KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TANGGAL : 29-30 September 2020

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN TAHUN ANGGARAN

PENGENDALIAN PENYAKIT MATA ANGGARAN
(DIT.JEN. P2P)
JAKARTA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti,Am.Keb

NIP : 198,901,262,019,022,000

Instansi : UPT Puskesmas Muara Kulam

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 29-30 September 2020

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas Muara Kulam Rp 300,000

ke Kelurahan Muara Kulam

Jumlah Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui, Yang melakukan

Pejabat Pembuat Komitmen DSP BNPB TA 2020 perjalanan dinas,
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan
H. Yusri, SKM, MKM Yanti,Am.Keb
NIP. 197605221996031002 NIP.198901262019022003
 : 29-30 September 2020
: 2020
: DSP BNPB TA 2020

bukti-bukti pengeluarannya,

JUMLAH

kan untuk pelaksanaan

t kelebihan atas pembayaran,

akan sebagaimana mestinya

1262019022003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TANGGAL : 29-30 September 2020
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN TAHUN ANGGARAN
PENGENDALIAN PENYAKIT MATA ANGGARAN
(DIT.JEN. P2P)
JAKARTA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anisa Rahmayani,Amd.Farm

NIP : 199,003,242,019,022,000

Instansi : UPT Puskesmas Muara Kulam

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 29-30 September 2020

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas Muara Kulam Rp 300,000

ke Kelurahan Muara Kulam

Jumlah Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui, Yang melakukan

Pejabat Pembuat Komitmen DSP BNPB TA 2020 perjalanan dinas,
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan
H. Yusri, SKM, MKM Anisa Rahmayani,Amd.Farm
NIP. 197605221996031002 NIP.198710122019021002
 : 29-30 September 2020
: 2020
: DSP BNPB TA 2020

bukti-bukti pengeluarannya,

JUMLAH

kan untuk pelaksanaan

t kelebihan atas pembayaran,

akan sebagaimana mestinya

mayani,Amd.Farm
0122019021002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TANGGAL : 29-30 September 2020
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN TAHUN ANGGARAN
PENGENDALIAN PENYAKIT MATA ANGGARAN
(DIT.JEN. P2P)
JAKARTA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Sulviana,S.Kep

NIP : 198,905,092,015,042,000

Instansi : UPT Puskesmas Muara Kulam

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 29-30 September 2020

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas Muara Kulam Rp 300,000

ke Kelurahan Muara Kulam

Jumlah Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui, Yang melakukan

Pejabat Pembuat Komitmen DSP BNPB TA 2020 perjalanan dinas,
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan
H. Yusri, SKM, MKM Fitri Sulviana,S.Kep
NIP. 197605221996031002 NIP.198905092015042002
 : 29-30 September 2020
: 2020
: DSP BNPB TA 2020

bukti-bukti pengeluarannya,

JUMLAH

kan untuk pelaksanaan

t kelebihan atas pembayaran,

akan sebagaimana mestinya

5092015042002