KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT KUSTA Dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Jalan Sungai Kundur Kelurahan Mariana Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin
Propinsi Sumatera Selatan 30763 Telepon (0711) 7537201 Faks (0711)7537204
Laman Web : www.rskusta-palembang.com Surel : rsdr_rivaiabdullah@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : UM.01.05/XXX/II.1/ /2020

Yth. Kepala Laboratorium Pemeriksaan

Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang
Di
Tempat

Sehubungan dengan dilaporkannya pasien di RSUP dr. Rivai Abdullah dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : Irhan Bin Idris
Umur : 64 Tahun
JK : Laki laki
Alamat : Jalan Sabar Jaya RT 009 RW 002, Kelurahan Mariana Ilir, Kec
Banyuasin

Kami informasikan bahwa pasien tersebut memenuhi kriteria sebagai Pasien Dalam
Pengawasan dengan diagnosa banding Pneumonia, adapun spesimen yang dikirimkan
berupa ....................................................................
Sebagai salah satu upaya kewaspadaan dini penyakit infeksi emerging, kami mohon
bantuan Saudara untuk melakukan pemeriksaan laboratorium pada spesimen yang kami
kirimkan sesuai tatalaksana pemeriksaan laboratorium terhadap jenis penyakit tersebut.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Banyuasin, April 2020

Dokter Penanggung Jawab Pasien,

dr. Erwin Azmar, Sp. PD (K) KV

NIP. 196511192009121001