Perihal : Permohona Surat Izin Praktek

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehata Kota Bengkulu
Di
Bengkulu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
Nomor HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke ....
1. Yang Pertama
Nama Sarana Kesehatan
Alamat
2. Yang Kedua
Nama Sarana Kesehatan
Alamat
3. Yang Ketiga
Nama Sarana Kesehatan
Alamat

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy STR yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI ;
b. Surat pernyataan mempunyai tmpat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya ;
 c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku ;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ( IDI cabang kota Bengkulu ) sesuai
tempat praktik ;
e. Pas foto bewarna ukuran 4x6 cm ( Masing-masing lokasi tempat praktek @ 2
lembar)
f. Fotocopy ijazah 1 lembar ;
g. Surat persetujuan dari atasan lansung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pad
a instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
peayanan kesehatan lain secara purna waktu ;
h. Jadwal jam praktik dimasing-masing tempat praktik ( lokasi 1,2,dan ke-3) ;
i. Denah lokasi ( masing-masing tempat praktek ;
j. Surat keterangan sehat dari dokter ;
k. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP kota Bengkulu/domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak ( satu) lembar ;
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna biru untuk dokter spesialis
- Warna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak/ibu kami ucaapkan terima kasih.

Bengkulu,.................20..
Pemohon

(......................................)