REVIEW MONITORING

PENCEGAHAN DECUBITUS
Pendahuluan
 Dekubitus
 menyebabkan nyeri, rasa tidak nyaman, komplikasi berat dan
meningkatkan prevalensi mortalitas pada klien lanjut usia.
 meningkatkan biaya, lama perawatan, memperlambat
program rehabilitas pasien.

 Insiden  Kejadian dekubitus secara umum dilaporkan bahwa 5-

11% terjadi ditatanan perawatan acute care, 15-25% ditatanan
perawat jangka panjang, dan 7-12% di tatanan perawatan rumah.

 Frekuensi luka dekubitus terjadi pada pasien-pasien immobilisasi

yang lama.
LATAR BELAKANG
 Perawat merupakan petugas kesehatan yang bersama
dengan pasien selama 24 jam, sehingga perawat
memiliki peran penting dalam mencegah dekubitus.

 Alasan penyaji mengambil tema tentang review

Monitoring Decubitus ini yaitu didapatkan kejadian
perubahan kondisi pada pasien, dimana pada awal
masuk pasien ini mempunyai skor braden 19 ( beresiko
sedang terjadi decubitus ) kemudian pada saat tertentu
pasien ini mengalami penurunan kesadaran, dimana
pada keadaan seperti ini pasien biasanya akan
mengalami peningkatan atau perubahan skore skala
braden.Pasien ini pindahan dari ruangan transit dan
sudah dilakukan pengkajian awal disana.
PERASAAN DAN EVALUASI PENGALAMAN PERAWAT
 Saat ini form monitoring pencegahan decubitus sudah tidak
digunakan lagi
 Perawat lengah melakukan monitoring pencegahan decubitus.
 Tidak ada form pendokumentasian perubahan kondisi pasien,
dan juga sampai terlupakan untuk melakukan pengkajian
ulang.
 Contoh kasus Tn.W:
Di pengkajian awal mendapatkan score branden 19 ( beresiko
sedang), pasien pindahan dari ruang transit yang seharusnya
dilakukan pengkajian ulang skala bradennya dan selama
perawatan pasien ada mengalami penurunan kesadaran, yang
bisa mempengaruhi di pengkajian skala bradennya.
Sedangkan pada pasien yang mendapatkan skala bradennya
di resiko tinggi dan sangat tinggi harus dimasukkan form
monitoring mobilisasi mika miki per 2 jam. Dengan adanya
masalah inilaah penyaji ingin mereviw kembali pengkajian
pencegahan decubitus dengan mengunakan Skor braden.
REFLEKSI DAN PEMBELAJARAN
PENGERTIAN DEKUBITUS
 Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan struktur anatomis
dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan dari luar yang
berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan
urutan dan waktu yang biasa. Gangguan ini terjadi pada individu
yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur, seringkali pada
inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu yang mengalami
kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran (Potter dan Perry, 2005)

FAKTOR PREDISPOSISI LUKA DEKUBITUS

• Gangguan Input Sensorik
• Gangguan Fungsi Motorik
• Perubahan Tingkat Kesadaran
• Gips, Traksi, Alat Ortotik dan Peralatan Lain
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBENTUKAN LUKA DEKUBITUS
 Gaya Gesek
 Friksi
 Kelembaban
 Nutrisi Buruk
 Anemia
 Kakeksia

DERAJAT DEKUBITUS
• Derajat I: Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka ku lit yang
diperbesar. Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi
indikator. Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema
pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.
Stadium iniumumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
• Derajat II: Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan
dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau
lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis dan meluas sampai
jaringan adipose, terlihateritema dan indurasi (melepuh) Stadium ini dapat
sembuh dalam 10-15 HARI
Lanjutan ...
• Derajat II: Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan
dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau
lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis dan meluas sampai
jaringan adipose, terlihateritema dan indurasi (melepuh) Stadium ini dapat
sembuh dalam 10-15 HARI
• Derajat III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan
atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui
fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang
yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Ulserasi
meluas sampai ke lapisan lemak subkutis dan otot,sudah mulai terganggu
dengan adanya edema, inflamasi, infeksi, danhilangnya struktur. Tepi ulkus
tidak teratur dan terlihat hiper atauhipopigementasi dengan fibrosis.
Biasanya sembuh dalam waktu sekitar 3-8 mgg
• Derajat IV: Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif,
nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga
misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan
kapsul sendi. Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot,
tulangserta sendi dapat terjadi arthritis septic atau osteomelitis, dan sering
disertaianemia. Dapat sembuh dalam waktu sekitar 3-6 bulan.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN LUKA DEKUBITUS

 Merubah posisi pasien, 2 jam sekali

 Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda atau seri gery untuk
menegakkan mereka setiap 10 menit untuk mengurangi tekaan
atau membantu pasien melakukannya
 Masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan adekuat.
 Segera membersihkan feses atau urin dari kulit
 Inspeksi daerah dekubitus yang umum terjadi
 Jaga agar kulit tetap kering
 Jaga agar linen tetap kering dan bebas dari kerutan
 Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang beresiko terjadi
dekubitus
Lanjutan ...

 Masase sekitar daerah kemerahan dengan menggunakan losion

 Jangan gunakan losion pada kulit yang rusak
 Beri sedikit bedak tabur pada area pergesekan tapi jangan biarkan
menumpuk
 Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah baring
 Lakukan latihan gerak minimal 2x sehari untuk mencegah
kontraktur
 Gunakan kasur busa, kasur kulit atau kasur perubah tekanan.
 SKALA BRADEN
1 2 3 4
PRESEPSI BENAR-BENAR SANGAT TERBATAS: SEDIKIT TERBATAS: TIDAK ADA
SENSORIK TERBATAS: tidak hanya merespon merespons terhadap KELAINAN:
(kemampua responsive (tidak terhadap stimulus perintah verbal merespons
n untuk merintih, menarik nyeri: tidak dapat namun tidak selalu terhadap
merespon atau mengkomunikasikan dapat perintah verbal:
secara menggenggam) ketidaknyamanan mengkomunikasikan tidak mengalami
bermakna terhadap stimulus kecuali dengan ketidaknyamanan deficit sensorik
terhadap nyeri, mengalami merintih atau gelisa atau perlu dibalikan. yang akan
ketidaknyam penurunan tingkat Atau Memiliki Atau Mengalami membatasi
anan kesadaran atau gangguan sensorik sedikit gangguan kemampuan
terhadap sedasi Atau yang membatasi sensorik yang untuk merasakan
tekanan) Kemampuan kemampuan membatasi atau mengatakan
terbatas untuk merasakan nyeri atau kemampuan nyeri atau
mersakan nyeri ketidaknyaman pada merasakan nyeri atau ketidaknyamanan
pada hamper separuh bagian ketidaknyamanan .
sebagiian besar tubuh. pada 1 atau 2
permukaan tubuh. ekstremitas.
KELEMBAPA KELEMBAPAN LEMBAP: kulit LEMBAP KADANG- KELEMBAPAN
N KONSTAN: kulit seringkali namun KADANG: kulit (derajat terhadap
(derajat tetap lembap secara tidak selalu lembap; kadang-kadang kulit yang
terhadap konstan melalui linen harus diganti lembap, terpapar terhadap
kulit yang keringat, urin, dan setidaknya sekali membutuhkan kelembapan)
terpapar sebagainya: setiap shift pengganti linen ekstra
terhadap kelembapan sekali sehari.
kelembapan) dideteksi setiap kali
pasien digerakan
atau dibalikkan
 1 2 3 4

AKTIVITAS TIRAH BARING: DIKURSI: KADANG-KADANG SERING BERJALAN:

(derajat terbatas ditempat kemampuan untuk BERJALAN: kadang- berjalan diluar
aktifitas) tidur berjalan sangat kadang berjalan kamar setidaknya
terbatas atau tidak disiang hari namun dua kali sehari dan
ada sama sekali, dalam jarak yang didalam kamar
tidak dapat sangat setidaknya sekali
menyangga berat dekat, dengan atau setiap 2 jam selama
badannya sendiri tanpa bantuan: jam bangun.
atau harus dibantu menghabiskan
ke kursi atau kursi sebagian besar
roda. waktu ditempat tidur
atau kursi.

MOBILITAS BETUL-BETUL SANGAT TERBATAS: SEDIKIT TERBATAS: TIDAK ADA

(kemampua IMOBILITAS kadang-kadang membuat perubahan KETERBATASAN:
n untuk (tidak bergerak): membuat sedikit tubuh atau posisi dapat membuat
mengubah sama sekali tidak perubahan tubuh ekstremitas yang perubahan posisi
dan membuat sedikit atau posisi sering walaupun yang besar dan
mengontrol gerakan kecil ekstremitas, namun sedikit tanpa sering tanpa
posisi tubh atau posisi tidak mampu bantuan. bantuan.
tubuh) ekstremitas tanpa membuat perubahan
bantuan yang sering atau
signifikan tanpa
bantuan
 1 2 3 4

NUTRISI SANGAT BURUK: tidak KEMUNGKINAN TIDAK CUKUP: makan > ½ SANGAT BAIK:
(pola pernah menghabiskan ADEKUAT: jarang dari sebagian besar mengonsumsi
asupan makanan; jarang menghabiskan makanan, makan sebagian
makanan makan 1/3 dari setiap makanan dan total 4 porsi protein besar dari
sehari- makanan yang umumnya hanya (daging, produk susu) setiap
hari) disajikan, makan <2 sekitar separuh dari setiap harinya: makanan,
porsi protein (daging makanan yang kadang-kadang tidak pernah
atau produk susu) per disajikan: asupan menolak makanan, menolak
hari, asupan cairan protein mencakup namun biasanya makanan,
buruk; tidak hanya 3 porsi daging mengonsumsi biasanya
mengonsumsi atau produk susu per makanan tambahan makan di
makanan tambahan hari; kadang-kadang jika ditawarkan Atau antara waktu
cair (susu) Atau Tidak mengonsumsi Makan melalui selang makan; tidak
ada asupan oral atau makanan tambahan atau mendapat membutuhkan
tetap hanya Atau Mendapatkan regimen TPN, yang makanan
mengonsumsi air kurang dari diet cair mungkin mencukupi tambahan.
putih atau IV selama optimum atau makan sebagian besar
>5 hari. melalui selang. kebutuhan nutrisi.
Friksi/ Bermasalah : Potensial bermasalah : Tidak ada masalah :
Gesek Tidak Membutuhka Membutuhkan
an mampu n bantuan bantuan
mengangka minimal minimal
t badannya mengangkat mengangkat
sendiri atau tubuhnya tubuhnya
spastik,
kontraktur
atau
gelisah
RENCANA TINDAK LANJUT / REKOMENDASI

 Perlu adanya pendokumentasiaan monitoring pencegahan

dikubitus di form integrasi atau dimasukan di form pemantauan
harian pasien

 Perawat saling mengingatkan dalam mendokumentasikan

monitoring pencegahan dekubitus.

 Perlu dimasukan form pencegahan dikubitus di map assesmen

keperawatan.