LAPORAN PAGI

SENIN, 6 JANUARI 2020

VISI DAN MISI INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS ANAK (IPDSA)
FK UNUD
 VISI

“Menjadi Institusi Pendidikan Dokter Spesialis

Anak Yang Menghasilkan Lulusan Yang Unggul,
Mandiri, dan Berbudaya serta Mampu Berkiprah
di Tingkat Internasional pada Tahun 2025”
 MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terus
menerus dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak melalui
sistem pembelajaran yang bermutu dan menghasilkan
lulusan yang memiliki moral/etika/akhlak dan
integritas yang tinggi sesuai dengan tuntutan
masyarakat lokal, nasional, dan internasional.

2. Menyelenggarakan penelitian di bidang Ilmu

Kesehatan Anak yang berstandar internasional.

3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat

sesuai dengan kepentingan masyarakat dan bangsa
Indonesia.
 INDIKATOR MUTU IRNA B TAHUN 2019

1. Pemberian Edukasi Tentang Asesmen, Diagnosis, dan Rencana

Asuhan Pasien dan atau Keluarga pada Kasus Baru Kanker 100%.
2. Persentase Pelaksanaan Time Out Kemoterapi 100%.
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
100%.
CHECK LIST REKAM MEDIS (JCI)
JUMAT, 3 JANUARI 2020
 LEMBAR IDENTITAS PASIEN

Lembar identitas yang sudah ditandatangani oleh petugas

Admission
 FOTO PASIEN
(diambil atas izin orangtua pasien)
 GELANG IDENTITAS

Gelang identitas pasien

berwarna biru
menandakan lelaki

Gelang identitas berisi

informasi mengenai
nomor RM, nama, jenis
kelamin, umur dan
tanggal lahir
PEMASANGAN PROSEDUR INVASIF

Pemasangan tindakan invasif dilengkapi tanggal dan jam

pemasangan
 PENGANTAR RAWAT INAP

Pengantar rawat inap pasien elektronik yang diinput melalui SIMARS

 GENERAL CONSENT

General Consent yang sudah ditandatangani oleh keluarga pasien dan

petugas admission
 CATATAN EDUKASI

Catatan informasi dan edukasi terintegrasi yang sudah ditandatangani oleh keluarga
dan residen jaga
 ASESMEN AWAL
GAWAT DARURAT MEDIS NEONATUS
 ASESMEN AWAL
GAWAT DARURAT MEDIS NEONATUS

Lembar asesmen awal gawat darurat medis neonatus yang telah diisi lengkap
serta ditandatangani oleh residen jaga serta dilengkapi cap basah
 KIO

Lembar KIO pasien elektronik yang diinput melalui SIMARS

Pasien selamat,
Dokter selamat

@copyright-SMF.IKA.SANGLAH
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
• Nama : By. NLR
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 0 hari
• Tanggal lahir : 03/01/2020
• Agama : Hindu
• Alamat : Bangli
• Nomor RM : 20000615
• Tanggal MRS : 03/01/2020 pukul 23.00 WITA
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: Sesak Napas

Menerima bayi rujukan dari RSU Family Husada Gianyar

dengan diagnosa bayi kurang bulan, post SC, respiratory distress
syndrome et causa transient tachypnea of newborn dd/
pneumonia.
Bayi dilahirkan secara sectio caesaria atas indikasi
oligohidramnion. Saat lahir bayi dikatakan segera menangis.
Bayi dikatakan sesak beberapa jam setelah dilahirkan. Sesak
berupa napas cepat dan munculnya cekungan dinding dada.
Kebiruan dikatakan tidak ada. Tidak didapatkan napas cuping
hidung.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Untuk mengurangi gejala sesak, pasien diberikan oksigen head

box di RSU FH. Namun masih terdapat retraksi saat itu.
Bayi tampak tidak aktif dan malas menyusu setelah beberapa
jam setelah lahir. Bayi juga dikatakan belum buang air besar dan
sudah buang air kecil.
Pasien sudah mendapat injeksi vitamin K setelah lahir. Pasien
juga diberikan terapi Sefotaksim 2 x 150 mg dan deksametason 3 x
0,2 mg.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Antenatal
Anak pertama, selama hamil ibu rutin kontrol ke bidan dan SpOG. HPHT
dikatakan 20/03/2019, Tafsiran persalinan dikatakan tanggal 27
Desember 2019.

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit seperti diabetes melitus, hepatitis B, tuberkulosis,
hipertensi, imunodefisiensi, jantung, asma, dan lainnya selama
kehamilan disangkal.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Intranatal
Riwayat perdarahan, ketuban pecah, demam, gawat janin, nyeri BAK,
keputihan, dan terapi lain selama intranatal disangkal.

Riwayat Persalinan

Bayi lahir secara sectio cesaria tanggal 03/01/2020 jam 7.44 di RS

FH Gianyar atas indikasi oligohidramnion. Ibu pasien didiagnosa
GIP0000 UK 41 Minggu, tunggal hidup, post date, oligohidramnion
 HETEROANAMNESIS
Faktor Risiko Infeksi

MAYOR (1) MINOR (2)

Ibu demam >38oC (+) KPD >12 jam (-)

KPD >24 jam (-) Asfiksia (-)
Korioamnionitis (-) BBLSR (<1500 g) (-)
Fetal distress (-) UK <37 minggu (-)
Ketuban hijau (-) Gemelli (-)
Keputihan (+)
Tersangka ISK (+)
Ibu demam >37,5oC (-)
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS

Status Present
• Aktivitas Tonus Refleks : merintih
• Tangis : merintih
• Laju Denyut Jantung : 146 kali/menit
• Nadi : 146 kali/menit
• Laju napas : 64 kali/menit
• Suhu axilla : 36,4oC
• SpO2 : 98 % dengan Neopuff
• Skor Nyeri (PIPP) :1
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS

Status Generalis
• Kepala : normosefali, UUB terbuka datar, UUK tertutup,
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
• Mata : pucat (-), ikterik (-), pupil isokor +/+, refleks
cahaya +/+
• THT : napas cuping hidung (-)
• Mulut : celah palatum tidak ada
• Leher : pembesaran kelenjar tidak ada
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS
Thoraks: simetris (+), retraksi (+) subcostal, areola mammae bud (+)
diameter 3 mm/3 mm
Cor :
• Inspeksi: pulsasi iktus kordis (-)
• Auskultasi : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo :
• Inspeksi: simetris, retraksi (+) subcostal
• Palpasi : gerakan dada simetris
• Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rales -/-, Wheezing-/-
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal, vena besar
tidak tampak, hepar just palpable, lien tidak teraba, kemerahan
di sekitar area tali pusat tidak ada
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS
Tali pusat : segar, kelainan tidak ada
Genitalia : laki-laki, rugae (+) testis (+) teraba pada kedua
scrotum
Anus : ada
Ekstremitas : plantar crease >2/3 anterior, capillary refill time ≤ 3 detik
Kulit : kutis marmorata (-), ikterik (-)
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan bawaan: belum ditemukan
 Pemeriksaan Fisis
STATUS ANTROPOMETRI

Berat badan lahir (BBL) : 2800 gram

Panjang badan lahir (PBL) : 48 cm
BB sekarang : 2800 gram
PB sekarang : 48 cm
LK sekarang : 34 cm
New Ballard Score : 42~ 40-42 minggu
Finstrom :-
Downe Score :7
APGAR Score : Dikatakan 7 – 8
 Pemeriksaan Fisis
PEMERIKSAAN KHUSUS

Downes Score
Retraksi 2
Frekunesi napas 1
Sianosis 1
Air entry 1
Merintih 2
Total 7
 RESUME

Bayi laki-laki usia 0 hari rujukan dari RSU Family Husada Gianyar dengan
diagnosa bayi kurang bulan, post SC, respiratory distress syndrome et causa
transient tachypnea of newborn dd/ pneumonia.
Bayi dilahirkan secara sectio caesaria atas indikasi oligohidramnion. Saat
lahir bayi dikatakan segera menangis.
Bayi dikatakan sesak beberapa jam setelah dilahirkan. Sesak berupa napas
cepat disertai dengan munculnya cekungan di dinding dada, kebiruan tidak
ada. Didapatkan aktivitas, tonus refleks dan tangis yang lemah, laju denyut
jantung 146 kali/menit regular, laju napas 64 kali/menit, suhu aksila 36,4oC,
SpO2 98% dengan neopuff. Ditemukan retraksi subcostal, pada pemeriksaan.
 DIAGNOSIS KERJA

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,

respiratory distress et causa pneumonia neonatal
(P23.0) dd/ suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10), suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
(RSU FH) (RSUP S)
WBC 18,4 19,82 103/mm 3,5- 10.0
LY% 48,6 14,17 % 17.0 - 48.0
NE%   78.29 % 65.90 – 69.10
MO% 14,4 5,60 % 4.0 - 10.0
EO%   0.46 % 0.00 – 2.00
BA%   1.48 % 0.00 – 1.10
LY# 8,9 2.81 103/mm 1.2 – 3.2
NE#   15.52 103/mm 6.00 – 23.50
MO# 2,7 1.11 103/mm 0.00 – 3.50
RBC 4,77 4.69 106/mm 3.80 – 5.80
HGB 16,0 15,99 g/dL 11.0 - 16.5
HCT 47,6 46,36 % 35.0 - 50.0
MCV 99,8 98.88 µm3 80.0 - 97.0
MCH 33,5 34.11 pg 26.5 – 33..50
MCHC 33,6 34.11 g/dL 31.50 - 35.0
RDW 18,1 14.68 % 10.0 - 15.0
PLT 320 335 103/mm 150 – 390
MPV 7,4 5.23 fL 6.50 – 11.0
IT Ratio   0,338   <0.2
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan kimia darah

Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan

(RSU FH) (RSU FH)
8.45 21.15
BS Sewaktu 39 81 mg/dL 30 – 200
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi Thoraks:

Kesan: Pneumonia
 ASSESSMENT

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,

respiratory distress et causa pneumonia neonatal
(P23.0) dd/ suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10) , suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10)
 RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Respiratory distress et - Intubasi - Distress napas
causa pneumonia neonatal berkurang dalam 3 x
dd/ suspek sepsis neonatal 24 jam
awitan dini

2 Suspek sepsis neonatal - Cek DL, IT Ratio, - Diagnosis tegak

awitan dini bloodsmear dalam 1 x 24 jam

- Kultur darah - Hasil kultur

didapatkan dalam 7 x
24 jam
- Antibiotik - Infeksi teratasi
 RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

3 Bayi cukup bulan, sesuai - Jaga kehangatan, Rawat - Suhu terjaga 36,5°C –
Inkubator 37,5°C
masa kehamilan
  -  
 TATA LAKSANA

• MRS di NICU
• Kebutuhan cairan 60 ml/kg/hari ~ 168 ml/hari, puasa
sementara ~ D10% 168 ml/hari ~7 ml/ jam
• NIV PC-CMV
• Ampisilin 50 mg/kg/kali ~140 mg tiap 12 jam
intravena
• Amikasin 7,5 ml/kg/kali ~ 21 mg tiap 12 jam intravena
 FOLLOW UP 04/01/2020 PUKUL 06.00
Subyektif Status general
Tidak ada instabilitas suhu. Ada sesak napas. Kepala : normosefali
Letargis tidak ada.
Mata : konjungtiva pucat (-),
pupil isokor, reflex (+)
Obyektif
THT : NCH (-)
Status present
GCS : E4V5M6
Toraks : simetris (+), retraksi (+)
subcostal
Laju nadi : 142 kali/menit
Laju napas : 50 kali/menit Cor : S1 S2 normal, reguler, tidak
Suhu aksila : 37,2oC
ada murmur
Saturasi oksigen : 98% dengan NIV support Pulmo : vesikuler,
Skor PIPP :3 rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), BU normal
Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik
Kulit : Sianosis (-)
 ASSESSMENT

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,

respiratory distress et causa pneumonia neonatal
(P23.0) dd/ suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10), suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10)
 TATA LAKSANA
• Kebutuhan cairan 60 ml/kg/hari ~ 168 ml/hari, puasa sementara ~ D10% 168
ml/hari ~7 ml/ jam
• NIV PC-CMV
• Ampisilin 50 mg/kg/kali ~140 mg tiap 12 jam intravena
• Amikasin 7,5 ml/kg/kali ~ 21 mg tiap 12 jam intravena
 BALANCE CAIRAN

• Cairan Masuk : 148 cc

• Cairan Keluar : 172 cc
• Produksi Urin :2,8 cc/kg/jam
• IWL : 125 ml
• BC 24 jam :-149
 FOLLOW UP 05/01/2020 PUKUL 06.00
Subyektif Status general
Tidak ada instabilitas suhu. Ada sesak napas. Kepala : normosefali
Letargis tidak ada.
Mata : konjungtiva pucat (-),
pupil isokor, reflex (+)
Obyektif
THT : NCH (-)
Status present
GCS : E4V5M6
Toraks : simetris (+), retraksi (+)
subcostal
Laju nadi : 142 kali/menit
Laju napas : 50 kali/menit Cor : S1 S2 normal, reguler, tidak
Suhu aksila : 37,2oC
ada murmur
Saturasi oksigen : 98% dengan NIV support Pulmo : vesikuler,
Skor PIPP :3 rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), BU normal
Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik
Kulit : Sianosis (-)
 ASSESSMENT

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,

respiratory distress et causa pneumonia neonatal
(P23.0) dd/ suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10), suspek sepsis neonatal awitan dini
(P36.10)
 TATA LAKSANA
• Kebutuhan cairan 60 ml/kg/hari ~ 168 ml/hari, puasa sementara ~ D10% 168
ml/hari ~7 ml/ jam
• NIV PC-CMV
• Ampisilin 50 mg/kg/kali ~140 mg tiap 12 jam intravena
• Amikasin 7,5 ml/kg/kali ~ 21 mg tiap 12 jam intravena
 BALANCE CAIRAN

• Cairan Masuk : cc
• Cairan Keluar : cc
• Produksi Urin :
• IWL :
• BC 24 jam :
TERIMA KASIH