DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

04
RUMAH SAKIT TK.IV 01.07.05 BUKITTINGGI

FORMULIR EVALUASI PENILAIAN KINERJA

STAF TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN LAINNYA
RUMKIT TK.IV 01.07.05 BUKITTINGGI

STAF YANG DINILAI

NAMA :
PKT/GOL :
Nrp/Nip :
Jabatan :
Unit kerja :
PENILAIAN
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
60 70 80 90 100
1. KEJUJURAN
2. SIKAP PERILAKU
a. Mengucapkan salam, sapa dan senyum
b. Bersikap ikhlas
3. LOYAL TERHADAP PIMPINAN
a. Mentaati arahan dari pimpinan
b. Mematuhi peraturan yang berlaku
4. PENAMPILAN
a. Menggunakan pakaian seragam sesuai dengan aturan
b. Kelengkapan atribut
c. Kerapihan
5. KEMAMPUAN BEKERJA DALAM TIM
a. Melakukan koordinasi
b. Mau menerima saran
c. Mau menerima koreksi
d. Mampu bekerjasama dengan tim
6. BEKERJA DENGAN SOP
a. Melakukan identifikasi masalah
b. Merencanakan tindakan
c. Memeriksa kelengkapan
d. Bekerja sesuai dengan SOP
e. Melakukan evaluasi
f. Melakukan dokumentasian
7. KEHADIRAN
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti apel
c. Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja
d. Izin sesuai prosedur
e. Jumlah kehadiran sesuai aturan
TOTAL
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA : jumlah nilai yang didapat
7

Bukittinggi, 2016
Mengetahui
Pegawai Yang Dinilai A.n Kepala Rumkit TK IV 10.07.05 Bukittinggi
Ka Ruangan

( ) ( )
KET

1. 60-69 (Cukup) :Belum sepenuhnya memahami ketrampilan interpersonal

dan keilmuan, serta belum sepenuhnya menerapkan keduanya.
2. 70-79 (Baik) : Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan
interpersonal dan keilmuan tetapi masih terdapat ruang untuk perbaikan.
3. 80-89 ( Baik Sekali): Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
ketrampilan interpersonal dan keilmuan
4. 90-100 ( Sangat Baik): Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
ketrampilan interpersonal dan keilmuan serta mempertahankan
konsistensi penerapannya