PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN MOYO UTARA

KANTOR KEPALA DESA SONGKAR
Jalan Raya Songkar Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara,
Kabupaten Sumbawa

KEPUTUSAN KEPALA DESA SONGKAR

NOMOR : 524/136/006/VII/2019…………………… ……

TENTANG
PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN TIM VERIFIKASI ODF
( OPEN DEFECATION FREE ) DESA SONGKAR
KECAMATAN MOYO UTARA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan adanya Pengurus Tim Verifikasi ODF

(Open Defecation Free) desa Songkar Kecamatan Moyo Utara
Kabupaten Sumbawa.

b. Bahwa untuk kelancaran tugas Tim Verifikasi ODF (Open

Defecation Free) desa Songkar;

c. Bahwa berdasarkan keterangan sebagaimana di maksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang penunjukkan dan pengangkatan Tim Verifikasi ODF
( Open Defecation Free ) desa Songkar Kecamatan Moyo Utara
Kabupaten Sumbawa masa Bhakti 2019-2020;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Republik Indonsia Nomor 69

tahun 1958 tentang pembentukkan Daerah-Daerah Tingkat II
dalam wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali di
ubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007

tentang pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi dengan dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 05 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
Lampiran Keputusan Kepala Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara
Nomor : 524/136/006/VII/2019
Tanggal : 17 Juli 2019

SUSUNAN TIM VERIFIKASI ODF (OPEN DEFECATION FREE) DESA SONGKAR

KECAMATAN MOYO UTARA

Pembina : Camat Moyo Utara

Ketua : Iwan Nawawi, S.Pd ( Ketua LPM )
Wakil Ketua : Kepala Desa Songkar
Sekretaris : Kasi Sosmas
Bendahara :
Anggota : 1. Babinsa Desa Songkar
2. Babinkantibmas
3. Malawadi (Kadus Songkar A)
4. Abdul Majid (Kadus Songkar T)
5. Baharuddin (Kadus Songkar B)
6. Arahman Saguni (Ketua RW 01)
7. Fataholla Majid (Ketua RW 02)
8. Ahmadi Majid (Ketua RW 03)
9. Iwan Kurniawan (Ketua RT 01)
10. Ahmadi H.I (Ketua RT 02)
11. Awaludin (Ketua RT 03)
12. M. Yasin H. A. (Ketua RT 04)
13. Ahmad Abullah (Ketua RT 05)
14. Herudin (Ketua RT 06 )
15. Nur Hidayati ( Kader Songkar A)
16. Asmawati (Kader Songkar A)
17. Nurma (Kader Songkar A)
18. Nurtini (Kader Songkar T)
19. Hatia (Kader Songkar T)
20. Desmianti (Kader Songkar T)
21. Atikawati (Kader Songkar B)
22. Yuni Sulastriana (Kader Songkar B)
23. Opi Wijayanti (Kader Songkar B)

Kepala Desa Songkar

 H. JUNAIDI, S.Pd.SD

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : Membentuk/mengangkat Tim Verifikasi ODF (Open Defecation
Free) desa Songkar Kecamatan Moyo Utara;

KEDUA : Susunan Tim Verifikasi ODF desa Songkar Kecamatan Moyo Utara
pada lampiran Keputusan ini;

KETIGA : Masa bhakti Tim Verifikasi ODF desa Songkar selama 1 ( satu )
Tahun terhitung sejak tanggal di tetapkannya Keputusan ini;

KEEMPAT : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapakn di : Moyo Utara

Pada Tanggal : 17 Juli 2019

Kepala Desa Songkar

H. JUNAIDI, S.Pd.SD

Tembusan disampaiakn kepata Yth;

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar

2. Yth. Camat Moyo Utara
3. Yth. KUPT Puskesmas Moyo Utara
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN MOYO UTARA
KANTOR KEPALA DESA SONGKAR
Jalan Raya Songkar Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara,
Kabupaten Sumbawa

PERNYATAAN
BEBAS DARI PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

Saya H. JUNAIDI, S.Pd. SD, Kepala Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara, mewakili dan
atas nama warga Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara serta disaksikan oleh tokoh
masyarakat, tokoh agama, tokoh pemuda dan tokoh wanita di Desa Songkar maupun dari
desa lainnya di Kecamatan Moyo Utara, pejabat dari Kecamatan Moyo Utara maupun dari
Kabupaten Sumbawa.

MENYATAKAN BAHWA

Mulai hari ini, Kamis, tanggal 7 Februari 2019, Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara adalah
Desa yang warganya terbebas dari perilaku Membuang Air Besar di Sembarangan
Tempat. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat warga kami yang Membuang Air Besar
Sembarangan di dalam lingkungan Desa Songkar, maka pernyataan ini akan dikoreksi
kembali serta akan dilakukan perbaikan di tingkat lapangan.

Demikian pernyataan ini disampaikan sebagai bagian dari itikad warga Desa Songkar
Kecamatan Moyo Utara dalam mewujudkan lingkungan yang bersih dan sehat.

Moyo Utara, Agustus 2019

Kepala Desa Songkar

H. JUNAIDI, S.Pd.SD
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN MOYO UTARA
KANTOR KEPALA DESA SONGKAR
Jalan Raya Songkar Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara,
Kabupaten Sumbawa

PERNYATAAN MENDUKUNG ATAU MENYANGGAH

PREDIKAT DESA DENGAN MASYARAKAT BEBAS DARI PERILAKU BUANG
AIR BESAR SEMBARANGAN
PADA DESA SONGKAR KECAMATAN MOYO UTARA

Mendengar dan menyimak Pernyataan Kepala Desa Songkar tentang

masyarakat Desa Songkar yang telah bebas dari perilaku buang Air Besar
sembarangan pada acara DEKLARASI DESA ODF yang dilaksanakan pada tanggal 7
Februari 2018, serta melihat fakta di lapangan tentang kebenaran pernyataan
tersebut, maka dengan ini saya Kepala Desa Lab. Kuris letaknya bersebelahan
dengan Desa Dete mewakili dan atas nama masyarakat Desa Lab. Kuris, Desa Lape
dan Desa Dete MENDUKUNG Pernyataan tersebut dan mengapresiasi Desa Dete
sebagai DESA ODF.

Demikian penyataan ini disampaikan sebagai bentuk kepedulian kita bersama

terhadap kesehatan.

Lape, 7 Februari 2018

Kepala Desa Lab. Kuris

SYUKRI H.S.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Garuda No. 1 SumbawaBesar

TELAAHAN STAF

Kepada : Bupati Sumbawa

Dari : Sekretaris DaerahKab. Sumbawa (selaku Ketua POKJA AMPL Kab.
Sumbawa)
Tanggal : 13 Desember 2013
Nomor : 443.332/ /P2PL-Dikes/XII/2013
Lampiran: -
Perihal : Pemberian Predikat Desa/Kelurahan ODF

Denganhormat,
Sebagai bentuk kepedulian pemerintah daerah terhadap kebersihan
dan kesehatan lingkungan serta apresiasi terhadap setiap upaya desa/
kelurahan dalam mewujudkan kebersihan dan kesehatan lingkungan di
daerah sebagiamana semangat“Samawa Mampis Rungan”, kami yang
Bapak Bupati tugaskan dalam Kelompok Kerja Air Minum dan
Penyehatan Lingkungan (Pokja AMPL) di tingkat kabupaten telah
melakukan penilaian/ verifikasi terhadap desa/ kelurahan yang telah
berupaya mewujudkan harapan di atas khususnya dalam mewujudkan
desa/ kelurahan yang warganya terbebas dari perilaku buang hajat
sembarangan (Open Defication Free/ODF). Dalam lampiran ini adalah
nama desa/kelurahan yang mengajukan diri untuk dinilai/ diverifikasi
dan hasil verfikasinya).
Beranjak dari hasil penilaian tersebut, kami mengajukan permohonan
kepada Bapak Bupati agar berkenan memberikan predikat “Desa/
Kelurahan dengan warga yang terbebas dari perilaku buang hajat
sembarangan atau Desa/Kelurahan ODF” kepada Desa Dete Kecamatan
Lape.
Demikan telaahan staf ini dibuat untuk Bapak Bupati jadikan
pertimbangan,atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan terimakasih.

Sekretaris DaerahKab. Sumbawa

Selaku Ketua Pokja AMPL
Kabupaten Sumbawa

Drs. H. Rasyidi
NIP. 1
Susunan Acara Deklarasi Desa ODF di Desa Dete Kecamatan Lape

1. Pembukaan
2. Laporan Kepala Desa Dete
3. Penyampaian Pernyataan Desa ODF oleh Ketua BPD Desa Dete
4. Penyampaian sanggahan dari perwakilan desa tetangga (1 orang
mewakili Kepala Desa) serta penyampaian surat penryataan
dukungan/ sanggahan)
5. Sambutan Camat Lape
6. Sambutan Bupati/ Ketua Pokja AMPL/ Kepala Dinas Kesehaan
7. Doa
8. Penutup
 PERNYATAAN MENDUKUNG ATAU MENYANGGAH
PREDIKAT DESA DENGAN MASYARAKAT BEBAS DARI PERILAKU BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN
PADA DESA SONGKAR KECAMATAN MOYO UTARA

Mendengar dan menyimak Pernyataan Kepala Desa Songkar tentang masyarakat Desa

Songkar yang telah bebas dari perilaku buang Air Besar sembarangan pada acara DEKLARASI

DESA ODF yang dilaksanakan pada tanggal 1 Februari 2018, serta melihat fakta di lapangan

tentang kebenaran pernyataan tersebut, maka dengan ini saya Kepala Desa Lab. Kuris letaknya

bersebelahan dengan Desa Dete mewakili dan atas nama masyarakat Desa Lab. Kuris, Desa Lape

dan Desa Dete MENDUKUNG Pernyataan tersebut dan mengapresiasi Desa Dete sebagai

DESA ODF.

Demikian penyataan ini disampaikan sebagai bentuk kepedulian kita bersama terhadap

kesehatan.

Dete, 1 Februari 2018

KepalaDesaLape, KepalaDesaDete, KepalaDesa Lab. Kuris,

__________________ ________________ _________________

 Susunan Acara Deklarasi Desa ODF di Desa Dete Kecamatan Lape

1. Pembukaan
2. Menyanyikan lagu Indonesia Raya
3. Sambutan Camat Lape
4. Penyampaian Pernyataan Desa ODF oleh Kepala Desa Dete
5. Penyampaian sanggahan dari perwakilan desa tetangga (diwakili oleh Kepala Desa Lab. Kuris)
6. Sambutan Ketua Pokja AMPL/ Kepala Dinas Kesehaan
7. Doa
8. Penutup
 BERITA ACARA HASIL KEPUTUSAN RAPAT PLENO
DALAM RANGKA DESA SONGKAR MENUJU DESA ODF

Berdasarkan rapat pleno yang membahas hasil verifikasi desa Songkar Kecamatan Moyo Utara
dalam rangka menuju Desa Open Defecation Free (ODF) atau Stop Buang Air Besar
Sembarangan yang dilaksanakan tanggal 22 Juli 2019 yang dipimpi oleh Camat Songkar maka
dengan ini rapat memutuskan :
1. Bahwa Desa Songkar sudah berprilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan dengan tidak
ditemukan tinja manusia di lingkungan sekitar.
2. Masyarakat yang masih numpang berkomitmen akan membangun jamban sendiri paling lambat
setelah panen atau sekitar bulan April 2018.
3. Lingkungan desa Songkar sudah rapih dan bersih.

Kesimpulan :
Desa Songkar sudah layak meraih predikat Desa STOP BABS dan layak untuk dideklarasikan.

Demikian keputusan hasil rapat ini dibuat untk dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.

Moyo Utara, 22 Juli 2019

Ketua Tim Verifikasi