PEDOMAN

SK
KEBIJAKAN
GABUNGAN : MFK 10
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com

PEDOMAN
PROGRAM PENGAWASAN TERHADAP
PERENCANAAN DAN PENERAPAN PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT TK. IV

02.07.01 ZAINUL ARIFIN
TAHUN 2019
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com
PEDOMAN
PROGRAM PENGAWASAN PERENCANAAN DAN PENERAPAN
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DILINGKUNGAN
RUMKIT TK IV 02.07.01 TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan pada dasarnya untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang yang diucapkan oleh HIPOCRATES kira-kira 2400 tahun yang lalu
yaitu Premum Non Necere (Firs, do no hom) yaitu pertama tidak membahayakan
dan tidak melakukan ham, namun dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di Rumah sakit TK IV 02.07.01 Zainul
Arifin semakin menjadi kompleks dan berpotensi terjadinya insiden.

II. Latar Belakang

Mengingat Rumah Sakit berkewajiban menyediakan fasilitas yang aman,
fungsional dan fasilitas pendukung untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung
dan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV 02.07.01 Zainul Arifin
dan belum adanya program pengawasan perencanaan dan penerapan program
risiko dan lingkungan, maka Rumah Sakit perlu membuat program pengawasan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Agar dapat memantau perencanaan dan penerapan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan Rumah sakit TK IV 02.07.01
 B. Tujuan Khusus
1. Mengawasi semua aspek program manajemen risiko seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis,
teknologi, dan sumber daya
2. Mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
3. Melakukan edukasi staf
4. Mengawasi pelaksanaan pengujian dan pemantauwan program
5. Secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
6. Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur Rumah Sakit
7. Mengorganisasi dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan
analisis, dan upaya perbaikan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pemetaan kerentanan bahaya:
a. kerentanan bahaya kejadian alam
b. kerentanan bahaya peristiwa teknologi
c. kerentanan bahaya kejadian yang berhubungan dengan manusia
d. bahaya peristiwa yang melibatkan bahan berbahaya
2. Melakukan pengawasan manajemen risiko fasilitas rumah sakit
3. Mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
4. Melakukan eduskasi terhadap staf
5. Secara berkala menilai ulang dan merivisi program manajemen risiko
6. Menyerahkan laporan tahunan kepada karumkit
7. Mengelola laporan kejadian/inseiden, melakukan analisis dan upaya perbaikan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Mengisi formulir pengawasan risiko fasilitas
2. Membuat rekapitulasi bulanan
3. Membuat analisis dan kesimpulan
4. Membuat usulan tindak lanjut
5. Membuat laporan secara berjenjang
VI. SASARAN
1. Manajemen risiko fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit TK IV 02.07.01 Zainul
Arifin terlaksana 100%
2. Tidak ada insiden

VII. JADWAL KEGIATAN

NO NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat SK X
pengawas risiko
fasilitas RS
2 Melakukan X
sosialisasi/edukasi staf
3 Pengisian formulir X X X X X X X X X X
pemantauan/pengawas
risiko fasilitas RS
4 Membuat laporan X

VIII. TINDAK LANJUT

K3RS Rumah Sakit membuat laporan, menganalisa, melakukan evaluasi
dan tindak lanjut serta membuat rekomendasi keda kepala Rumah Sakit TK IV
02.07.01 Zainul Arifin evaluasi program keselamatan dan keamana pasien,
pengunjung Dan petugas atau pegawai di Rumah Sakit TK IV 02.07.01 Zainul
Arifin dilaksanakan setiap akhir tahun untuk melihat pencapaian sasaran dan
perencanaan kegiatan tahun depan

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada Tanggal : 2019
Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.01

dr. Junicko Sacrifian Anoraga,Sp.THT.KL

Mayor Ckm Nrp 1104000520675
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / / /2019
TENTANG
PENETAPAN ORGANISASI UNTUK MENGAWASI PERENCANAAN
DAN PENERAPAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS DAN LINGKUNGAN

Menimbang : Bahwa dalam upaya terselenggaranya pelayanan kegiatan

Manajemen Risiko di RS TK IV 02.07.01 Zainul Arifin bertujuan
untuk melindungi seluruh karyawan dan penyakit akibat kerja
mewujudkan rasa aman dan nyaman bagi karyawan, mitra kerja,
pasien beserta keluarganya, pengunjung dan warga sekitar
Rumah Sakit serta memantapkan kewaspadaan bencana didalam
maupun diluar lingkungan Rumah Sakit

Mengingat : 1. UU RI No. 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja

2. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang kesehatan
3. peraturan MENKES No. 986/Menkes/Per/XI/1992 tentang
persyaratan kesehatan lingkungan Rumah Sakit
4. keputusan menteri kesehatan No. 373 standar profesi
sanitarian
5. keputusan menskes NO. 876/menkes/SK/VIII/2001 tentang
pedomanteknis analis dampak kesehatan lingkungan.
6. UU No. 24 tahun 2007 tentang penanggulangan bencana
7. SK Kepala Rumkit Tk. No: tentang pelaksanaan
kesehatan dan keselamatan kerja Rumkit Tk. IV 02.07.01
Zainul Arifin
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Menetapkan K3RS sebagai Organisasi untuk mengawasi

perencanaan dan penerapan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
2. Mengamanatkan kepada K3RS mengawasi semua aspek
program manajemen risiko seperti pengembangan rencana
dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan
medis, teknologi dan sumber daya
3. Mengamanatkan kepada K3RS mengawasi pelaksanaan
program secara konsisten dan berkesinambungan,
melakukan edukasi staf, mengawasi pelaksanaan
pengujian/testing dan pemantauan program, secara berkala
menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
4. Mengamanatkan kepada K3RS menyerahkan laporan
tahunan kepada direktur Rumah Sakit, mengorganisasi dan
mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisis, dan
upaya perbaikan
5. bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan ditinjau kembali sesuai dengan perundangan
kesehatan yang ada dan kemampuan Rumkit TK IV 02.07.01
Zainul Arifin
Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 2019
Kepala Rumkit TK IV 02.07.01

dr. Junicko Sacrifian Anoraga,Sp.THT.KL

Mayor Ckm Nrp 1104000520675
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / / /2019

TENTANG
ALUR PELAPORAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT TK. IV. 02.07.01

Menimbang : Bahwa dalam rangka jalanya pelaksanaan kegiatan kesehatan

dan keselamatan kerja K3 di RS TK IV 02.07.01 Zainul Arifin,
maka dipandang perlu untuk menetapkan alur pelaporan
kesehatan dan keselamtan kerja (K3) di RS. TK IV 02.07.01
Zainul Arifin.

Mengingat : 1. UU RI No. 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja

2. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang kesehatan
3. keputusan menskes NO. 876/menkes/SK/VIII/2001 tentang
pedomanteknis analis dampak kesehatan lingkungan.
4.keputusan menkes No. 1405/Menkes/SK/X2004 tentang
persyaratan kesehatan lingkungan Rumah Sakit
5.Standar akreditasi keselamatan dan kesehatan kesehatan
kerja
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
1. Menetapkan kebijakan alur pelaporan k3 untuk mengetahui kejadian
kejadian k3 yang terjadi di Rumah sakit TK IV 02.07.01 Zainul Arifin
2. Jika terjadi tumpahan B3, Paparan Radiasi dan Insiden lainya dilaporkan
ke PK3RS dengan mengisi dan menyerahkan formulir K3 keruangan
K3RS untuk ditindak lanjuti
3. Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
ditinjau kembali sesuai dengan perundangan kesehatan yang ada dan
kemampuan Rumkit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 2019
Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.01

dr. Junicko Sacrifian Anoraga,Sp.THT.KL

Mayor Ckm Nrp 1104000520675
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com
Lampiran I : Surat Keputusan Kepala
Rumkit Tk. IV 02.07.01
Nomor : SKep/ / /
Tanggal : 2019

Kebijakan umum
1. Bahwa dengan adanya alur pelaporan tersebut memudahkan petugas PK3RS
dalam memeriksa fasilitas fisik, pemeriksaan jika terjadi tumpahan B3 yang terjadi
dan insiden lainya.
2. Panitia PK3RS harus segera menindak lanjuti pelaporan yang ada

Kebijakan khusus
1. Jika terjadi tumpahan B3, paparan radiasi, dan insiden lainnya dilaporkan kepada
penanggung jawab ( ) dengan mengisi dan menyerahkan
formulir K3 keruangan.
2. Jika terjadi kerusakan fasilitas dalam kondisi darurat, pelapor, ka unit/ruangan,
bisa langsung menghubungi petugas jaga yang bersangkutan air, listrik, gas,
tukang, dan teknisi)
3. Petugas air, listrik, gas, tukang, dan teknisi yang dihubungi harus meminta formulir
pelaporan k3 dari unit ruangan dan melaporkan kepada
selaku koordinator peralatan non medik, bangunan fisik, listrik dan air.
4. Laporan di rekapitulasi selama 3 bulan
Ditetapkan di : Bengkulu
Pada Tanggal : 2019
Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.01

dr. Junicko Sacrifian Anoraga,Sp.THT.KL

Mayor Ckm Nrp 1104000520675
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01
Jl. Zainul Arifin No.27 Kel. Padang Nangka
Kec. Singaran Pati Provinsi Bengkulu
Telp. (0736) 21048 e-mail : dktbengkulu@ymail.com
FORMULIR PELAPORAN

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN

Nama : ..............................................

Ruangan : ..............................................

Jenis kejadian : 1. Tumpahan B3 3. Paparan Radiasi

2. Kerusakan Fasilitas 4. Insiden lainya

Uraian kejadian : ....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

Jenis bahan limbah : ....................................................................................

Tindakan yang diambil : ....................................................................................

Analisis dan kesimpulan : ....................................................................................

Bengkulu,........................
Catatan

1. Jika terjadi tumpahan B3, paparan radiasi dan insiden lainya laporkan ke
penanggung jawab k3 ( )dengan mengisi dan
menyetrahkan formulir B3
2. jika terjadi kerusakan fasilitas dalam kondisi darurat, pelapor, ka unit/ruangan,
bisa langsung menghubungi petugas jaga yang bersangkutan air, listrik, gas,
tukang, dan teknisi)
3. petugas air, listrik, gasn tukang, dan teknisi yang dihubungi harus meminta
formulir pelaporan k3 dari unit ruangan dan melaporkan kepada(
)selaku koordinator peralatan non medik, bangunan fisik, listrik dan air K3
Rumah Sakit lalu terakhir menyerahkan formulir pelaporan k3 kepada
penanggung jawab ( )

PK3RS Ka Unit/Ruangan Pelapor

( ) ( ) ( )
 PELAPORAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT TK.IV. 02.07.01

Rumah Sakit TK. No. Dokumen No. Revisi Halaman

IV 02.07.01 Zainul /XII/2019 02 1/2
Arifin

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.01
SPO
(STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL)
dr. Junicko Sacrifian Anoraga,Sp.THT.KL
Mayor Ckm Nrp 1104000520675

Suatu keamanproses pelaporan yang berkaitan dengan keselamatan,

PENGERTIAN dan keamanan fasilitas fisik dan kejadian-kejadian k3 yang terjadi di
Rumkit TK IV 02.07.01 Zainul Arifin
Unuk memudahkan karyawan Rumah saki Dalam melaporkan kejadian
TUJUAN K3 termasuk kerusakan fasilitas sehingga pelayanan terhadap pasien
menjadi lebih efektif dan efisien

KEBIJAKAN Surat keputusan kepala rumah sakit tentang alur pelaporan kejadian K3

1. Jika terjadi tumpahan B3, paparan radiasi dan insiden lainya laporkan
ke penanggung jawab k3 ( )dengan mengisi dan
menyerahkan formulir B3
2. ika terjadi kerusakan fasilitas dalam kondisi darurat, pelapor, ka
unit/ruangan, bisa langsung menghubungi petugas jaga yang
PROSEDUR bersangkutan air, listrik, gas, tukang, dan teknisi)
3. petugas air, listrik, gasn tukang, dan teknisi yang dihubungi harus
meminta formulir pelaporan k3 dari unit ruangan dan melaporkan
kepada ( )selaku koordinator peralatan non
medik, bangunan fisik, listrik dan air K3 Rumah Sakit lalu terakhir
menyerahkan formulir pelaporan k3 kepada penanggung jawab (
)

UNIT TERKAIT Seluruh unit terkait