Penerimaan Mahasiswa Baru 

​STIKes HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

FORMULIR ​Identitas Pendaftaran
*Berilah tanda silang (X) sesuai dengan Informasi yang diperoleh tentang
STIKES Harapan Bangsa Purwokerto boleh memilih lebih dari satu :

ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL

1. Pilihan Program Studi

Pilihan I : S1 KEPERAWATAN
Pilihan II : S1 FARMASI
2. Nama Lengkap : WALUYANI NURMALA
No KTP : 3329146510980005
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita ( Coret yang tidak sesuai )
4. Agama : ISLAM. Tinggi Badan: 160 CM
5. Tempat Lahir : BREBES. Tanggal Lahir : 25-10.-1998
6. Alamat Rumah : DESA TEGALGLAGAH
RT/RW : 005/003
Kelurahan :TEGALGLAGAH
Kecamatan : BULAKAMBA
Kabupaten :BREBES
Propinsi : JAWA TENGAH. Kode Pos : 52253
Email : WALUYANINURMALA2510@GMAIL.COM
7. No. Telp/ HP : +6281931810380
8. Nama Orang Tua
Bapak : SURATMO
Ibu : SUTERSIN
Pekerjaan Orang Tua : SUPIR
No. Telp/ Hp Orang Tua : +6281329916245
9. Asal Sekolah : SMA N 1 LARANGAN
NISN : 9983098310
Jurusan : IPS. Th Lulus : 2017
Alamat Sekolah : JL. RAYA BARAT SITANGGAL – LARANGAN
Kabupaten : BREBES
Propinsi : JAWA TENGAH. Kode Pos : 52262
Purwokerto, 23 FEBRUARI 2017
Penerimaan Mahasiswa Baru 
​STIKes HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
FORMULIR ​Identitas Pendaftaran
Pendaftar,

( WALUYANI NURMALA )