PENILAIAN VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA 

(VAP) DENGAN
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)

Nama Pasien :
Umur :
No. RM :
Berilah nilai sesuai hasil observasi yang dilakukan :
KOMPONEN PENILAIAN SKOR NILAI
Temperatur (derajat C) ≥ 36.5 or ≤ 38.4 0
≥ 38.5 or ≤ 38.9 1
≥ 39 or < 36.5 2
Leukosit mm3 ≥ 4000 or ≤ 11.000 0
< 4000 or > 11.000 1
Jika <4000 atau > 11.000 + bentuk batang ≥500 2
Sekret Trakea Tidak ada atau sedikit 0
Ada, tidak purulen 1
Purulen (dahak bernanah) 2
Oksigenasi PaO2/FiO2 > 240 atau ARDS 0
mmHg ≤240 dan tidak ARDS 2
Foto torak Tidak ada infiltrat 0
Infiltrat difus (merata) 1
Infiltrat terlokalisir 2
Pemeriksaan kultur Tidak ada atau ≤1 0
Bakteri patogen >1+ 1
Bakteri patogen >1+ ditambah bakteri patogen yang 2
sama pada pewarnaan gram >1+

Keterangan :
 Jika skor >6 (lebih dari 6) dapat dikatakan bahwa pasien mengalami Ventilator-
associated pneumonia (VAP).

PENILAIAN DEKUBITUS
Nama Pasien :
Umur :
No. RM :
Berilah nilai sesuai hasil observasi yang dilakukan :
KOMPONEN PENILAIAN SKOR NILAI
Baik 4
Kondisi Fisik Umum Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kesadaran Composmentis 4
Apatis 3
Konfus/Sopor 2
Stupor/Koma 1
Aktivitas Dapat Berpindah 4
Berjalan dengan Bantuan 3
Terbatas di Kursi 2
Terbatas di Tempat Tidur 1
Mobilitas Bergerak Bebas 4
Sedikit Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Tak Bisa Bergerak 1
Inkontinensia Tidak Ngompol 4
Kadang-kadang 3
Sering Inkontinensia Urine 2
Sering Inkontinensia Alvi dan Urine 1

Keterangan :
Skor <14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus
Skor 12-13 : Resiko Sedang
Skor > 14 : Resiko Kecil