BAB I

KONSEP FMEA

A. Pengertian
FMEA (Failure Moode Effect Analysis) adalah satu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur, secara
rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dengan mencari peyebab terjadinya, mengenali
akibat dari kegagalan atau kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
desain/prosedur.
B. Langkah-langkah FMEA
1. Membentuk TIM FMEA
2. Tetapkan tujuan keterbatasan dan jadwal tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenali penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
6. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
C. Langkah proses FMEA
1. Lakukan penilaian untuk tiap model kegagalan
a. Severity
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat  Cedera sedang, misalnya luka robek

 Berkurangnya fungsi motoric/ sensorik/
psikologis/ atau intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor  Cedera luas/ berat, misalnya cacat atau lumpuh

 Kehilangan fungsi motoric/ sensorik/ psikologis
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit

5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit

1
b. Occurence
Tingkat Diskripsi Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (>5 thn/ kali)

2 Jarang/ Unlike (>2-5 thn/ kali)

3 Mungkin/ Possible (1-2 thn/ kali)

4 Sering/ Likely (beberapa kali/ tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu/ bulan)

c. Detectabilyti
Tingkat Diskripsi Kemungkinan Terdeteksi
Risiko
1 Sangat mudah terdeteksi 10 dari 10

2 Mudah terdeteksi 7 dari 10

3 Sedang untuk terdeteksi 5 dari 10

4 Sulit terdeteksi 2 dari 10

5 Sangat sulit terdeteksi 0 dari 0

d. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengalikan OxSxD

e. Tentukan batasan acu for poin RPN yang termasuk prioritas
f. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (desing Action/Solutions)
g. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
h. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
i. Hitung kembali RPN sesudah solusi perbaikan

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Unit Kerja
Manajemen resiko dengan pendekatan FMEA dilaksanakan pada UPTD Puskesmas Maniangpajo pada
bulan Februari 2023.
B. Tim FMEA

Tugas:

Ketua : Dr. Ratna Budiaty Paisal Memimpin untuk menentukan failure mode

Sekretaris : Nurfadilah Mansur, A.Md.Kep Mencatat semua kegiatan yang berkaitan

dengan FMEA

Anggota : 1. Hasni, S.Kep.,Ns Melaksanakan semua tahapan FMEA

2. Yulia Alfi Suratman, A.Md.AK
3. Awalyah Ramadhani,
S.Si.,Apt
4. Erti Damayanti, Amd. Keb
5. Lili Nurlinda Sari, Amd. Kep
6. Nurul Farqiyah Yusuf,
A.Md.Kes
7. Pepi Yulianti, Amd. Keb

3
C. Identifikasi Akibat Failure Moode Untuk tiap-tiap Failure Moode

NO UNIT ALUR FAILURE CAUSE OF AKIBAT S O D

PROSES MODE FAILURE (dampak) (frek. (deteksi) RPN
kejadian)
UKP
1. Pelayanan Pemakaian APD Tidak dipakai Petugas tidak patuh INOS 2 2 2 8
P.Umum APD
2. Pelayanan Gigi Pengisian Tidak di isi Patugas buru-buru Salah tindakan 2 1 2 4
dan Mulut odontogram tidak patuh
prosedur
3. Farmasi Pengisian etiket Penulisan tidak Petugas buru-buru Salah minum obat 3 1 2 6
obat lengkap
4. Rekam Medis Pengisian Tidak lengkap Petugas buru-buru Salah pasien 2 1 2 4
identitas RM di
rawat jalan

Ruangan RM RM pasien RM bebas diakses Riwayat 2 2 2 8

tidak sesuai berisiko hilang oleh siapa saja pengobatan pasien
standar atau tercecer karena berada di tidak diketahui
luar ruangan
5. Laboratorium Pengambilan Salah ambil Petugas buru-buru Salah diagnosa 3 2 2 12
sampel pasien
6. IGD Pemakaian APD Tidak patuh APD Infeksi INOS 3 2 2 12

UKM
1. Promkes Penyuluhan Kebisingan Suara speaker Masyarakat 1 2 1 2
terlalu besar terganggu
2. Kesehatan Pamsimas Kesenjangan Program Pamsimas Konflik 1 1 1 1
Lingkungan
3. P2P Fogging Kekebalan vektor Vektor kebal Memperbanyak 1 1 1 1

4
 terhadap insektisida kasus DBD
4. Imunisasi KIPI Kesalahan Kesakitan 1 1 1 1
pengelolaan vaksin

5. Salah dosis Petugas tidak teliti Kesakitan 2 1 1 2

6. Salah vaksin Petugas tidak teliti Kesakitan 2 1 1 2

7. Salah Tempat Petugas tidak teliti Kesakitan 2 1 1 2

penyuntikan
8. Salah cara Petugas tidak teliti Kesakitan 2 1 1 2
menyuntik
9. KIA-KB Senam Ibu Terpleset Lantai Licin Cidera 2 1 1 2
Hamil

10. Gizi Masyarakat Posyandu Tertimpa dacin Tidak tepat Cidera 2 1 1 2

memasang dacin

11. Pemberian Salah Dosis Petugas tidak teliti Kesakitan 2 1 1 2

Vitamin A

12. LKB HIV-AIDS Proses Limbah infeksius Penggunaan bhp Penularan penyakit 2 1 1 2
pemeriksaan
LKB
IMS/HIV/AIDS

13. Pemeriksaan Tidak mau Pengetahuan Ketidaktahuan 2 1 1 2

LKB-HIV / melakukan masyarakat rendah status
AIDS pemeriksaan

14. Upaya Senam Lansia Tidak tepat dalam Lansia Cidera 3 1 1 3

5
 Kesehatan melaksanakan
Lansia tahapan senam

15. Penyuluhan Tidak mengerti Penurunan fungsi Tidak mengerti 1 1 1 1

lansia apa yang pendengaran
disampaikan

MANAJEMEN
OPERASIONAL
1. Pengolahan Limbah Pencemaran Sarana tidak Resiko lingkungan 2 1 1 2
Limbah lengkap

3. Sarana Tower Letak Tower di Roboh Tidak kuat Kematian 3 1 1 3

Air Bersih dekat area
tunggu pasien

3. Gedung Perawatan Roboh Belum semua Kematian 3 1 1 3

Puskesmas kurang bagian gedung
maksimal termonitoring
semua
membutuhkan dana
yang besar

4. Toilet Perawatan Pasien risiko jatuh Lantai licin dan Cedera 4 3 2 24

kurang di toilet tidak ada pegangan
(cut off point)
maksimal

5. Kepegawaian Data Tidak lengkap Petugas tidak patuh Kesulitan mencari 1 1 2 2

Kepegawaian data yang
diperlukan

6
6. Keuangan Penerimaan Tidak di setor Kepatuhan petugas Kerugian 2 1 2 4

7. Pengeluaran Tidak di Kepatuhan petugas Kerugian 1 1 1 1

belanjakan

7
D. Identifikasi Akar Masalah Failure Moode

Fish Bone Diagram

Pemgetahuan & pemahaman petugas tentang SOP pencegahan pasien jatuh kurang o
Implementasi metode assesmen awal pasien

Petugas tidak mengedukasi kepada pasien

Instruksi kerja kurang optimal

METHODS MAN POWER

Pasien risiko jatuh di toilet

ENVIRONTMENT MATERIALS/ PX

Kondisi pasien lemah

Tidak ada handle pasien di kamar mandi

Kondisi lantai kamar mandi basah/ genangan air/ licin

Kurangnya pemeliharaan kamar mandi

8
D. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode

1. Manajemen Operasional

No Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya Kendali D RPN Kegiatan Penanggung Waktu
Mode Sebab yang sudah Rekomendasi jawab
dilakukan

1. Sarana dan Pasien Cedera 4 1. Petugas tidak 3 Kerjasama lintas 2 24 1. Menyampaikan Tim FMEA Maret –
prasarana Risiko jatuh mengedukasi sektor untuk kepada petugas Juni
di toilet kepada pasien menertibkan agar lebih Kapus 2023
2. Tidak ada sering
handle pasien mengedukasi
di kamar pasien yang
mandi akan
3. Kondisi lantai menggunakan
kamar mandi Toilet
basah/ 2. Mengedukasi
genangan air/ keluarga pasien
licin yang lemah
4. Kurangnya agar menemani
pemeliharaan saat ingin ke
kamar mandi Toilet
3. Menyampaikan
kepada
cleaning
service agar

9
 tetap menjaga
lantai Toilet
tetap bersih
4. Memasang
handle pada
Toilet

E. Tindak Lanjut dari Failure Mode

No Failure Mode Waktu Pelaksanaan

1 Pasien risiko jatuh di Toilet Maret – Juni Mengedukasi Kepada pasien saat akan
2023 menggunakan toilet

Maret – Juni Menyampaikan kepada cleanng service agar

2023 selalu menjaga kebersihan toilet

Juni 2023 Memasang handle toilet

10
 BAB IV

PENUTUP

Penerapan manajemen resiko dengan pendekatan metode FMEA di UPTD Puskesmas

Maniangpajo dilaksanakan pada setiap upaya yang ada di UPTD Puskesmas Maniangpajo.
FMEA dilaksanakan pada Upaya Kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat serta
Manajemen Operasional Puskesmas. FMEA dilaksanakan dengan maksud agar tidak terjadi
suatu kesalahan di setiap proses pelaksanaan kegiatan. Merupakan suatu wujud peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

11