Pengkajian Skala Norton

Vivin Nur Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Sejarah

Pada awal tahun 1960, Norton memperkenalkan

skala pengkajian dekubitus untuk memprediksi
timbulnya dekubitus pada pasien usia lanjut.
Skala ini diciptakan berdasarkan pengalaman klinik
yang mencakup lima variabel.
Variabel tersebut adalah :
1) Kondisi fisik
2) Kondisi mental
3) Aktifitas

4) Mobilitas, dan
5) Inkontinensia
Keunggulan skala ini adalah karena sangat simpel
untuk digunakan dan tidak memerlukan waktu
yang lama untuk menggunakannya
Maksimum skore yang dapat dicapai pada skala ini
adalah 20.
1) Skore lebih dari 18 berarti risiko dekubitus masih
rendah,
2) 14-18 risiko sedang,
3) 10-13 risiko tinggi
4) kurang dari 10 termasuk kategori sangat tinggi.
Skala Norton
N KEADAAN PASIEN SKOR
O
1 Kondisi fisik
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 Kesadaran
Composmentis 4
Apatis 3
Konfus/ sopor 2
Stupor/ koma 1
3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
N KEADAAN PASIEN SKOR
O
4 Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urine 2
Inkontinensia alvi dan urine 1
Kasus 1
Tn Y, usia 69 tahun datang ke Rumah sakit dengan
kesadaran composmentis, TD 140/100 mmHg, Nadi
100 x/menit, keadaan umum buruk, klien hanya
bisa tiduran, dengan gerakan sangat terbatas,
inkontinensia kadang kadang. Diagnosa medis CVA,
berapa skala Norton pada pasien tersebut?
Kasus 2

Ny A, usia 75 tahun, dengan keadaan umum cukup,

kesadaran composmentis, TD 130/90 mmHg, Nadi
90 x/menit, jalan dengan dibantu, mobilitasnya
sedikit terbatas, dan inkontinensia kadang kadang.
Berapa skala norton pada pasien diatas?
Pengkajian screening fall
Vivin Nur Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kes.
Screening Fall
No Langkah

1 Minta pasien berdiri disisi tembok dengan tangan

direntangkan kedepan

2 Beri tanda letak tangan 1

3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1 –

2 menit, dengan tangan direntangkan ke depan

4 Beri tanda letak tangan ke 2 pada posisi condong

5 Ukur jarak antara tangan 1 dan 2

Interpretasi

Usia lebih 70 tahun : kurang 6 inchi :

resiko jatuh