Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM : RM

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Nama :


RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 11c
Tgl Lahir :

PENILAIAN DEKUBITUS
Decubitus Risk Assessment
Skor Hari Perawatan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Komponen Skor
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Kondisi fisik umum
1. Baik 4
2. Lumayan 3
3. Buruk 2
4. Sangat buruk 1
2 Kesadaran
1. Komposmentis 4
2. Apatis 3
3. Konfus/soporis 2
4. Stupor/koma 1
3 Aktivitas
1. Ambulan 4
2. Ambulan dengan bantuan 3
3. Hanya bisa duduk 2
4. Tiduran 1
4 Mobilitas
1. Bergerak bebas 4
2. Sedikit terbatas 3
3. Sangat terbatas 2
4. Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
1. Tidak 4
2. Kadang-kadang 3
3. Sering inkontinensia urine 2
4. Sering inkontinensia alvi dan urine 1
TOTAL SKOR
Inisial & Paraf yang Melakukan Penilaian

*) Resiko dekubitus jika skor total ≤ 14

P3N/12-3/112017 – rev 1

Anda mungkin juga menyukai