PENGKAJIAN DEKUBITUS No. RM :…………………………………….

Nama :……………………………………..
NORTON SCALE Tgl. Lahir / Umur :……………………………( LK / PR )

TGL MRS _ / _ / Diagnosa Medis : Ruangan

Lingkari kolom skor pada setiap kondisi pasien di bawah ini

NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 Kondisi Fisik Umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat Buruk 1
2 Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Tak Sadar 1
3 Aktivitas
 Ambulasi Baik 4
 Berjalan dengan Kursi 3
 Terbatas di Kursi 2
 Terbatas di Tempat Tidur 1
4 Mobilitas
 Bergerak Bebas 4
 Sedikit Terbatas 3
 Sangat Terbatas 2
 Tak Bisa Bergerak 1
5 Inkontinensia
 Tidak Ngompol 4
 Kadang – kadang 3
 Sering Inkontinensia Urine 2
 Sering Inkontinensia Alfi dan Urine 1
TOTAL

Keterangan :
Skor < 14 : Resiko Sangat Tinggi
Skor < 12 : Resiko Tinggi
Skor 12 – 13 : Resiko Sedang
Skor > 14 : Resiko Kecil
DERAJAT RESIKO PENATALAKSANAAN
Resiko Rendah 1. Kaji Kembali setiap minggu
2. Kaji Kembali jika ada perubahan kondisi signifikan
Resiko Sedang 1. Laksanakan perubahan posisi secara berkala
2. KIE pasien dan keluarga untuk melaksanakan
perubahan posisi
3. Berikan mobilisasi maksimal
4. Amankan tumit
5. Manajemen kelembaban kulit , nutrisi adekuat serta
resiko gesekan kulit
6. Jika memungkinkan kurangi tekanan pada bagian
tubuh yang beresiko tertekan dengan alas yang
lembut
Resiko Tinggi 1. Buat jadwal tertulis miring kanan dan miring kiri
( perubahan posisi )
2. Gunakan alas yang lembut atau bantal pada area
tertekan
3. KIE pasien dan keluarga untuk melaksanakan
perubahan posisi
4. Berikan mobilisasi maksimal
5. Amankan tumit
6. Manajemen kelembaban kulit , nutrisi adekuat serta
resiko gesekan kulit

Resiko Sangat Tinggi Semua yang tertulis pada resiko tinggi + gunakan alas
untuk mengurangi tekanan ( Kasur angin ) + protein yang
adekuat
DERAJAT RESIKO PENATALAKSANAAN
Resiko Rendah 3. Kaji Kembali setiap minggu
4. Kaji Kembali jika ada perubahan kondisi signifikan
Resiko Sedang 7. Laksanakan perubahan posisi secara berkala
8. KIE pasien dan keluarga untuk melaksanakan
perubahan posisi
9. Berikan mobilisasi maksimal
10. Amankan tumit
11. Manajemen kelembaban kulit , nutrisi adekuat
serta resiko gesekan kulit
12. Jika memungkinkan kurangi tekanan pada
bagian tubuh yang beresiko tertekan dengan alas
yang lembut
Resiko Tinggi 7. Buat jadwal tertulis miring kanan dan miring kiri
( perubahan posisi )
8. Gunakan alas yang lembut atau bantal pada area
tertekan
9. KIE pasien dan keluarga untuk melaksanakan
perubahan posisi
10. Berikan mobilisasi maksimal
11. Amankan tumit
12. Manajemen kelembaban kulit , nutrisi adekuat
serta resiko gesekan kulit

Resiko Sangat Tinggi Semua yang tertulis pada resiko tinggi + gunakan alas
untuk mengurangi tekanan ( Kasur angin ) + protein yang
adekuat