Identitas Pengisi/Responden

1. Nama :
2. Umur :
3. Status : menikah/bekerja/pelajar
4. Alamat :
5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:… .mmHg, N:…….x/mnt, S:……..0C, RR:….x/mnt
Data Keluarga dan Remaja
6. Nama kepala keluarga : Tn.

7. Nama Responden : An.

8. Riwayat kesehatan keluarga :

( ) penyakit menular (HIV/AIDS), ( ) obesitas, ( ) merokok, ( ) DM, ( ) lainnya,

sebutkan……

9. Riwayat kesehatan remaja :

( ) kesehatan reproduksi ( ) obesitas ( ) perilaku beresiko ( ) PHBS, ( ) gangguan

belajar, ( ) lainnya, sebutkan……

10. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir :

( ) Diare ( ) Ispa ( ) Demam ( ) Muntah-muntah ( ) Thypus ( ) Gastritis lainnya,

sebutkan……

11. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a). Pola makan ( x/hari/ porsi)

b). Pola tidur ( jam/hari)

c). Pola pemenuhan kebersihan diri

Mandi ( x/hari), keramas ( x/hari), gosok gigi ( x/hari)

d). Kebiasaan bermain ( )lama ( ) sebentar

( ) jauh ( )dekat

e). Kebiasaan mencuci tangan ( ) Jarang ( ) Kadang-kadang ( )Sering

f). Kebiasaan penggunaan masker ( ) Jarang ( )Kadang-kadang ( ) Sering

 Kebiasaan mengkonsumsi jajanan ( ) Jarang ( ) Kadang-kadang ( )Sering

g). Pola menstruasi ( )Normal ( ) Tidak

12. Bahasa yang digunakan dalam keluarga :

( ) Indonesia, ( ) Jawa, ( ) Sunda, ( ) lainnya, sebutkan……

13. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut : tahun

14. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga

a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata

air,

( ) sungai, ( ) lainnya, sebutkan……

b. Jika air minum berasal dari sumur, mata air dan sungai maka pengelolaan air
minum

( ) dimasak, ( ) tidak dimasak

c. Jarak sumber air dengan system pembuangan

( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m

d. Keadaan air :

( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung bahan kimia

15. Kondisi Tempat tinggal keluarga

a. Luas rumah : m2

b. Kepemilikan rumah :

( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( ) rumah milik pribadi

c. Jenis rumah :

( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen

d. Lantai rumah :

( ) tanah, ( ) papan, ( ) tegel/semen, ( ) keramik

e. Ventilasi :

( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas lantai

f. Penerangan :
 ( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas lantai

g. Kebersihan rumah :

( ) setiap hari dibersihkan, ( ) 2 hari sekali dibersihkan, ( ) seminggu sekali

dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……

h. Kebersihan kamar mandi :

( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) sebulan sekali dibersihkan, ( ) lainnya, sehari
sekali

16. Ekonomi

a. Pekerjaan orang tua:

( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pedagang, ( ) Petani, ( ) Wiraswasta , ( ) swasta, ( )

Lainnya sebutkan.....

b. Penghasilan orang tua tiap bulan:

( ) Kurang dari 500 ribu, ( ) 500 ribu sampai 1 Juta, ( ) 1 juta sampai 1,5 juta

( ) 1,5 juta sampai 2 juta, ( ) 2 juta sampai 3 juta, ( ) 3 juta sampai 4 juta

( ) Diatas 4 juta

c. Jumlah tanggungan dalam keluarga:

( ) Kurang dari 4 orang, ( ) 4 – 6 orang, ( ) Lebih dari 6 orang

d. Apakah ada remaja yang putus sekolah di kalangan di wilayah anda`:

( ) ya , ( ) tidak

e. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja putus sekolah : Tidak tahu

f. Apakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah Anda :

( ) ya , ( ) tidak
g. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak bekerja/pengangguran:
sebutkan....................................

h. Bila tidak, apa yang menyebabkan remaja bekerja,

sebutkan........................................

i. Bila tidak, jenis pekerjaan remaja, sebutkan.......................................... berapa

penghasilan per bulan……
17. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda :

( ) Pasar, ( ) warung , ( ) bank, ( ) sawah

18. Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga

a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga:

( ) beli di warung, ( ) masak sendiri

b. Jenis makanan yang tersaji di rumah:

( ) cepat saji, ( ) nabati, ( ) hewani, ( ) diawetkan

c. Penggunaan zat kimia dalam makanan:

( ) pemanis, ( ) pewarna, ( ) penyedap

19. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:

a. Transportasi milik pribadi keluarga:

( ) sepeda, ( ) sepeda motor, ( ) mobil, ( ) truck

b. Transportasi umum yang tersedia :

( ) Ojek, ( ) becak, ( ) angkutan umum

c. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal :

( ) rusak, ( ) baik, ( )sangat baik

20. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat

a. Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi:

( ) ya, ( ) tidak

b. Jenis tidakan kejahatan:

( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya........

c. Jenis kenakalan remaja:

( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............

21. Politik pemerintahan :

a. Apakah ada poster-poster atau pengumuman mengenai kesehatan di sekitar

wilayah tempat tinggal :
 ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan : PHBS

b. Apakah ada partai politik/LSM yang mengadakan program khusus tentang

kesehatan: ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan program........

c. Apakah remaja terlibat dalam partai politik?

( ) ya, ( ) tidak. Jika ya, sebutkan partai politik yang diikuti………

d. Apakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda :

( ) ya, ( ) tidak. Jika iya sebutkan kegiatan mereka : ……………………

e. Apakah terdapat organisasi remaja (karang taruna/remaja masjid/organisasi

muda-mudi)?

( ) ya, ( ) tidak

f. Keaktifan kegiatan remaja di lingkungan masyarakat:

( ) ya, ( ) tidak. Bila tidak alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) kegiatannya

membosankan, ( ) tidak menarik, ( ) lainnya, sebutkan……

g. Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap
masalah kesehatan reproduksi: ( ) LSM, ( ) perlindungan remaja, ( ) lainnya
sebutkan……..

22. Komunikasi

a. Apakah ada keterbukaan informasi di masyarakat:

( ) ada, ( ) tidak

b. Bagaimana komunikasi didalam keluarga:

( ) terbuka, ( ) tertutup

c. Sumber informasi kesehatan yang didapatkan di keluarga:

( ) media cetak/leaflat/koran, ( ) radio, ( ) televisi, ( ) internet, ( ) lainnya..........

d. Alat komunikasi:

( ) telepon, ( ) HP, ( ) lainnya.....................

e. Sistem pengambilan keputusan dalam keluarga:

( ) musyawarah, ( ) paksaan, ( ) lainnya..................

23. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatan?
( ) pernah, ( ) tidak pernah. Jika pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang telah
diberikan……

24. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat (contohnya les) :

( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan...................................

25. Kegiatan rekreasi yang dilakukan :

a. Apakah terdapat tempat rekreasi?

( ) ada, ( ) tidak. Jika ada, sebutkan……………

b. Frekuensi keluarga berekreasi:

( ) kurang dari 3 hari, ( ) seminggu sekali, ( ) kurang dari 4 minggu, ( ) sebulan

sekali, ( ) 1 tahun sekali ( ) tidak pernah

c. Penggunaan waktu luang di keluarga :

( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) lain-lain sebutkan................

d. Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasi?

( ) saat libur, ( ) saat pulang sekolah ( ) waktu lain (pagi hari/sore hari/malam hari)
Part 1 : Kesehatan Reproduksi
1. Bagaimana dengan pola kebisaan remaja:
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah remaja suka menggunakan celana ketat (model pensil)
2 Apakah remaja memakai celana dalam
3 Apakah remaja mengganti celana dalam tiap hari dan apabila
lembab atau basah
4 Apakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air
kecil
5 Apakah remaja diajari cara membersihkan alat kelamin
6 Apakah remaja sudah dikhitan
7 Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis
8 Apakah ada pengaturan usia pernikahan dalam keluarga
9 Apakah ada remaja yang sudah menikah
10 Apakah remaja sering menggunakan kamar mandi/wc umum

2. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Kesehatan reproduksi merupakan keadaan fisik, mental dan sosial
secara menyeluruh, dalam segala hal yang berhubungan dengan
system reproduksi berikut fungsi-fungsi dan proses-prosesnya
2 Mimpi basah merupakan perubahan fisik laki-laki awal setelah
memasuki masa pubertas
3 Awal pubertas pada remaja laki-laki dimulai pada usia 10-13
tahun
4 Penyakit menular seksual merupakan Penyakit yang timbul akibat
hubungan seksual
5 Kencing nanah merupakan tanda dari salah satu penyakit menular
seksual
6 HIV/AIDS juga merupakan penyakit menular seksual yang sangat
berbahaya
7 Pubertas adalah masa peralihan menjadi orang dewasa dimana
organ seksual mulai tumbuh dan berkembang dan mampu
melakukan fungsi reproduksi.
8 Remaja yang sudah mengalami mimpi basah maka secara fisik dia
telah siap menghamili
9 Penyakit menular seksual (PMS) adalah penyakit yang ditularkan
melalui hubungan seksual
10 Berganti-ganti pasangan tidak meningkatkan resiko tertular
 penyakit menular seksual
11 Seks diluar nikah sama dengan seks bebas atau seks tidak aman
12 Cara yang paling ampuh bagi remaja yang belum menikah agar
tidak tertular penyakit menular seksual adalah dengan tidak
melakukan hubungan seksual
13 Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina
perempuan ketika ia memasuki masa remaja.
14 Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada
usia 14 tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal.
15 Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami
haid pada waktunya, bisa saja ia hamil.
16 Seorang remaja perempuan bisa menjadi hamil walaupun hanya
satu kali berhubungan seks.
17 Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali.
18 Kehamilan pada usia remaja mempunyai banyak akibat negatif.
19 Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan bergizi
untuk mencegah anemia.
20 Wanita yang hamil di bawah usia 20 tahun tidak memiliki resiko
terhadap kesehetan

3. Perilaku kesehatan reproduksi remaja

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Perilaku seksual merupakan timbulnya dorongan seksual, yaitu
tertarik dengan lawan jenis yang berupa nafsu birahi
2 Mempertebal iman dan mengamalkan ajaran agama dapat
mengendalikan perilaku seksual remaja
3 Menjauhi segala sesuatu yang dapat merangsang timbulnya
nafsu birahi mengendalikan perilaku seksual remaja
4 Dalam berpacaran saya selalu menjaga agar tidak terjadi
hubungan seks karena takut berdosa
5 Dalam berpacaran biasanya saya hanya pergi menonton atau
hanya sekadar jalan-jalan
6 Dalam berpacaran biasanya saya dan pacar saya hanya saling
ngobrol, curhat
7 Dalam berpacaran saya selalu menjaga agar tidak terjadi
hubungan seks karena takut hamil
8 Dalam berpacaran, saya selalu berusaha menjaga diri dan juga
menjaga pacar supaya tidak kelewatan
9 Saya suka menonton film atau membaca majalah yang
 mengandung unsur pornografi
10 Saya pernah menoton film yang berlabel 20+
 a. ……………………….
1. Dimana biasanya kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang?
(coret yang tidak penting)
a. Rumah
b. Di sekolah
c. Tempat teman
d. Lainnya, sebutkan : ………………………………..
2. Rata-rata, berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan : …………………………………
3. Rata-rata, berapa banyak konsumsi alcohol yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1 botol
b. 2 botol
c. Lainya, sebutkan : ……………………………………
4. Keadaan apa yang membuat kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat
terlarang? (coret yang tidak penting)
a. Saat merasa bosan.
b. Saat stress/ kesal/ marah
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/ iseng
f. Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang
g. Saat berkumpul bersama teman
h. Lainnya, sebutkan : …………………………………..
5. Pernahkah kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang dengan
keluargamu? (coret yang tidak penting)
a. Pernah b. Tidak
6. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)
a. Ditegur b. Dibiarkan
7. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)
 a. Pernah b. Tidak pernah

a.
1. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi Pengendalian Tembakau atau
FCTC (Framework Convention on Tobacco Control)
a. Tahu b. Tidak tahu
2. Merokok dapat menyebabkan impotensi.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
3. Merokok/konsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang dapat menimbulkan kerugian
ekonomi.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
4. Wanita hamil yang merokok atau terhisap rokok dapat mengalami keguguran.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
5. Apakah kamu tahu adanya peraturan yang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, proses belajar mengajar, tempat ibadah, dan angkutan
umum?
a. Tahu b. Tidak tahu
6. Apakah anda pernah merokok menggunakan rokok elektrik?
a.Ya b. Tidak
7. Apakah rokok elektrik lebih tidak berbahaya di bandingkan dengan rokok
konvensional?
a.Ya b. Tidak
8. Apakah rokok elektrik aman?
a. Ya b. Tidak