Laporan Kasus 1

Pembimbing: dr. Alida Widiawat., M.Biomed.,Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : ATYA NASMAH NIM : 1808435247

NAMA PASIEN : Ny. MJ PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 47 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Minang
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 010271xx
ALAMAT : Padang Lawas TANGGAL : 21-10-2019
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak putih seperti kertas pada dahi, pergelangan tangan dan kaki sejak 3 bulan
yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 5 tahun yang lalu Pasien mengeluhkan muncul bercak berwarna putih
seperti kertas pada daerah dahi. Awalnya bercak muncul berukuran sebesar kepala
jarum pentul yang semakin meluas. Bercak tersebut dirasakan tidak gatal saat
berkeringat, tidak mati rasa, bentuk bercak tidak teratur, permukaan halus dan
tidak bersisik.
Sejak 3 bulan terakhir bercak putih dirasakan semakin meluas dan bertambah
banyak pada daerah pergelangan tangan dan kaki. Bercak tersebut memiliki
ukuran yang bervariasi, berbentuk bulat dan lonjong, sama tinggi degan kulit
sekitarnya dan batas tegas. Pasien tidak ada mengeluhkan gatal, kulit bersisik dan
kebas. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya.
- Pasien tidak pernah mengalami trauma di area bercak putih tersebut.
- Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit yang lain sebelum bercak putih.
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan pasien
 2

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN :

- Pasien seorang Ibu Rumah Tangga

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS VENEREOLOGIS
Lokasi : Regio frontal, dorsum pedis dekxra, manus dextra
Efloresensi : Tampak makula depigmentasi, ukuran numular sampai plakat,
sirkumskript, multiple, skuama (-), central healing (-), makula
anestesi (-)
Penyebaran : Regional
 3

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak dilakukan

KELAINAN KUKU : Tidak dilakukan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Tidak dilakukan

- Khusus : Tidak dilakukan
URINE: - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES: - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung: Tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak ditemukan hifa dan spora
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan

- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan BTA

Pemeriksaan histopatologi
 4

RESUME
Ny. MJ, perempuan 47 tahun datang dengan keluhan utama bercak putih
seperti kertas pada dahi, pergelangan tangan dan kaki sejak 3 bulan yang lalu.
Awalnya bercak mucul sebesar kepala jarum pentul namun semakin lama semakin
meluas dan bertambah. Bercak tersebut berbentuk tidak teratur, permuakaanya halus,
tidak bersisik, tidak mati rasa dan tidak gatal. Dari pemeriksaan fisik status
dermatologi pada regio frontal, regio dorsum pedis dextra dan regio manus dextra
terdapat makula depigmentasi, ukuran numular sampai plakat, sirkumskript, multiple
dan penyebaran regional

DIAGNOSIS BANDING:
Vitiligo
Pitriasis Vesikolor
Morbus Hansen tipe BT
DIAGNOSIS:
Vitiligo Regional

TERAPI
 UMUM
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan dilakukan dalam
jangka waktu lama dan pasien harus teratur dalam menjalani
pengobatan.
- Kontrol ulang setelah obat habis.

 KHUSUS :

- Sistemik : Tidak diberikan

- Lokal : Betamethason valerat 0,1% Krim, dioleskan 2x sehari pagi
dan malam.

 TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Dubia

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia
 5

Dokter : dr. Atya Nasmah

SIP/STR : 01/X/2019
Alamat : Jl.Diponegoro
Hp : 081266772209

Pekanbaru, 21-10-2019

R/ Betamethason valerat cr 0,1% 10 gr No.I

S u.e 2 dd applic part dol m.et.

Pro : Ny. MJ
Umur : 47 tahun