JURNAL SHARING

BRADEN SCALE AND NORTON IN PREDICTING

RISK OF PRESSURE SORES IN ICU ROOM

DISUSUN OLEH :
WIWI SAFITRI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN B
HAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2018
 JURNAL SHARING
BRADEN SCALE AND NORTON IN PREDICTING RISK OF
PRESSURE SORES IN ICU ROOM
Population
Pasien yang di rawat di ruang icu, pengukuran resiko dekubitus
menggunakan skala braden dan norton dilakukan 24 jam. Saat
pasien mulai muncul gejala dekubitus atau diobservasi sampai
pasien keluar icu. Resiko dekubitus bisa berbeda pada setiap
populasi tergantung pada karakteristik setiap populasi.
Intervension
Melakukan penilaian resiko dekubitus dengan menggunkan
perbandingan skala braden dan skala norton di ruang icu
Comparison
Metode untuk pengukuran resiko dekubitus menggunakan skala
braden dan norton. Skala braden terdiri dari 6 kategori yaitu
persepsi sensori, kelembaban, tingkat aktivitas, mobilitas, nutrisi,
gesekan dengan permukaan kasur (matras). Sedangkan skala
norton terdiri dari 5 kategori yaitu kondisi fisik, tingkat kesadaran,
1 Jurnal Sharing
aktivitas dan tingkat kemampuan melakukan pergerakan,
kemampuan merubah posisi/mobilisasi, kemampuan mengontrol
spinerani/spiner uretra/inkontinensia .
Outcome
Mengidentifikasi resiko tinggi rendahnya kemungkinan untuk
terjadinya dekubitus adalah menggunakan skala braden dan skala
norton agar segera di lakukan tindakan pencegahan terjadinya
dekubitus di kemudian hari sesuai tingkatan resiko. Skala braden :
- Jika total skor > 20 yaitu resiko rendah
- Jika total skor 20-16 yaitu resiko sedang
- Jika total skor 15-11 yaitu resiko tinggi
- Jika total skor < 10 yaitu resiko sangat tinggi
Skala norton :
- Jika total skor > 18 yairu resiko dekubitus rendah
- Jika total skor 18-14 yairu resiko dekubitus sedang
 - Jika total skor 13-10 yairu resiko dekubitus tinggi
- Jika total skor 18-14 yairu resiko dekubitus sangat tinggi
2 Walburga bhoki maria, 2014. Skala braden dan norton dalam
Refrensi
memprediksi dekubitus di ruang icu. JRK ISSN: 2252-5068,
Terakreditasi
Vol. 3, No. 2, Mei 2014
Pasien yang masuk dalam perawatan kritis bervariasi, mulai dari
yang tanpa alat bantu apapun sampai dengan membutuhkan
3 Relevansi perawatan total. Pada ruang ICU dianggap berada pada resiko
Dengan terbesar terjadinya dekubitus, karena semua aktivitas fisik dan
Fenomena mobilitas sangat terbatas yang mengakibatkan penurunan
Masalah kemampuan secara aktif untuk merubah posisi sehingga
mengalami tekanan yang lama. Skala Braden dan Skala norton
membantu mendeteksi terhadap resiko terjadinya dekubitus.
Skala Norton banyak digunakan di area nursing home di Inggris
sampai dengan saat ini, dan Arif Widodo menyatakan dalam
Jurnal Science and Technology, (2007) bahwa skala Norton lebih
baik dalam mendeteksi dini resiko luka tekan karena skala Norton
4 Kemuhtahiran lebih sederhana dan mudah digunakan. Skala Braden banyak
digunakan di Amerika dan Negara lain. Dera dkk (2012) dalam
jurnal Unimus merekomendasikan penggunaan skala Braden
dalam mencegah luka tekan dan kerusakan kulit lebih lanjutpada
pasien.
Alat
5 Kelengkapan Aspek - Formulir skala braden dan skala norton
- Alat tulis
Besarnya Manfaat Skala branden dan skala norton dapat mengidentifikasi resiko
Untuk Mengatasi terjadinya dekubitus. Segera lakukan tindakan pencegahan agar
6
Masalah tidak terjadi dekubitus di kemudian hari sesuai tingkatan resiko.
Keperawatan
merupakan prosedur non farmakologi untuk mengidentifikasi atau
Keamanan Untuk
7 menilai resiko terjadinya luka tekan atau dekubitus tanpa
Diterapkan Pada
menggunakan bantuan alat apapun sehingga akan aman dan
Pasien
mudah untuk dilakukan.
Penggunaan skala braden dan norton terdiri dari 6 kategori skala
braden dan 5 kategori untuk skala norton. Sehingga aman untuk
diterapkan pada pasien karena hanya mengkaji persepsi sensori,
kelembaban, tingkat aktivitas, mobilitas, nutrisi, gesekan dengan
permukaan kasur (matras). Sedangkan skala norton yaitu kondisi
fisik, tingkat kesadaran, aktivitas dan tingkat kemampuan
melakukan pergerakan, kemampuan merubah posisi/mobilisasi,
kemampuan mengontrol spinerani/spiner uretra/inkontinensia.
Dapat disimpulkan, penggunaan skala braden dan norton aman dan
mudah untuk dilakukan sehingga membantu membuat keputusan
tanpa pemeriksaan penunjang.
 LEMBAR OBSERVASI SKALA
BRANDEN DAN SKALA NORTON
1. SKALA BRANDEN
PARAMETER DESKRIPSI SKOR
Persepsi Sensori 1. Keterbatasan penuh
Tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak, atau
menggenggam) terhadap rangsangan nyeri karena
menurunnya tingkat kesadaran atau sedasi, atau terbatasnya
kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian besar
pada permukaan tubuh. Tidak merasakan respon terhadap
stimulus nyeri, kesadaran menurun.
2. Sangat terbatas
Hanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun
tidak dapat menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali
dengan mengerang atau sikap gelisah, atau mempunyai
gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya
kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada
lebih dari ½ bagian tubuh.
3. Keterbatasan ringan
Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat
menyampaikan respon rasa tidak nyaman atau keinginan
untuk merubah posisi badan. Memiliki beberapa gangguan
sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri
atau tidak nyaman pada satu atau kedua ekstremitasnya.
4. Tidak ada gangguan
Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan
sensori sehingga dapat menyatakan rasa nyeri atau rasa
tidak nyaman.
Kelembapan 1. Selalu lembab
Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh keringat, urit dan
lainnya, keadaan lembab dapat dilihat pada setiap kali
pasien bergerak atau dibalik.
2. Umumnya lembab
 Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian
pasien dan atau tempat tidur harus diganti setidaknya satu
kali setiap pergantian dinas.
3. Kadang – kadang lembab
Kulit kadang – kadang lembab. Penggantian pakaian pasien
dan atau alas tempat tidur selain jadwal rutin, perlu diganti
minimal satu kali sehari.
4. Jarang lembab
Kulit biasanya dalam keadaan kering, pakaian pasien dan
atau alas tempat tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin
penggantian.
Aktivitas 1. Total di tempat tidur
Hanya terbaring di tempat tidur.
2. Dapat duduk
Kemampuan untuk bisa berjalan sangat terbatas atau tidak
bisa sama sekali dan tidak mampu menahan berat badan dan
atau harus dibantu untuk kembali ke kursi atau kursi roda.
3. Berjalan kadang – kadang
Selama siang hari kadang – kadang dapat berjalan, tetapi
jarak sangat dekat saja, dengan atau tanpa bantuan. Lebih
banyak menghabiskan waktunya di atas tempat tidur atau di
kursi pada setiap pergantian dinas
4. Dapat berjalan
Berjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua) kal sehari dan
berjalan di dalam ruangan sedikitnya sekali setiap jam
selama waktu terjaga
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak sama sekali
Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan
posisi yang ringan sekalipun tanpa adanya bantuan.
2. Sangat terbatas
Kadang – kadang merubah posisi badan atau ekstremitas,
akan tetapi tidak dapat merubah posisi sesering mungkin
atau bergerak secara efektif (merubah posisi badan terhadap
 tekanan) secara mandiri.
3. Tidak ada masalah
Bergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas
tempat tidur dan memiliki kekuatan otot yang cukup untuk
menjada posisi badan sepenuhnya selama bergerak. Dapat
mengatur posisi yang baik di tempat tidur ataupun di kursi
kapan saja.
4. Tanpa keterbatasan
Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering
mengatur posisi badan tanpa adanya bantuan.
Nutrisi 1. Sangat buruk
Tidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan lebih
1/3 dari makanan yang diberikan. Makan mengandung
protein sebanyak 2 porsi atau kurang setiap harinya. Kurang
mengkonsumsi cairan. Tidak mengkonsumsi cairan
suplemen. Atau pasien dipuasakan, dan atau mengkonsumsi
makanan cairan atau mendapatkan cairan infuse melalui
intravena lebih dari 5 hari.
2. Kurang mencukupi
Jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya
menghabiskan kira – kira ½ dari makanan yang diberikan.
Pemasukan makanan yang mengandung protein hanya tiga
porsi setiap harinya. Kadang – kadang mengkonsumsi
makanan suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan atau
selang NGT dengan jumlah kurang dari kebutuhan optimum
per hari.
3. Mencukupi
Satu hari makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi
sebanyak 4 porsi makanan yang mengandung protein setiap
harinya. Kadang menolak untuk makan, tapi biasanya
mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan. Atau
mendapatkan makanan melalui selang NGT atau cairan
infuse berkalori tinggi yang dapat memenuhi kebutuhan
 nutrisi
4. Sangat baik
Menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak
pernah menolak. Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih
menu protein. Kadang mengemil. Tidak memerlukan
makanan suplemen.
Pergesekan dan 1. Bermasalah
pergeseran Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk
bergerak. Tidak mungkin memindahkan badan tanpa
bergesekan dengan alas tempat tidur. Sering merosot ke
bawah di atas tempat tidur atau kursi, dan seringkali
memerlukan bantuan yang maksimal untuk pengembalian
posisi semula. Kekakuan pada otot, kontraktur atau gelisah
yang sering menimbulkan terjadinya gesekan yang terus
menerus.
2. Potensial bermasalah
Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama
bergerak kulit kemungkinan bergesekan dengan alas tempat
tidur, kursi, sabuk pengekangan atau alat bantu lain. Hampir
selalu mampu menjaga badan dengan cukup baik di kursi
ataupun di tempat tidur, namun kadang – kadang merosot ke
bawah.
3. Keterbatasan ringan
Sering mengubah posisi badan atau ekstremitas secara
mandiri meskipun hanya dengan gerakan ringan.
Total skor

Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria :

1. Resiko rendah jika skor > 20
2. Resiko sedang jika skor 20-16
3. Resiko tinggi jika skor 15-11
4. Resiko sangat tinggi skor <10
2. SKALA NORTON
Kondisi Status Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Fisik Mental
Baik 4 Waspada 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup 3 Apatis 3 Jalan dengan 3 Sedikit 3 Kadangkala 3
baik 2 Kacau 2 bantuan terbatas 2 Biasanya urin 2
Buruk 1 Stupor 1 Dengan kursi 2 Sangat terbatas 1 Keduanya 1
Sangat roda Immobilitas
buruk Selalu di tempat 1
tidur
Skor total:

Analisa skor skala norton yang didapat dengan kriteria :

1. Resiko rendah jika skor > 18
2. Resiko sedang jika skor 14-18
3. Resiko tinggi jika skor 10-13
4. Resiko sangat tinggi skor <10