La Alwin (NS0619091) Askep Dengan Kasus Luka Bakar

LAPORAN PENDAHULUAN
RESUME KEPERAWATAN PADA YN. M DENGAN

LUKA BAKAR
Oleh
LA ALWIN
NS0619091
CI INSTITUSI
(......................................)
PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 16 September 2019
Revisi 01
LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA BAKAR
I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner
& Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih
berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan
kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat
reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan
proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan
kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam
kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar
akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung
faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman
luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel
(Yepta, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka
bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir,
atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
2
Revisi 01
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum,
2008).
B. Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu
baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan
serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama
lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
3
Revisi 01
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
C. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit
dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam
termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau
kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu
sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok
luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder
akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
4
Revisi 01
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah
terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume
vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah.
Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan
vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah
perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka
bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap
resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka
bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia
dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan
cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan
nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang
mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang
juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka
bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari
berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan
menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak
memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis
akut tubuler dan gagal ginjal.
Revisi 01
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi
yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi
neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi
untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan
suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah,
tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan
hipermetabolisme.
D. Klasifikasi
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat
pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
6
Revisi 01
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri
karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak,
tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan
epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak
ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa >
40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
Revisi 01
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia
50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
E. Manifestasi Klinis
Kedalaman dan Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Yang terkena Luka Kesembuhan
Bakar
Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjadi Kesembuhan

Tersengat matahari Hiperestesia putih jika ditekan lengkap dalam
Terkena Api (super Minimal atau waktu satu minggu
dengan intensitas sensitive) tanpa edema Pengelupasan kulit
Revisi 01
rendah Rasa nyeri
mereda jika
didinginkan
Derajat Dua Epidermis dan Nyeri Melepuh, dasar Kesembuhan luka

Tersiram air Bagian Hiperestesia luka berbintik – dalam waktu 2 – 3
mendidih Dermis Sensitif bintik minggu
Terbakar oleh nyala terhadap udara merah,epidermis Pembentukan
api yang dingin retak, permukaan parutdan
luka basah depigmentasi
Edema Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi derajat tiga
Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering ;luka Pembentukan eskar

Terbakar nyala api Keseluruhan nyeri bakarberwarna Diperlukan
Terkena cairan Dermis dan Syok putih seperti pencangkokan
mendidihdalam kadang – Hematuri dan badan kulit atau Pembentukan parut
waktu yang lama kadang kemungkinan berwarna gosong. dan hilangnya
Tersengat arus jaringan hemolisis Kulit retak kountur serta fungsi
listrik subkutan Kemungkin dengan bagian kulit.
terdapat luka kulit yang tampak Hilangnya jari
masuk dan edema tangan atau
keluar (pada ekstermitas dapat
luka bakar terjadi
listrik)a
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera
Revisi 01
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi
d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Ureum
j. Protein
k. Hapusan Luka
l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll
2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari
30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak
G. Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir
kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
10
Revisi 01
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat
gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea
dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta
dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-
tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi
cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam
urine.
H. Penatalaksanaan
Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat topkal
dapat juga diindikasikan.Luka baka berat memerlukan debridement luka dan transpalasi.
Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka bakar
sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api
11
Revisi 01
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti,
menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
3. Merendam atau mengaliri luka
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan
tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan
menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi
sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki
unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini meliputi identitas pasien, umur, pekerjaan, riwayat penyakit sekarang,
dahulu, dan keluarga.
1. Riwayat keluhan utama
2. Riwayat keluhan utama
3. Riwayat penyakit yang perna di alami
4. Riwayat kesehatan
5. Riwayat alergi
6. Kebutuhan dasar
a. Nutrisui
b. Cairan
c. Eleminasi
d. Oksigenasi
e. Istirahat dan tidur
f. Personal hygine
g. Aktifitas latihan
12
Revisi 01
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons
imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan
otot-otot pernafasan, hiperventilasi.
C. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kekurangan NOC NIC

volume cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan
 Nutritional Status: output yang akurat
Food and Fluid Intake 2. Monitor masukan makanan /
Kriteria Hasil : cairan dan hitung intake kalori
 Mempertahankan urine harian
output sesuai dengan usia 3. Monitor status nutrisi
dan BB, BJ urine normal, 4. Dorong masukan oral
13
Revisi 01
HT normal 5. Dorong keluarga untuk
 Tekanan darah, nadi, suhu membantu pasien makan
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Resiko infeksi NOC NIC

berhubungan  Immune Status 1. Bersihkan lingkungan tempat
dengan hilangnya  Knowledge : Infection tidur pasien
barier kulit dan control 2. Cuci tangan setiap sebelum dan
terganggunya  Risk control sesudah tindakan keperawatan
respons imun. Kriteria Hasil : 3. Dorong istirahat
 Klien bebas dari tanda dan 4. Ajarkan cara menghindar
gejala infeksi infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan  Pain Level,  Paint management
14
Revisi 01
dengan inflamasi  pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
dan kerusakan  comfort level secara komprehensif termasuk
jaringan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.
kriteria hasil: 2. Bantu pasien dan keluarga
1. Mampu mengontrol nyeri untuk mencari dan menemukan
(tahu penyebab nyeri, dukungan.
mampu menggunakan 3. Ajarkan tentang teknik non
tehnik nonfarmakologi farmakologi: napas dala,
untuk mengurangi nyeri, relaksasi, distraksi, kompres
mencari bantuan). hangat/ dingin.
2. Melaporkan bahwa nyeri 4. Tingkatkan istirahat.
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
15
Revisi 01
NOC : NIC :
Kerusakan  Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management
integritas kulit Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang
dengan lesi pada keperawatan selama….. longgar.
kulit kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada tempat
pasien teratasi dengan kriteria tidur.
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
1. Integritas kulit yang baik bersih dan kering.
bisa dipertahankan (sensasi, 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
elastisitas, temperatur, pasien) setiap dua jam sekali.
hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada
kulit.
3. Perfusi jaringan baik.
4. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
16
Revisi 01
DAFTAR PUSTAKA
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta
Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUKA_ BAKAR_3
diakses tanggal 25 Oktober 2015
https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,diakses tanggal 6
Oktober 2015
Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on
Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
17
Revisi 01
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. B DI RUANGAN POLI BEDAH
DENGAN DIAGNOSA LUKA BAKAR
OLEH
LA ALWIN
NH0619091
CI INTITUSI
(..........................................)
PROGRAM STUDI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
18
Revisi 01
Lampiran 3
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Mahasiswa: LA ALWIN NIM: NS0619091

DATA UMUM PASIEN
Nama : Ny. M No. Medical Record : 252627
Umur : 40 Thn Diagnosa Medis : Luka Bakar
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 25-03-2020
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 25-03-2020
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaan 8
INFORMAN/KELUARGA
Nama : An. H
Umur : 26 Thn
Jenis Kelamin : perempuan
Hubungan dengan Pasien : Anak
GENOGRAM
Simbol genogram :v
: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik
: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik
------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati

19
Revisi 01
- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : kulit terbakar
Riwayat Keluhan Utama : pasien mengalami luka bakar sudah 1 minggu ,luka bakar di
akibatkan karena terjatuhn ya kompor Hock ( kompor minya tanah)
dan mengenai kakinya
Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami : Tidak Ada
Riwayat opname:  Tidak pernah opname

 Pernah opname dengan sakit: ………………….
Pernah operasi:  Tidak,

 Ya, dengan jenis operasi : Fraktur Tibia
Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke poli bedah untuk menganti perban dan klien
mengeluh nyeri salama masa pemulihan
Riwayat alergi : □ Tidak

□ Ya, dengan alergi: ………………….
Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  Tidak
 Ya : yaitu: ………………………….
Kesadaran :  Composmentis
 Somnolen
 Apatis
 Soporos
 Koma
GCS: 15
E :4
20
Revisi 01
M :6
V :5
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam / Putih / Kuning / Merah atau lainnya, sebutkan:………………..
Kuantitas rambut : Lebat / jarang (miksedema) atau lainnya, sebutkan:…………………….
Distribusi rambut : Merata / alopesia atau lainnya, sebutkan:……………………………….
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Lesi (kista / psoriasis) / Ketombe
atau lainnya, sebutkan:…..…
Bentuk Kepala : Mesocephalus / hidrocephalus / depresi tulang tengkorak karena trauma
atau lainnya, sebutkan:…..……………..
Wajah : Kesimetrisan (simetris / paralisis fasial) atau lainnya, sebutkan:…..…...
: Ekspresi wajah (afek depresi datar, mood; marah, sedih) atau lainnya,
sebutkan:…..……………
Kulit Wajah : Warna (segar / pucat) atau lainnya, sebutkan:…..….............
: Distribusi rambut (tidak berbulu / berbulu) atau lainnya, sebutkan:…..…
: Lesi (tidak ada lesi / ada lesi / berjerawat / kanker kulit) atau lainnya,
sebutkan:………………….
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema) / halus (hipertiroidisme) atau lainnya, sebutkan:…...
Kulit kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Ada nyeri tekan atau lainnya,
sebutkan:…................
Kulit wajah : Tekstur (halus / kasar) atau lainnya, sebutkan:…............................
: Nyeri tekan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:…................
: Benjolan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:….....................
2. Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan: Visus (OD/OS) : ………………….
Lapang pandang : Normal (Superior 40 derajat / Lateral 90 derajat / Medial 60 derajat /
21
Revisi 01
Inferior 70 derajat) / Hemianopsia / Defek kuadrantik (stroke) atau
lainnya, sebutkan:….................
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar / Eksoftalmus / Strabismus atau lainnya, sebutkan:…................
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea / Ada dermatitis seborea atau lainnya,
sebutkan:…................
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata / Ada bengkak pada tepi
kelopak mata / Kalazion / Ektropion / Ptosis / Xantelasma atau lainnya,
sebutkan:…................
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis / Ada pembengkakan sakus
lakrimalis atau lainnya, sebutkan:…................
Kongjuntiva : Merah / Putih / Pucat atau lainnya, sebutkan:…................
Sklera : Merah / Putih / Kuning / Ikterik atau lainnya, sebutkan:…................
Kornea, iris, lensa: Tidak ada opasitas kornea / Ada opasitas kornea atau lainnya,
sebutkan:…................
Tidak ada katarak / Ada katarak atau lainnya, sebutkan:…................
Pupil : Ukuran (diameter 3 mm atau lainnya, sebutkan:…................)
Bentuk (miosis / midriasis atau lainnya, sebutkan:…................)
Kesimetrisan (anisokor / isokor atau lainnya, sebutkan:…................)
Reaksi terhadap cahaya (isokor / tidak ada paralisis N. III atau lainnya,
sebutkan:…................)
Otot Ekstraokuler: Refleks kornea terhadap cahaya tengah (ada ketidakseimbangan
muscular / tidak ada ketidakseimbangan muscular) atau lainnya,
sebutkan:…................
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah / Tidak mengikuti segala arah atau
lainnya, sebutkan:…................
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:…................
Bola mata teraba lunak (sama kiri dan kanan / tidak sama kiri dan kanan)
22
Revisi 01
atau lainnya, sebutkan:…................
3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid / Ada keloid / Ada kista dermoid / Ada cauli flower
atau lainnya, sebutkan:…................
Liang telinga : Tidak ada serumen / Ada serumen / Tidak ada bengkak / Ada bengkak /
Tidak ada eritema / Ada eritema atau lainnya, sebutkan:…................
Gendang telinga : Tidak menonjol / menonjol / Tidak ada kemerahan / Ada kemerahan /
Tidak ada perforasi / Ada perforasi atau lainnya, sebutkan:…................
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:…...........
Aurikula : Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya, sebutkan:…...................
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Tidak dapat mendengar bisikan / Dapat mendengar bisikan atau
lainnya, sebutkan:…...................
Uji detik jam : Tidak dapat mendengar detik jam tangan / Dapat mendengar detik jam
tangan atau lainnya, sebutkan:…...................
Uji garputala : Rinne (postif / negatif) / Weber (postif / negatif) atau lainnya,
sebutkan:…...................
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Lurus / kemerahan / bengkak / pernapasan cuping hidung / sianosis atau
lainnya, sebutkan:…...................
Hidung dalam : Mukosa nasal (Tidak ada pembengkakan / Ada pembengkakan / Tidak
ada kemerahan / Ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…...................)
Septum nasal (Tidak ada deviasi / Ada deviasi / Tidak ada perforasi / Ada
perforasi atau lainnya, sebutkan:…...................)
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan / Tidak ada pembengkakan / Ada
23
Revisi 01
pembengkakan / Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya,
sebutkan:…...................
5. Mulut dan Faring
Inspeksi :
Bibir : Lembab / Sianosis / Pucat / Kering atau lainnya, sebutkan:…...................
Mukosa oral : Lembab / Ada luka / Tidak ada luka atau lainnya, sebutkan:…..................
Gusi : Ada gingivitis / Tidak ada gingivitis / Ada penyakit periodontis / Tidak
ada penyakit periodontis atau lainnya, sebutkan:…..................
Gigi : Ada karies dentis / Tidak ada karies dentis / Ompong atau lainnya,
sebutkan:…...........................
Jumlah gigi : 32
Palatum : Ada torus palatines / Tidak ada torus palatines atau lainnya, sebutkan:…...
Lidah : Selaput merah / Selaput putih / Halus / Varices / Ulkus / Benjolan atau
lainnya, sebutkan:…..................
Dasar mulut : Ada benjolan / Tidak ada benjolan atau lainnya, sebutkan:………………..
Faring : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…………..
Kesimetrisan palatum durum (Simetris / Tidak simetris atau lainnya,
sebutkan:……………...)
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
Lidah : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
6. Leher
Inspeksi :
Leher : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada massa / Tidak ada
massa / Ada tortikollis / Tidak ada tortikollis atau lainnya, sebutkan:……..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:……..
Kelenjar tiroid : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran atau lainnya, sebutkan:……..…..
Palpasi :
24
Revisi 01
Kelenjar limfe : Ada limfadenopati servikal / Tidak ada limfadenopati servikal atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:……..
Denyut karotis: Ada amplitudo / Tidak ada amplitudo / Ada kontur denyut karotis / Tidak
ada kontur denyut karotis atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid : Ada nodul / Tidak ada nodul / Ada goiter / Tidak ada goiter / Ada nyeri
tekan (istirahat / menelan) / Tidak ada nyeri tekan (istirahat / menelan) atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Auskultasi :
Arteri karotis : Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid: Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
7. Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi (takipena / bradipnea atau lainnya, sebutkan:……………)
Ada deformitas / Tidak ada deformitas atau lainnya, sebutkan:……………
Ada gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan / Tidak ada
gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan atau lainnya,
sebutkan:…………………...
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan / Pengembangan dada tidak
simetris kiri dan kanan atau lainnya, sebutkan:……………
Ada Retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada Retraksi inspirasi
supraklavikular / Ada retraksi interkostal / Tidak ada retraksi interkostal atau
lainnya, sebutkan:……………
Ada kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus / Tidak ada kontraksi
inspirasi sternokleidomastoideus atau lainnya, sebutkan:……………
Bentuk dada pasien: Normochest / Barrel chest / Flail chest / Pectus excavatum / Pectus
Carinatum atau lainnya, sebutkan:……………
Dada Posterior: Ada deformitas atau asimetris (kifoskoliosis) / Tidak ada deformitas atau
asimetris (kifoskoliosis) atau lainnya, sebutkan:……………
Ada retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada retraksi inspirasi
25
Revisi 01
supraklavikular atau lainnya, sebutkan:……………
Ada kelambanan gerak pernapasan unilateral / Tidak ada kelambanan gerak
pernapasan unilateral atau lainnya, sebutkan:……………
Palpasi :
Dada : Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada fraktur iga / Tidak ada fraktur
iga / Ada massa / Tidak ada massa / Ada saluran sinus / Tidak ada saluran
sinus / Ekspansi dada simetris / Ekspansi dada tidak simetris / Taktil fremitus
(seimbang / peningkatan / penurunan lokal atau umum) atau lainnya,
sebutkan:………..…
Perkusi :
Paru : Resonan / Hiperresonan / Pekak / Redup atau lainnya, sebutkan:………
Auskultasi :
Frekuensi dan irama: 20 x/menit
Bunyi nafas : Vesikular / Bronkovesikular / Bronkial / Trakeal atau lainnya, sebutkan:...…
Bunyi nafas tambahan: Crackles (halus / kasar) / bunyi yang kontinu (mengi / stridor /
ronki) atau lainnya, sebutkan:...………………
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan: Bronkofoni / Egofoni / Bisikan pektoriloqui atau
lainnya, sebutkan:............................…
8. Jantung
Inspeksi :
Thrill : Ada thrill / Tidak ada thrill atau lainnya, sebutkan:...………………
Impuls apical: Letak (ICS 5 garis midklavikularis kiri atau lainnya, sebutkan:...…………)
Diameter: ………………
Amplitudo (Terus menerus / Menyebar atau lainnya, sebutkan:...…………)
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri: Ada pembesaran ventrikel kanan / Tidak ada pembesaran
ventrikel kanan atau lainnya, sebutkan:...………………
Interkostal kanan dan kiri dekat sternum: Ada pulsasi / Tidak ada pulsasi / S2 menonjol /
S2 tidak menonjol / Ada thrill (stenosis aorta / pulmonal) / Tidak ada thrill
(stenosis aorta / pulmonal) atau lainnya, sebutkan:...………………
26
Revisi 01
Perkusi :
Jantung : Redup pada area jantung / Tidak redup pada area jantung atau lainnya,
sebutkan:...………………
Auskultasi :
Bunyi jantung: Bunyi jantung 2 Aorta (ICS II garis parasternal kanan atau lainnya,
sebutkan:...………………) ( Murni / Tidak murni / Teratur / Tidak teratur
atau lainnya, sebutkan:...………………))
Bunyi jantung 2 Pulmonal (ICS II garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Mitral (ICS 5 garis midclavicularis kiri atau lainnya,
Bunyi tambahan: Ada murmur / Tidak ada murmur / Ada Bunyi jantung 3 dan 4 / Tidak
ada Bunyi jantung 3 dan 4 atau lainnya, sebutkan:...………………
9. Payudara dan Aksila
Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:..sedang
Simetris / Tidak Simetris atau lainnya, sebutkan:...…………….
Kontur: Pendataran : ………………………
Bentuk lesung : ……………………
Pria : Ada ginekomastia / Tidak ada ginekomastia / Ada kanker / Tidak ada
kanker atau lainnya, sebutkan:...…………….
Putting : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Bentuk : Bulat / Slender / Timur - Barat / Asimetris atau lainnya,
sebutkan:..……………..
Arah Puting : Inversi / Retraksi / Deviasi atau lainnya, sebutkan:...………
27
Revisi 01
Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada ulkus / Tidak ada ulkus / Ada rabas
puting / Tidak ada rabas putting
Aksila : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada infeksi / Tidak ada infeksi / Ada
pigmentasi / Tidak ada pigmentasi / Ada limfadenopati / Tidak ada
limfadenopati atau lainnya, sebutkan:...………
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Keras / Lembek / Padat / Kenyal atau lainnya, sebutkan:...…
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
Nodulus : Letak: …………………….……, Ukuran: ……………….……..,
Bentuk Konsistensi : …………………, delimitasi (batas): ………………,
dan Mobilitas: ………………...
Aksila : Nodus aksilaris (Ada bengkak / Tidak ada bengkak / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:...…………….)
10. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada striae / Tidak ada
striae atau lainnya, sebutkan:...…………….
Umbilikus : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada inflamasi / Tidak ada inflamasi atau
lainnya, sebutkan:...…………….
Bentuk, kesimetrisan: Ada penonjolan pinggang / Tidak ada penonjolan pinggang / Ada
penonjolan suprapubik / Tidak ada penonjolan suprapubik / Ada
pembesaran hati atau limpa / Tidak ada pembesaran hati atau limpa / Ada
tumor / Tidak ada tumor atau lainnya, sebutkan:...…………….
Gelombang peristaltik: Ada obstruksi gastointestinal / Tidak ada Obstruksi gastointestinal
atau lainnya, sebutkan:.........................
Pulsasi : Ada peningkatan aneurisma aorta / Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
atau lainnya, sebutkan:.........................
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas / Penurunan motilitas atau lainnya, sebutkan:...........
Bruit : Terdengar / Tidak terdengar atau lainnya, sebutkan:....................................
28
Revisi 01
Peristaltik usus: Frekuensi: …………., Interval: …………., dan Durasi: …………………
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani / hypertimpany / pekak atau lainnya, sebutkan:.....................
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular kanan
atau lainnya, sebutkan:.....................
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior atau lainnya, sebutkan:.....................
Palpasi :
Ringan : Ada nyeri otot / Tidak ada nyeri otot / Ada nyeri lepas / Tidak ada nyeri
lepas / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:........
Dalam : Ada tumor / Tidak ada tumor / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
atau lainnya, sebutkan:........................
Dinding abdomen: Kaku seperti papan / Tidak kaku seperti papan atau lainnya,
sebutkan:...............................................
Hati : Tepi hepar (pada saat menarik napas) atau lainnya, sebutkan:......................
Batas hati (margin kostal) atau lainnya, sebutkan:......................
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada massa tumor / Tidak ada
massa tumor atau lainnya, sebutkan:......................
Limpa : Tidak teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) /
Teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) atau
lainnya, sebutkan:......................
Ginjal : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:......................
Aorta : Ada pulsasi aorta / Tidak ada pulsasi aorta atau lainnya, sebutkan:................
Ascites : Ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) / Tidak ada
pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) atau lainnya,
sebutkan:......................
Ada gelombang cairan / Tidak ada gelombang cairan atau lainnya,
sebutkan:………………
11. Genitalia dan Anus
Inspeksi :
29
Revisi 01
Kulit : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada perubahan warna kulit / Tidak ada
perubahan warna kulit / Ada parut / Tidak ada parut atau lainnya,
sebutkan:…………….........
Penis : Ada fimosis / Tidak ada fimosis / Ada perkembangan/ Tidak ada
perkembangan / Ada herpes / Tidak ada herpes / Ada kutil / Tidak ada kutil
atau lainnya, sebutkan:................
meatus (Ada hipospadia / Tidak ada hipospadia / Ada rabas / Tidak ada rabas)
Skrotum : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada hidrokel / Tidak ada hidrokel / Ada
ruam / Tidak ada ruam atau lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada haemorhoid / Tidak ada haemorhoid / Ada kutil / Tidak ada kutil / / Ada
herpes / Tidak ada herpes / Ada tumor / Tidak ada tumor atau lainnya,
sebutkan:................
Vagina : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan / Ada rambut pubis / Tidak ada
rambut pubis / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas / Tidak ada
rabas / Ada kista / Tidak ada kista / Ada herpes / Tidak ada herpes atau
lainnya, sebutkan:................
Palpasi :
Kulit : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
kontur (kasar / halus) atau lainnya, sebutkan:................
Penis : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada struktur urethra / Tidak ada nyeri
struktur urethra atau lainnya, sebutkan:................
Skrotum : Jumlah testis: …………..
Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada korda tendinea keras / Tidak ada korda tendinea keras atau
lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada pembesaran prostat / Tidak ada pembesaran prostat / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas /
30
Revisi 01
Tidak ada rabas atau lainnya, sebutkan:................
Vagina : Ada pembesaran kelenjar Bartholini / Tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak
ada benjolan atau lainnya, sebutkan:................
12. Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Kontur bahu : Simetris
Lingkar bahu (Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada dislokasi / Tidak ada
dislokasi) atau lainnya, sebutkan: 4 (lima)
Rentang gerak sendi : 4 (lima)
Siku : Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi
Rentang gerak sendi : 4 (lima)
Pergelangan tangan: Rentang gerak: 4 (lima)
Kontur: lemah
Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada
pembengkakan / Tidak ada pembengkakan atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul : Cara berjalan: Normal
Rentang gerak: Lemah
Kontur: Lemah
Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi atau lainnya, sebutkan:................
Lutut : Gaya berjalan: lemah mengunakan kursi rodah
Kesejajaran: tidak Simetris
Kontur: kasar
Ada pembengkakan patela / Tidak ada pembengkakan patella atau lainnya,
sebutkan:................
Pergelangan kaki: Ada Hallux valgus / Tidak ada Hallux valgus / Ada corns / Tidak ada
corns / Ada kalus / Tidak ada kalus atau lainnya, sebutkan:................
Rentang gerak: ………………………….
Ada kontur / Tidak ada kontur/ Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada
atrofi / Tidak ada atrofi atau lainnya, sebutkan:................
31
Revisi 01
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak ada
parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul, lutut, pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak
ada nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak
ada parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Refleks
Refleks Biceps : Fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4 (empat)
Refleks Triceps: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4 (empat)
Achilles Percussion Reflex: Plantar fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4 (empat)
Knee Percussion Reflex: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4 (emapat)
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi atau lainnya, sebutkan: 4 (empat)
Kaku kuduk: Dagu bisa menyentuh dada / Dagu tidak bisa menyentuh dada atau lainnya,
sebutkan:...........................................................
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada / Tungkai fleksi pada
saat dagu ditekuk ke dada atau lainnya, sebutkan:...................................
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada panggul
dan lutut / Tungkai kanan fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul dan lutut atau lainnya, sebutkan:................................................
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien, tidak nyeri
pada paha / nyeri pada paha atau lainnya, sebutkan:..........................................
Laseque : Tidak nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus
/ nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus atau
lainnya, sebutkan:..........................................
13. Nervus
Nervus I (Olfaktorius):
Dapat membedakan bau / Tidak dapat membedakan bau atau lainnya, sebutkan:..................
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan: 15/15
32
Revisi 01
Hasil pemeriksaan lapang pandang : Normal
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.............................
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:...............................
Nervus V (Trigeminalis):
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan
mandibularis : ………………………………………………………………………………
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Refleks kornea: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:................................
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………...….
Cemberut: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…………………….…….
Menutup mata dengan rapat: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Memperlihatkan gigi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Tersenyum: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….………………
Menggembungkan pipi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran: 100%
Rinne: Normal
Weber: Normal
Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…..
Refleks muntah: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….
Nervus XI (Aksesorius):
33
Revisi 01
Mengangkat bahu: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………….
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.....................................................
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………………….
Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi

TB : 165 cm BB : 60 Kg IMT: 22,0 Kg/cm2

Kebiasaan makan : 3 x/hari, (teratur / tidak teratur)

Keluhan Saat ini : tidak ada
Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan
dengan...........................
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................

Konjungtiva : pink

Sklera : putih

Pembesaran tyroid : Tidak ada

Hernia / massa : Tidak ada

Holitosis : Tidak ada

Kondisi gigi/gusi : Bersih

Penampilan lidah : Merah mudah

Bising usus: x/menit
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl :
Jenis cairan :
Dipasang di :

Porsi makan yang dihabiskan : 4-5 X sehari

Makanan yang disukai : tidak ada

Diet : gula

Data lain: Tidak ada
2. Cairan

Kebiasaan minum : ± 1500 cc/hari
Jenis : air putih

Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis

Warna : putih

CRT : detik
34
Revisi 01

Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki

Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki

Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi

Asites :  Tidak  Ya

Spider naevi :  Tidak  Ya

Penggunaan Kateter : tidak

Data Lain;
3. Eliminasi
 BAB : 1-2 x / Hari
 Warna : coklat
 Konsistensi : lembek
 Bau : busuk
 BAK : 4-5 x / Hari
 Warna : putih
 Bau : tidak bauh
 Tampilan : jernih
 Volume : 1000
 Penggunaan Kateter : Ya/Tidak
4. Oksigenasi

Bentuk dada : simetris

Bunyi Napas : vesikuler

Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 Stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris

Jenis pernafasan : normal

Fremitus :

Sputum :
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning

Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger

Dada :  TAK
 Retraksi dada  Berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur
35
Revisi 01

Kebiasaan tidur :  Malam (Jam: 11:00 s/d 05:00 )
 Siang (Jam: 13:00 s/d 14:00 )

Lama tidur : Malam : 8 jam Siang : 1-2 jam

Kebiasaan tidur : -

Faktor yang mempengaruhi : -

Cara mengatasi : -

Data Lain :-
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS : 3 – 4 x / hari
 Setelah Masuk RS : 3 – 4 x / hari
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Sebelum Masuk RS : 2 x seminggu
 Setelah Masuk RS : 2 x seminggu
 Kebiasaan Memotong Kuku
 Sebelum Masuk RS :1 x seminggu
 Setelah Masuk RS : 1 x seminggu
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum Masuk RS : selalu
 Setelah Masuk RS : selalu
7. Aktivitas – Latihan

Aktivitas waktu luang : Masak

Aktivitas / Hoby : Masak

Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya

Kekuatan otot :
5 5
4 5

Tonus otot :
5 5
4 5

Postur : tinggi

Tremor : tidak ada

Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
(√ ) Flexi (√ ) Ekstensi (√ ) Abduksi (√) Adduksi
(√) Supinasi (√ ) Pronasi (√) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
(√ ) Flexi (√ ) Ekstensi (√ ) Abduksi (√ ) Aduksi
(√ ) Supinasi (√ ) Pronasi (√ ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
36
Revisi 01
(√) Flexi (√) Ekstensi (√) Abduksi (√) Aduksi
(√ ) Supinasi (√ ) Pronasi (√ ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
(√) Flexi (√) Ekstensi (√ ) Abduksi (√) Aduksi
(√ ) Supinasi (√) Pronasi (√) Sirkumduksi

Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis :
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas

Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)

Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total

Jenis aktivitas yang perlu dibantu : saat berjalan ke kamar mandi
Terapi
- ………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………..
Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah

Faktor Risiko Skala Skor Keperawatan
Riwayat jatuh baru Ya 25
atau dalam 3 bulan tidak Risiko tinggi
0 ≥45
terakhir
Risiko sedang
Diagnose medis Ya 15 25-44
sekunder >1 Tidak 0 Risiko rendah
0-24
Menggunakan alat Furniture 30
bantu Tongkat 15
penopang,walker
Bed rest 0
37
Revisi 01
Obat (sedative, Ya 20
hipnotik, antidepresan, Tidak 0
nalokson, barbiturate,
phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0
Data Fokus Masalah

keperawatan
1. Inspeksi:
2. Auskultasi :
3. Perkusi :
4. Palpasi :
Pemeriksaan Diagnostik Masalah
Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
 Nadi : 85 x/mnt
 Pernapasan : 23 x/mnt
 Suhu : 38 0
C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan CT Scan
 Dll
PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita? = pasien selalu
sabar
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam keluarga/ kelompok/

masyarakat? = Ibu rumah tangga
b. Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/ peran dan
tanggung jawab tersebut? = pasien bertanggung jawab dengan tuganya
2. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat? = Baik

38
Revisi 01
3. Apakah kondisi ini membuat anda stress? = tidak
4. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang
menpengaruhi kondisi ini? Jelaskan. = tidak
5. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress. = Baik
6. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda
mengatasi masalah ini. = keluarga selalu membantu
7. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi
cara perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini. =
8. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain
untuk membantu kebutuhan spiritual anda = tidak ada
9. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini? = tidak ada
39
Revisi 01
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)
Luka Bakar
Kerusakan Pembuluh Darah Kerusakan Kulit Dan Saraf
Permeabilitas Resiko tinggi Nyeri Kekurangan

Kapiler infeksi Volume Cairan
Meningkat
Cairan dan Kekakuan Gangguan Dehidrasi Kerusakan

protein sendi aktifitas Ginal
merembeskeluar
Oedema
Kejang Syok Gangguan
hipovelemik aktifitas
Produksi urine
Gangguan Nutrisi berkurang
40
Revisi 01
Lampiran 4
ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada luka bakar yang ia
alami Nyeri akut/kronis b.d saraf
yang terbuka, kesembuhan
Data Objektif : luka dan penanganan luka
- Klien nampak lemas
- Klien nampak meringis bakar.
- P : luka yang terbakar q : tertusuk-tusuk .
r : kaki kanan s : 5 (sedang)
t : 2-5 detik
2. Data Subjektif:
- Klien mengatakan terdapat luka bakar di kakinya
Kerusakan integritas kulit
Data Objektif : b.d luka bakar terbuka
- Kulit nampat tidak utuh
- Kulit nampak rusak
- TTV : N :100/80 x/i S : 36˚C
P : 80 x/i N : 20 x/i
3.
Data Subjektif : Resiko infeksi b.d
- Klien mengatakan adanya luka bakar
hilangnya barier kulit dan
Data Objektif: terganggunya respons imun.
- Nampak kulit rusak
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

41
Revisi 01
Inicial Klien : Ny. M Ruangan : Poli Bedah
No RM : 252627
No DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
NOC NIC
1 Nyeri akut NOC : 5. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan
 Pain Level, secara komprehensif
inflamasi dan
kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi,
 comfort level karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan
keperawatan selama …. Pasien faktor presipitasi.
tidak mengalami nyeri, dengan 6. Bantu pasien dan keluarga
kriteria hasil: untuk mencari dan
3. Mampu mengontrol nyeri menemukan dukungan.
(tahu penyebab nyeri, 7. Ajarkan tentang teknik non
mampu menggunakan farmakologi: napas dala,
tehnik nonfarmakologi relaksasi, distraksi,
untuk mengurangi nyeri, kompres hangat/ dingin.
mencari bantuan). 8. Tingkatkan istirahat.
4. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
-
42
Revisi 01
2  Tissue Integrity : Skin and 5. Anjurkan pasien untuk
Kerusakan integritas
Mucous Membranes menggunakan pakaian
kulit berhubungan
Setelah dilakukan tindakan yang longgar.
dengan lesi pada
keperawatan selama….. 6. Hindari kerutan pada
kulit
kerusakan integritas kulit tempat tidur.
pasien teratasi dengan kriteria 7. Jaga kebersihan kulit agar
hasil: tetap bersih dan kering.
5. Integritas kulit yang baik 8. Mobilisasi pasien (ubah
bisa dipertahankan (sensasi, posisi pasien) setiap dua
elastisitas, temperatur, jam sekali.
hidrasi, pigmentasi)
6. Tidak ada luka/lesi pada
kulit.
3 Resiko infeksi  Immune Status 5. Bersihkan lingkungan

berhubungan dengan  Knowledge : Infection tempat tidur pasien
hilangnya barier kulit control 6. Cuci tangan setiap
dan terganggunya  Risk control sebelum dan sesudah
respons imun. Kriteria Hasil : tindakan keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan 7. Dorong istirahat
gejala infeksi 8. Ajarkan cara menghindar
 Mendeskripsikan proses infeksi
penularan penyakit, faktor

yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
43
Revisi 01
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. Medical Record : 252627

Umur : 40 thn Diagnosa Medis : Luka Bakar
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Poli Bedah
Diagnosa
No Hari/tgl DX Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Rabu Nyeri akut 1 09:00 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
25-03-2020 berhubungan dengan komprehensif termasuk lokasi,
inflamasi dan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kerusakan jaringan dan faktor presipitasi.
S : klien mengatakan bisa mengendali
H : P : luka yang terbakar nyeri yang dia rasakan
q : tertusuk-tusuk
r : kaki kanan O : klien nampak istirahat dan menarik
s : 5 (sedang) napas dalam saat nyeri
t : 2-5 detik
09:10 2. Bantu pasien dan keluarga untuk A : masalah teratasi
mencari dan menemukan dukungan.
P : pertahankan intervensi
H : keluarga klien membantu dalam
akifitas kien
44
Revisi 01
09:15 3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin.
H : Klien menarik napas dalam saat
terasa nyeri
09:20 4. Tingkatkan istirahat.
H : klien selalu beristirahat di rumah
2 Rabu 2 09:25 1. Menganjurkan pasien untuk

25-03-2020 Kerusakan integritas menggunakan pakaian yang longgar. S : klien mengatakan selalu menjaga
kulit berhubungan kebersihan tempat tidur dan
H : Klien dan keluarga memahami apa
dengan lesi pada memakai pakaian yang tipis
yang di anjurkan
kulit O : keluarga klien selalu memantau
09:30 2. Menghindari kerutan pada tempat
klien dalam mencegah kerusakan
tidur.
intgritas kulit
H : keluarga klien selalu
membersihkan tempat tidur pasien A : masalah teratasi
09:35 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
P : pertahankan intervensi
45
Revisi 01
dan kering.
H : klien memakai pakaian yang tipis
agar tidak berkeringat
09:40 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali.
H : klien mengerti apa yang di
anjurkan
3 Rabu Resiko infeksi 3 09:45 1. Bersihkan lingkungan tempat tidur S : klien mengataka memahami tentang
25-03-2020 berhubungan dengan pasien pencegahan infeksi
hilangnya barier H : keluarga klien selalu menjaga

O : klien nampak menjelaskan kembali
kulit dan kebersihan tempat tidur klien cara mencegah infeksi
terganggunya 09:50 2. Dorong istirahat
A : masalah teratasi
respons imun. H : klien selalu istirahat di rumah
10:00 3. Mengajarkan cara menghindar infeksi P : pertahankan intervensi
H : Klien dan keluarga memahami apa
yang di ajarkan
46
Revisi 01

La Alwin (NS0619091) Askep Dengan Kasus Luka Bakar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

La Alwin (NS0619091) Askep Dengan Kasus Luka Bakar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

RESUME KEPERAWATAN PADA YN. M DENGAN

PROGRAM STUDI NERS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjadi Kesembuhan

Derajat Dua Epidermis dan Nyeri Melepuh, dasar Kesembuhan luka

Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering ;luka Pembentukan eskar

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Kekurangan NOC NIC

 Nutritional Status: output yang akurat

Food and Fluid Intake 2. Monitor masukan makanan /

Kriteria Hasil : cairan dan hitung intake kalori

 Mempertahankan urine harian

output sesuai dengan usia 3. Monitor status nutrisi

dan BB, BJ urine normal, 4. Dorong masukan oral

Resiko infeksi NOC NIC

 Klien bebas dari tanda dan 4. Ajarkan cara menghindar

gejala infeksi infeksi

Nyeri akut NOC : NIC :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: LA ALWIN NIM: NS0619091

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik

------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati

Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami : Tidak Ada

Riwayat opname:  Tidak pernah opname

Pernah operasi:  Tidak,

Riwayat alergi : □ Tidak

Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah

Data Fokus Masalah

2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam keluarga/ kelompok/

2. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat? = Baik

Kerusakan Pembuluh Darah Kerusakan Kulit Dan Saraf

Permeabilitas Resiko tinggi Nyeri Kekurangan

Cairan dan Kekakuan Gangguan Dehidrasi Kerusakan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 comfort level karakteristik, durasi,

Setelah dilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan

keperawatan selama …. Pasien faktor presipitasi.

tidak mengalami nyeri, dengan 6. Bantu pasien dan keluarga

kriteria hasil: untuk mencari dan

3. Mampu mengontrol nyeri menemukan dukungan.

(tahu penyebab nyeri, 7. Ajarkan tentang teknik non

mampu menggunakan farmakologi: napas dala,

tehnik nonfarmakologi relaksasi, distraksi,

untuk mengurangi nyeri, kompres hangat/ dingin.

mencari bantuan). 8. Tingkatkan istirahat.

4. Melaporkan bahwa nyeri

3 Resiko infeksi  Immune Status 5. Bersihkan lingkungan

 Klien bebas dari tanda dan 7. Dorong istirahat

gejala infeksi 8. Ajarkan cara menghindar

 Mendeskripsikan proses infeksi

penularan penyakit, faktor

Nama : Ny. M No. Medical Record : 252627

2 Rabu 2 09:25 1. Menganjurkan pasien untuk

hilangnya barier H : keluarga klien selalu menjaga

Anda mungkin juga menyukai