Contoh Dokumen Deklarasi

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN LAPE
DESA DETE
Jalan Garuda, Gang Karya II -Sumbawa Besar

PERNYATAAN
BEBAS DARI PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

Saya MUHIDDIN, Kepala Desa Dete Kecamatan Lape, mewakili dan atas nama
warga Desa Dete Kecamatan Lape serta disaksikan oleh tokoh masyarakat, tokoh
agama, tokoh pemuda dan tokoh wanita di Desa Dete maupun dari desa lainnya di
Kecamatan Lape, pejabat dari Kecamatan Lape maupun dari Kabupaten Sumbawa

MENYATAKAN BAHWA

Mulai hari ini, Kamis, tanggal 7 Februari 2019, Desa Dete Kecamatan Lape adalah
Desa yang warganya terbebas dari perilaku Membuang Air Besar di
Sembarangan Tempat. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat warga kami
yang Membuang Air Besar Sembarangan di dalam lingkungan Desa Dete, maka
pernyataan ini akan dikoreksi kembali serta akan dilakukan perbaikan di tingkat
lapangan.

Demikian pernyataan ini disampaikan sebagai bagian dari itikad warga Desa Dete
Kecamatan Lape dalam mewujudkan lingkungan yang bersih dan sehat.

Dete, 7 Februari 2019

Kepala Desa Dete

MUHIDDIN
Contoh Dokumen Deklarasi

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN LAPE
DESA DETE
Jalan Garuda, Gang Karya II -Sumbawa Besar

PERNYATAAN MENDUKUNG ATAU MENYANGGAH

PREDIKAT DESA DENGAN MASYARAKAT BEBAS DARI PERILAKU BUANG
AIR BESAR SEMBARANGAN
PADA DESA DETE KECAMATAN LAPE

Mendengar dan menyimak Pernyataan Kepala DesaDete tentang masyarakat

DesaDeteyang telah bebas dari perilaku buang Air Besar sembarangan pada acara
DEKLARASI DESA ODF yang dilaksanakan pada tanggal 7 Februari 2018, serta
melihat fakta di lapangan tentang kebenaran pernyataan tersebut, maka dengan ini
saya Kepala Desa Lab. Kuris letaknya bersebelahan dengan DesaDete mewakili dan
atas nama masyarakat Desa Lab. Kuris, Desa Lape dan Desa Dete MENDUKUNG
Pernyataan tersebut dan mengapresiasi Desa Dete sebagai DESA ODF.

Demikian penyataan ini disampaikan sebagai bentuk kepedulian kita bersama

terhadap kesehatan.

Lape, 7 Februari 2018

Kepala Desa Lab. Kuris

SYUKRI H.S.
Contoh Dokumen Deklarasi

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Garuda No. 1 SumbawaBesar

TELAAHAN STAF

Kepada : Bupati Sumbawa

Dari : Sekretaris DaerahKab. Sumbawa (selaku Ketua POKJA AMPL Kab.
Sumbawa)
Tanggal : 13 Desember 2013
Nomor : 443.332/ /P2PL-Dikes/XII/2013
Lampiran: -
Perihal : Pemberian Predikat Desa/Kelurahan ODF

Denganhormat,
Sebagai bentuk kepedulian pemerintah daerah terhadap kebersihan
dan kesehatan lingkungan serta apresiasi terhadap setiap upaya desa/
kelurahan dalam mewujudkan kebersihan dan kesehatan lingkungan di
daerah sebagiamana semangat“Samawa Mampis Rungan”, kami yang
Bapak Bupati tugaskan dalam Kelompok Kerja Air Minum dan
Penyehatan Lingkungan (Pokja AMPL) di tingkat kabupaten telah
melakukan penilaian/ verifikasi terhadap desa/ kelurahan yang telah
berupaya mewujudkan harapan di atas khususnya dalam mewujudkan
desa/ kelurahan yang warganya terbebas dari perilaku buang hajat
sembarangan (Open Defication Free/ODF). Dalam lampiran ini adalah
nama desa/kelurahan yang mengajukan diri untuk dinilai/ diverifikasi
dan hasil verfikasinya).
Beranjak dari hasil penilaian tersebut, kami mengajukan permohonan
kepada Bapak Bupati agar berkenan memberikan predikat “Desa/
Kelurahan dengan warga yang terbebas dari perilaku buang hajat
sembarangan atau Desa/Kelurahan ODF” kepada Desa Dete Kecamatan
Lape.
Demikan telaahan staf ini dibuat untuk Bapak Bupati jadikan
pertimbangan,atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan terimakasih.

Sekretaris DaerahKab. Sumbawa

Selaku Ketua Pokja AMPL
Kabupaten Sumbawa

Drs. H. Rasyidi
NIP. 1
Contoh Dokumen Deklarasi

Susunan Acara Deklarasi Desa ODF di Desa Dete Kecamatan Lape

1. Pembukaan
2. Laporan Kepala Desa Dete
3. Penyampaian Pernyataan Desa ODF oleh Ketua BPD Desa Dete
4. Penyampaian sanggahan dari perwakilan desa tetangga (1 orang
mewakili Kepala Desa) serta penyampaian surat penryataan
dukungan/ sanggahan)
5. Sambutan Camat Lape
6. Sambutan Bupati/ Ketua Pokja AMPL/ Kepala Dinas Kesehaan
7. Doa
8. Penutup
Contoh Dokumen Deklarasi
Contoh Dokumen Deklarasi

PERNYATAAN MENDUKUNG ATAU MENYANGGAH

PREDIKAT DESA DENGAN MASYARAKAT BEBAS DARI PERILAKU BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN
PADA DESA DETE KECAMATAN LAPE

Mendengar dan menyimak Pernyataan Kepala Desa Dete tentang masyarakat Desa Dete

yang telah bebas dari perilaku buang Air Besar sembarangan pada acara DEKLARASI DESA ODF

yang dilaksanakan pada tanggal 1 Februari 2018, serta melihat fakta di lapangan tentang kebenaran

pernyataan tersebut, maka dengan ini saya Kepala Desa Lab. Kuris letaknya bersebelahan dengan

Desa Dete mewakili dan atas nama masyarakat Desa Lab. Kuris, Desa Lape dan Desa Dete

MENDUKUNG Pernyataan tersebut dan mengapresiasi Desa Dete sebagai DESA ODF.

Demikian penyataan ini disampaikan sebagai bentuk kepedulian kita bersama terhadap

kesehatan.

Dete, 1 Februari 2018

KepalaDesaLape, KepalaDesaDete, KepalaDesa Lab. Kuris,

__________________ ________________ _________________

Contoh Dokumen Deklarasi

Susunan Acara Deklarasi Desa ODF di Desa Dete Kecamatan Lape

1. Pembukaan
2. Menyanyikan lagu Indonesia Raya
3. Sambutan Camat Lape
4. Penyampaian Pernyataan Desa ODF oleh Kepala Desa Dete
5. Penyampaian sanggahan dari perwakilan desa tetangga (diwakili oleh Kepala Desa Lab. Kuris)
6. Sambutan Ketua Pokja AMPL/ Kepala Dinas Kesehaan
7. Doa
8. Penutup