Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien : No Rm :

Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal masuk :
RS. S M C Ruang /Kelas :
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRA UTAMA
Jalan Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya, Telepon : (0265) 543456
Faksimil : (0265) 543437, Website : rssmc.tasikmalayakab.go.id
e-mail : rssmc@tasikmalayakab.go.id, kode pos 46412

PENGKAJIAN ULANG RISIKO DEKUBITUS


NO INDIKATOR TEMUAN NILAI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
1 Kondisi Fisik Umum baik 4
Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 Kesadaran Kompos mentis 4
Apatis 3
Sopor 2
coma 1
3 Aktifitas Dapat berpindah 4
Berpindah dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Terbatas di tempat tidur 1
4 Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak /sulit bergerak 1
5 Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang- kadang 3
Inkontinentia urine 2
Inkontinentia urine & alvi 1
TOTAL SKOR
Skor ˂ 14 : risiko sangat tinggi terjadinya ulkus dekubitus
Skor ˂ 12 : risiko tinggi
Skor 12-13 : risiko sedang
Skor ˃14 : risiko ringan
Nama pengkaji
Tanda tangan / paraf pengkaji
Ket : a. tulis tanggal dan jam dikolom tanggal Ket : a.beri tanda (√) pada kolom risiko dekubitus
b. isi dengan angak (1,2,3 atau 4) pada kolom pengkajian ulang b. beri tanda (-) yang tidak ada skornya
c. isikan dengan angka total skor c.tulis nama terang pengkaji

Anda mungkin juga menyukai