – sembuh, sekret (+), hampir setiap malam
keringat dingin, sesak napas, suami (+) TB Paru dan sedang dalam pengobatan, BB :
35 Kg, TB : 140 cm, LILA : 20cm, ibu belum pernah memeriksakan kehamilannya ke
pelayanan kesehatan, dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
B. Pengkajian
1) Data Umum Keluarga
a. Identitas Keluarga
1) Nama : Ny. A
2) Umur : 38 Tahun
3) Alamat : Jln. Sewonegoro II no 72 C
4) No. Telp : 081325678910
5) Pendidikan Terakhir : SMA
6) Tipe Keluarga : Nuclear Family
7) Suku Bangsa : Jawa
8) Agama : Islam
9) Status Ekonomi Keluarga :Penghasilan kurang lebih Rp.
1.700.000,- per bulan diperoleh dari bekerja sebagai karyawan
10) Aktivitas Rekreasi Keluarga : Berenang ke waterboom
b. Komposisi Keluarga
1) Data Anggota Keluarga
Hubunga
Gende n
Umur Pendidikan Pekerjaan
No Nama r Keluarga
(Tahun) Terakhir
(L/P) dengan
KK
Kepala
1. Tn. B L 40 th SMA Karyawan
Keluarga
2. Ny. A P 38 th Istri SMA Karyawan
3. An. C P 15 th Anak SMP Siswa
 2) Genogram Keluarga

Keterangan :
: Perempuan : Satu Rumah

: Laki2 : Meninggal

: Sakit

2) Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah mempunyai 1 anak yang
sekolah di SMP dan sedang hamil
b. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
Tidak ada tahap perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum
terpenuhi. Namun, tugas keluarga yang belum dicapai saat ini adalah
kurangnya pemeliharaan komunikasi yang terbuka, hubungan intim
dalam keluarga dan kurangnya persiapan perubahan sistem peran.
c. Riwayat Keluarga Inti
Pasien mengalami batuk sejak dua bulan yang lalu dan tidak sembuh –
sembuh, sekret (+), hampir setiap malam keringat dingin, suami (+) TB
Paru dan sedang dalam pengobatan, ibu belum pernah memeriksakan
kehamilannya ke pelayanan kesehatan, dan tidak pernah menggunakan
alat kontrasepsi.
d. Riwayat Keluarga Sebelumnya
Suami pasien (+) TB paru
3) Lingkungan
a. Karakteristik rumah
1) Keluarga memiliki rumah sendiri yang bertempat tinggal di
daerah yang padat terdiri dari gang kecil-kecil.
2) Kondisi rumah secara umum baik, rumah terdiri dari dua lantai
dan 5 kamar tidur, terdapat ruang tamu dan ruang tengah untuk
berkumpul keluarga. Kamar yang digunakan adalah 3 kamar
yang berada di lantai atas, sementara bagian bawah disediakan
jika ada yang menginap. Secara keseluruhan perabotan yang
ada rumah lengkap seperti lemari atau buffet, tv, komputer,
kulkas dan sebagainya, setiap ruangan terdapat lampu, dan
pencahayaan rumah di bagian bawah kurang karena terhalangi
rumah-rumah warga lainnya. Selain itu ventilasi di lantai
bawah juga tidak mencukupi 10 % luas lantai. Adapun lantai
rumah menggunakan keramik, susunan tangga kecil-kecil, dan
kondisi bangunan baik.
3) Dapur : suplai air minum berasal dari air sumur keluarga yang
kemudian dimasak, alat-alat masak yang digunakan dalam
kondisi bersih dan setelah digunakan dibersihkan lagi,
sementara pengaman untuk pemadam kebakaran belum ada.
4) Kamar mandi hanya satu di lantai bawah, sanitasi baik, air
jernih dan tidak berbau, dan di kamar mandi telah tersedia alat
mandi berupa sabun dan handuk dimiliki masing-masing
anggota keluarga, tapi dalam pemakaiannya terkadang bersama.
5) Semua anggota keluarga tidur di kamar-kamar yang ada di
lantai atas, masing-masing memilki kamar sendiri tapi
seringkali anak-anak klien tidur bersama orangtuanya terlebih
seperti sekarang suami pergi pelatihan selama seminggu.
b. Denah Rumah

Lantai 1 Lantai 2
c. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas
1) Tipe lingkungan adalah di desa yang berada di tengah kota.
2) Tipe tempat tinggal adalah hunian campuran karena terdiri dari
berbagai jenis golongan dan pekerjaan.
3) Keadaan tempat tinggal dan jalan raya terpelihara
4) Sanitasi jalan dan lingkungan sekitar rumah cukup baik, akan
tetapi jalan-jalan masih ada yang sedikit rusak dan becek jika
hujan.
5) Tidak terdapat industri yang menimbulkan kebisingan di sekitar
rumah.
6) Karakteristik demografi lingkungan berada di desa padat
penduduk.
d. Mobilitas Geografis Keluarga
1) Keluarga tinggal di rumah ini sejak kecil karena merupakan
warga asli daerah Bantaran dan Bukirsari.
2) Keluarga tidak pernah berpindah-pindah tempat tinggal.
e. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat
Keluarga Ny. A tidak pernah mengikuti perkumpulan sosialisasi
dengan lingkungannya
f. Sistem Pendukung Keluarga
1) Fasilitas kesehatan yang dimiliki keluarga yaitu memiliki
jaminan sosial berupa layanan kesehatan dari PT Sampoerna
tempat suaminya bekerja.
 2) Sumber pendukung keluarga pada saat keluarga membutuhkan
bantuan adalah lembaga yaitu PT Sampoerna tempat suami
bekerja dan keluarga lainnya
4) Struktur Keluarga
a. Pola Komunikasi Keluarga
1) Mayoritas pesan yang disampaikan anggota keluarga sesuai
dengan isi dan instruksi atau sesuai dengan pertanyaan perawat,
tapi terkadang jika kata-katanya terlalu sulit maka harus
disederhanakan agar klien dapat mengerti.
2) Anggota keluarga tidak mengutarakan keinginan dan perasaan
dengan sangat jelas.
3) Anggota keluarga memberikan respond yang baik terhadap
pesan.
4) Setiap angggota keluarga mendengar pesan yang disampaikan
5) Bahasa yang digunakan dalam keluarga adalah bahasa jawa
6) Keluarga berkomunikasi secara langsung.
b. Struktur Kekuatan Keluarga
1) Di dalam keluarga keputusan berada ditangan suami (Tn.B)
melalui musyawarah dengan angota keluarga lainnya.
2) Penggunaan keuangan keluarga ditentukan bersama-sama
antara isteri dan suami, sementara anak-anak karena masih
kecil tidak ikut menentukan.
3) Keluaraga tidak pernah melakukan atau memberikan keputusan
untuk pidah tempat tinggal maupun pindah kerja.
4) Pendisiplinan kegiatan-kegiatan anak dilakukan oleh Tn B dan
Ny A secara bersama-sama.
5) Keputusan di dalam keluarga diputuskan dengan musywarah
antar keluarga.
6) Selama ini keluarga tidak memiliki konflik terkait keputusan-
keputusan yang telah ditetapkan oleh keluarga.
7) Model kekuasaan yang digunakan keluarga dalam membuat
keputusan adalah dengan model penghargaan terhadap setiap
masukan dari anggota keluarga.
c. Struktur Peran
1) Struktur peran formal
Tn B berperan sebagai kepala keluarga, ayah serta sebagai
suami, dan pemberi nafakah di dalam keluarga. Sementara di
luar berperan sebagai pekerja PT Sampoerna , ia juga memiliki
peran sebagai warga dalam masyarakatnya. Ny. A berperan
sebagai isteri bagi suami dan ibu bagi anak-anaknya, Ia
mengatur kehidupan rumah tangga dan di dalam masyarakat
berperan sebagai anggota PKK.
2) Struktur peran informal
Terdapat peran-peran informal dalam keluarga dimana anggota
keluarga sebagai bagian dari masyarakat, dan di dalam rumah
orang tua berperan sebagai guru dan teman bagi anak-anaknya.
3) Peran-peran informal bersifat yang disfungsional yaitu peran
orang tua sebagai guru yang memberi pelajaran pada anak
dengan menyakiti (menjewer) anak jika nakal dan tidak mau
belajar.
4) Orang yang memainkan peran tersebut menjadi ditakuti jika
marah oleh anak
d. Struktur Nilai
1) Terdapat kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan
kelompok atau komunitas yang lebih luas karena mayoritas
masyarakat adalah menganut agama yang sama yaitu islam, dan
berasal dari suku yang sama yaitu suku jawa sehingga kebasaan
pun hampir sama.
2) Nilai-nilai yang telah dianut keluarga sangat penting sehingga
harus tetap dijaga yaitu seperti kewajiban menjalankan perintah
agama, anak harus berbakti pada orang tua dan sebagainya.
3) Nilai-nilai tersebut dianut secara sadar.
4) Tidak terdapat konflik nilai di dalam keluarga.
5) Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif
1) Seluruh keluarga membutuhkan satu sama lain
2) Orang tua mampu menggambarkan kebutuhan keluarganya
secara rinci, mulai dari kebutuhan makanan, pakaian,
pendidikan dan kesehatan
3) Psikologis anggota keluarga dalam kondisi stabil dan baik
4) Setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam
keluarga, dimana suami percaya dengan isteri begitu
sebaliknya, dan anak-anak percaya pada orang tuanya.
b. Fungsi Sosial
1) Di dalam keluarga terapat otonomi bagi setiap anggota dalam
hal-hal tertentu, misalnya pemberian kebebasan pada isteri
untuk membantu perekonomian keluarga dengan catering,
ataupun anak dalam memilih barang yang ia butuhkan
(kebutuhan-kebutuhan sekolah seprti sepatu)
2) Di dalam keluarga terdapat saling ketergantungan.
3) Peran membesarkan anak dan fungsi sosialisasi dijalankan
suami dan isteri secara bersama-sama.
4) Dimana pengaturan yang dilakukan ibu menjalankan fungsi
saat ayah tidak ada, dan ketika ayah di rumah yang
menjalankan fungsi sosialisasi atau mengajarkan anak tentang
banyak hal dengan mengobrol dengan anak-anaknya.
5) Faktor sosial-budaya yang mempengaruhi pola pengasuhan
anak yaitu kondisi etnis dan suku yang lebih menitikberatkan
urusan keseharian anak lebih banyak ditangani ibu karena
waktu terbanyak bersama ibunya.
c. Fungsi Perawatan Kesehatan
1) Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga :
a) Nilai-nilai yang dianut keluarga terkait dengan
kesehatan yaitu keluarga memandang kesehatan sebagi
suatu hal yang sangat penting.
b) Keluarga konsisten menerapkan nilai-nilai kesehatan
 c) Perilaku semua anggota keluarga dalam mendukung
peningkatan kesehatan yaitu dengan mencari bantuan
pelayanan kesehatan jika terdapat keluhan dalam
kesehatannya .
2) Konsep dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat/sakit.
a) Keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi
anggota keluarga dengan kondisi yang mengganggu
aktivitas dalam keluarga.
b) Kemampuan keluarga mengidentifikasi tanda- gejala
pada anggota yang sakit termasuk baik, dimana
keluarga berusaha memeriksakan kondisi yang
dianggap tidak dapat diselesaikan sendiri.
3) Praktik Diet Keluarga
a) Anggota yang bertanggung jawab terhadap
perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan adalah
ibu atau isteri (Ny A)
b) Cara keluarga menyiapkan makanan yaitu secara
bervariasi : digoreng, direbus, dipanggang, dimasak
dengan microwave, atau disaji mentah, namun yang
paling sering adalah digoreng.
c) Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari:
nasi, sayur, ikan/ daging/ telur dan sebagianya.
d. Fungsi Reproduksi
1) Keluarga ingin memiliki 2 anak
2) Perencanaan untuk jumlah anggota keluarga ditentukan
bersama antara isteri dan suami.
6) Stress Dan Koping Keluarga
a. Stressor jangka panjang dan jangka pendek
1) Stressor jangka pendek (< 6 bulan) yang dirasakan keluarga
yaitu ketika anak mengalami sakit, bila anak nakal dan
sebagainya.
2) Stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat ini terjadi pada
keluarga adalah ketika isteri batuk sejak dua bulan yang lalu
 dan tidak sembuh – sembuh, sekret (+), hampir setiap malam
keringat dingin
b. Cara keluarga dalam mengatasi stressor .
Strategi koping yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi
stressor tersebut baik, yaitu dengan berusaha mengontrol emosi.
c. Strategi Koping yang digunakan
Keluarga memilki koping yang hampir sama dalam menghadapi
masalah, misalnya jika sakit yang tidak dapat dirawat di rumah
sesegera mungkin memeriksakan kondisinya.
d. Strategi Adaptasi Fungsional
Tidak terdapat strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga
bila menghadapi masalah, karena meskipun orang tua menjewer
anaknya jika nakal, hal tersebut semata untuk pembelajaran dan tidak
sampai menakiti anak secara berlebihan, hanya untuk memberi efek
jera.
7) Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan
Adanya pelayanan kesehatan yang rutin menuju setiap rumah warga dan
memberikan informasi-informasi kesehatan sehingga dapat meningkatkan
kesehatan setiap keluarga.
 8) Pemeriksaan Fisik
Nama
No Usia Pemeriksaan Hasil
Keluarga
1 Tn B 40  Keterangan : isteri menyatakan Tn B
tahun bulan ini keluarga memilki riwayat (+) TB
sedang mengikuti Paru
pelatihan di luar
kota sehingga
tidak dilakukan
pemeriksaan

2 Ny A 38 1) Keadaan umum 1) Baik, tidak ideal

tahun 2) Tanda-Tanda Vital: 2) Tanda-tanda vital:
-TD : ….. mmHg -TD : 110/80 mmHg
-Nadi : ….. x / menit -Nadi: 80 x/menit
-Suhu : ….. oC -RR : 20 x/ menit
-RR : ….. x / menit -S :36,40C
3) Antropometri: 3) Antropometri
-BB : ……. Kg -BB :35 Kg
-TB : ……. cm -TB: 140 cm
4) Kepala: 4) Kepala:
- Bentuk - Bulat, simetris.
- Rambut - Persebaran merata, tidak
- Kulit kepala mengalami alopesia,
- Kelainan warna hitam.
- Kulit kepala bersih, tidak
terdapat luka.
- Tidak terdapat benjolan/
tidak ada kelainan

5) Mata: 5) Mata:
-Konjungtiva -berwarna pink (merah muda),
-Simetris / Tidak tidak ada peradangan
-Bulu mata -simetris
-Kelainan -terdapat bulu mata, bulu mata
merata, kerontokan tidak
ada.
-hordeolum (-), strabismus (-),
eksoftalmus (-)

6) Hidung: 6) Hidung:
-Bentuk - bentuk simetris
-Tulang hidung -tidak bengkok, krepitasi (-)
-Peradangan -tidak ada
-Penciuman -Tidak terganggu
-Pernafasan cuping -tidak terdapat pernapasan
hidung cuping hidung.
-Lubang Hidung -epistaksis (-), sekret (+)
 7) Telinga: 7) Telinga:
-Ukuran - Sedang/ normal
-Kebersihan - Bersih
-Peradangan - Tidak terdapat
-Pendengaran peradangan
-Lubang telinga - Pendengaran berfungsi
dengan baik
- Bersih, serumen (-)
8) Mulut dan 8) Mulut dan Tenggorokan:
Tenggorokan: -Bersih
-Kebersihan -Lembab
-Mukosa -Tidak terjadi peradangan
-Peradangan -caries (-), gigi ompong (-)
-Gigi -tidak terdapat pembengkakan.
-Gusi -Tidak terdapat pembesaran
-Tonsil tonsil.
9) . Leher:
9) Leher: - Tidak ada pembesaran
-Kelenjar tyroid kelenjar
-JVP - Tidak ada
pembendungan vena
jugularis

10) Integumen dan kuku:

-Tidak ada luka, tidak ada
10) Integumen dan penyakit kulit.
Kuku: - Dipotong pendek, bersih,
-Integumen warna kuku merah muda,
-Kuku dan CRT CRT <2 detik.

11) Sistem pernapasan 11) Thorax:

dan kardiovaskuler - normal chest
Thorax: - inspeksi: tidak ada kelainan.
- Bentuk dada - auskultasi: terdapat suara
- Paru nafas tambahan, perkusi:
sonor,
- palpasi: tidak terdapat
crepitasi.

-auskultasi: BJ I BJ II Tunggal
Jantung Perkusi : pekak, batas-batas
(ICS III-V)

12) Sistem pencernaan

12) Sistem pencernaan - ±4-6 gelas sehari
- Intake cairan - Mual (+), muntah (+)
- Kelainan
13) Abdomen: 13) Abdomen:
- Bentuk - Cembung
- Nyeri tekan -Tidak terdapat nyeri tekan
- Acites -tidak ada
- Benjolan -tidak terdapat benjolan.
- Bising Usus -Bising usus: 11 x/menit

14) Muskuloskletal
14) Muskuloskeletal: - Tidak terdapat oedema
- Oedema - Tidak terjadi atropi
- Atropi - 5
- Kekuatan otot 15) Eliminasi
15) Eliminasi  Sistem perkemihan
 Sistem perkemihan -BAK: 4-5 kali/hari
-warna kuning jernih dan bau
khas urine.
-Disuria (-)
-Hematuria (-)
 Eliminasi Alvi
 Eliminasi alvi -BAB 3 kali/ hari, diare (+),
encer berwarna putih dan
berlendir.

16) Sistem persyarafan

16) Sistem Persyarafan - Nyeri kepala tidak ada
- Pusing (+)
- Tremor (-)

17) Pemeriksaan penunjang:

17) Pemeriksaan - GDA puasa: 98 mg/dl
penunjang - Triglicerida: 223 mg/dl
 9) Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
Ds : Bersihan jalan Mukus berlebihan
Pasien mengatakan batuk sejak napas inefektif
2 bulan yang lalu dan tidak
I
sembuh-sembuh
Do :
1. Terdapat sekret
Ds : Gangguan Hiperventilasi
Pasien mengatakan sesak napas pertukaran gas
II
Do :
Kadar CO2 menurun
Ds : Ketidakseimbangan Penekanan abdomen
Pasien mengatakan mual dan nutrisi : kurang dari karena pembesaran
muntah saat makan kebutuhan tubuh uterus
III Do :
BB pasien 35kg
Mukosa kulit pasien kering

10) Prioritas Diagnosa Keperawatan

a) Bersihan jalan napas inefektif b.d mukus berlebihan
b) Gangguan pertukaran gas b.d hiperventilasi
c) Ketidakseimbangan nutrisi b.d penekanan abdomen karena
pembesaran uterus
11) Skoring Prioritas Diagnosa Keperawatan
No.
Diag Kriteria Skor Bobot Skoring Keterangan
nosa
I 1. Sifat masalah : 3 2 3/3 x 2 = 1. Keluarga
Aktual 2 menyadari
2. Kemungkinan kondisi
masalah dapat kesehatan
diubah : anggota
Sebagian keluarganya
3. Potensial 2. Kondisi klien
masalah untuk dalam
dicegah : keadaan
Cukup hamil dan
4. Menonjolnya belum
masalah : memeriksaka
Masalah tapi n
tidak perlu kehamilanny
ditangani a
3. Keluarga
kooperatif
 dalam
mengatasi
masalah
4. Bila tidak
segera
ditangani,
memungking
kan
penyembuha
n sangat lama
1. Sifat masalah : 2 3 2/3 x 3 = 1. Keluarga
II Aktual 2 menyadari
2. Kemungkinan kondisi
masalah dapat kesehatan
diubah : anggota
Sebagian keluarganya
3. Potensial 2. Kondisi klien
masalah untuk dalam
dicegah : keadaan
Cukup hamil dan
4. Menonjolnya belum
masalah : memeriksaka
Masalah tapi n
tidak dapat kehamilanny
ditangani a
3. Keluarga
kooperatif
dalam
mengatasi
masalah
4. Bila tidak
segera
ditangani,
memungking
kan
penyembuha
n sangat lama
III 1. Sifat masalah : 1 3 1/3 x 3 = 1. Keluarga
Aktual 1 menyadari
2. Kemungkinan kondisi
masalah dapat kesehatan
diubah : anggota
Sebagian keluarganya
3. Potensial 2. Kondisi klien
masalah untuk dalam
dicegah : keadaan
Cukup hamil dan
4. Menonjolnya belum
masalah : memeriksaka
Masalah tapi n
 tidak dapat kehamilanny
ditangani a
3. Keluarga
kooperatif
dalam
mengatasi
masalah
4. Bila tidak
segera
ditangani,
memungking
kan
penyembuha
n sangat lama
Total 5

12) Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC
I Bersihan jalan napas Status respirasi : Airway Management
inefektif b.d mukus kepatenan jalan nafas
berlebihan Aktifitas :
Indikator: 1. Posisikan pasien untuk
1. rata- rata pernafasan memaksimalkan ventilasi
2. ritme pernafasan 2. Identifikasi pasien perlunya
3. kedalaman inspirasi pemasangan alat jalan nafas
4. kemampuan buatan
membersihkan 3. Lakukan fisioterapi dada
sekresi jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan

II Gangguan Status Respiratori : Monitor pernapasan

pertukaran gas b.d pertukaran gas
hiperventilasi Aktivitas :
Indikator : 1. monitor frekuensi, ritme,
1. Mudah bernafas dan usaha respirasi
2. Tidak ada dispnea 2. catat pergerakan dada, lihat
saat istirahat kesimetrisan, gunakan
3. Tidak ada aksesori otot, dan
kegelisahan supraclavicular juga
4. Tidak ada sianosis intercostal retraksi otot
5. PaO2 dalam batas 3. monitor pola nafas:
normal bradipnea, takipnea,
6. PaCO2 dalam batas hyperventilation,
normal pernafasan kussmaul,
pH arteri dalam batas cheyne stokes, apnuestic,
 normal pernafasan biot, dan pola
attaxic.

III Ketidakseimbangan Status nutrisi Terapi Nutrisi

nutrisi b.d penekanan
abdomen karena Indikator : Aktivitas:
pembesaran uterus 1. Asupan zat gizi 1. Mengontrol penyerapan
2. Asupan makanan makanan/cairan dan
dan cairan menghitung intake kalori
3. Energi harian, jika diperlukan
4. Indeks masa tubuh 2. Menentukan jimlah kalori
5. Berat badan dan jenis zat makanan yang
diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi, ketika berkolaborasi
dengan ahli makanan, jika
diperlukan
3. Anjurkan pasien untuk
memilih makanan ringan,
jika kekurangan air liur
mengganggu proses
menelan
4. Membantu pasien untuk
memilih makanan lembut,
lunak dan tidak asam, jika
diperlukan