KUESIONER COVID-19 ANAK no ID: [ ][ ][ ]

==============================================================

Rumah Sakit : Universitas Udayana Kab/Kota : Badung Provinsi : Bali

Nama DPJP : dr. Ayu Setyorini, SpA(K) No HP DPJP : 08135328680
Tgl masuk RS : 01/08/2020 Tgl keluar RS : 07/8/2020
Nama pasien (initial) : AGM No RM : 020708
Tanggal lahir: 12/05/2015 Jenis kelamin : Laki-laki

Risiko transmisi [0] Tidak [1] Ya

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien tinggal di ˅
negara/daerah dengan transmisi lokal ?
Jika ya, sebutkan Negara/daerahnya : ………………………………
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan √
perjalanan ke negara/daerah dengan transmisi lokal ?
Jika ya, sebutkan Negara/daerahnya : …………………………………
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien kontak dengan √
kasus konfirmasi COVID-19?
Jika ya, sebutkan sumber penularannya: Bapak Kandung

Gejala [0] Tidak [1] Ya Jika ya, berapa hari ?

Demam √ 3 hari yang lalu
Batuk √ 2 hari yng lalu
Sesak napas √ Jika ya, timbulnya berapa
hari setelah batuk ? …………
hari
Pilek √

Sakit tenggorokan √

Mual/muntah √

Diare √

Gejala lain, jika ya √

sebutkan

Komorbid [0] Tidak ada [1] ada

Penyakit Jantung Bawaan √

Asma √

Tuberkulosis √

Keganasan √

Diabetes Mellitus √

HIV √

Gagal Ginjal √

Lain lain : ……………….. √

Pemeriksaan fisik (pada saat di UGD atau poli)

Kesadaran : 0[√] Compos mentis 1[ ] Letargis 2[ ] Koma

Frekuensi napas: 24 x/menit Frekuensi nadi : 88 x/menit

0
Suhu : 36,5 C SpO2 : 99% (room air)
Napas cepat menurut umur ? 0[√] Tidak 1[ ] Ya
Berat badan : 21 kilogram Tinggi Badan: 140 cm
Status gizi: 0[√] Gizi baik 1[ ] Gizi kurang 2[ ] Gizi buruk 3[ ] Obese

[0] Tidak [1] Ya

1
KUESIONER COVID-19 ANAK no ID: [ ][ ][ ]
==============================================================

Retraksi subkostal/intercostal √

Wheezing √

Ronki √

Hepatomegali √

Tanda lain, sebutkan :

Pemeriksaan laboratorium Diperiksa, sebutkan Tidak diperiksa

(yang pertama kali dilakukan) hasilnya
Hemoglobin (g/dL) HB: 13,2
Anemia menurut umur 0[√ ] tidak 1[ ] Ya
Leukosit (/uL) 4,33 √

Klasifikasi AL menurut umur 0[ ] normal 1[ ]leukositosis 2[√ ] leukopenia

Netrofil (%) √

Klasifikasi ANC menurut umur 0[ ] normal 1[ ]neutropenia

Limfosit (%) 3,15 √

Klasifikasi ALC menurut umur 0[√] normal 1[ ]limfositosis 2[ ] limfopenia

Monosit (%) √

Trombosit (/uL) 197 √

Klasifikasi AT menurut umur 0[√ ] normal 1[ ]trombositosis 2[ ]

trombositopenia
C-Reactive Protein 1,1
Procalcitonin <0,05
D-dimer
Gula Darah sewaktu
Hasil pemeriksaan laboratorium SGOT: 19 SGPT: 43
lainnya :
Jika ya, sebutkan:

Keterangan:
AL: angka leukosit ANC: absolute neutrophil count
AT: angka trombosit ALC: absolute lymphocyte count

CT scan thorax : 0[√] Tidak dilakukan 1[ ] Dilakukan

Foto Ro thorax : 0[√] Tidak dilakukan 1[ ] Dilakukan

Jika dilakukan, apa hasilnya ?

[0] Tidak [1] Ya [0] Tidak [1] Ya
Normal Infiltrat perifer
Infiltrat unilateral Konsolidasi
Infiltrat bilateral Efusi pleura
Infiltrat sentral Atelektasis
Lain-lain Jika ya, sebutkan
Kesan : …………………………………….

Hasil pemeriksaan virus SARS CoV-2

RT PCR SARS CoV-2 : 0[] Negatif` [√] Positif
1 2 [ ] Tidak dilakukan
Rapid test : [0[ ] Negatif` [ ] Positif
1 2 [√] Tidak dilakukan

Tata laksana [0] Tidak [1] Ya

2
KUESIONER COVID-19 ANAK no ID: [ ][ ][ ]
==============================================================

Antibiotika, sebutkan cefadroksil √

Oseltamivir √

Lopinavir / Ritonavir √

Klorokuin disfosfat √

Steroid √

Vitamin D √

Vitamin C √

Multivitamin lain √

Lain-lain, sebutkan

Apakah pasien perlu perawatan PICU ? [√] Tidak

0 1 [ ] Ya
Apakah pasien memerlukan mechanical ventilation ? 0[√] Tidak 1 [ ] Ya

Diagnosis akhir
Diagnosis utama : 0[√] bukan pneumonia [ ] Pneumonia
1

Jika bukan pneumonia, sebutkan : confirmed case COVID-19

Jika pneumonia atau ISPA, termasuk klasifikasi yang manakah ? (pilih salah satu)
1. Bukan Gejala ISPA (demam, batuk, pilek, atau nyeri tenggorokan),
pneumonia tanpa napas cepat maupun chest indrawing
2. Pneumonia Gejala ISPA disertai napas cepat atau chest indrawing; SpO2
ringan 92% (room air), gambaran Ro mendukung pneumonia
3. Pneumonia Gejala ISPA disertai napas cepat atau chest indrawing ,
berat distress respirasi, SpO2 < 92% (room air), bisa disertai
sianosis. Gambaran Ro mendukung pneumonia
4 Kondisi Pneumonia yang memerlukan perawatan di PICU
kritis

Diagnosis sekunder, sebutkan: (bisa lebih dari satu): Gizi baik

Status akhir COVID-19: 0[ ] PDP [ ] COVID-19 (dg gejala)
1

[√] swab (+), tanpa gejala

2 [] bukan COVID
3

Luaran pasien
[√] Pulang sehat
0 [ ] APS
1 2[ ] Meninggal
Jika meninggal, penyebab kematian: ………………………………………………………………..
Pengisi kuesioner : Paulus Arief Budiman