LAPORAN PAGI

SENIN, 9 SEPTEMBER 2019

VISI DAN MISI INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS ANAK (IPDSA)
FK UNUD
 VISI

“Menjadi Institusi Pendidikan Dokter Spesialis

Anak Yang Menghasilkan Lulusan Yang Unggul,
Mandiri, dan Berbudaya serta Mampu Berkiprah
di Tingkat Internasional pada Tahun 2025”
 MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terus
menerus dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak melalui
sistem pembelajaran yang bermutu dan menghasilkan
lulusan yang memiliki moral/etika/akhlak dan
integritas yang tinggi sesuai dengan tuntutan
masyarakat lokal, nasional, dan internasional.

2. Menyelenggarakan penelitian di bidang Ilmu

Kesehatan Anak yang berstandar internasional.

3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat

sesuai dengan kepentingan masyarakat dan bangsa
Indonesia.
 INDIKATOR MUTU IRNA B TAHUN 2019

1. Pemberian Edukasi Tentang Assessmen, Diagnosis, dan Rencana

Asuhan Pasien dan atau Keluarga pada Kasus Baru Kanker 100%.
2. Persentase Pelaksanaan Time Out Kemoterapi 100%.
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
100%.
CHECKLIST REKAM MEDIS (JCI)
SENIN, 9 SEPTEMBER 2019
 LEMBAR IDENTITAS PASIEN

Lembar identitas yang sudah ditandatangani oleh petugas

Admission
 FOTO PASIEN
(diambil atas izin orangtua pasien)
PEMASANGAN PROSEDUR INVASIF

Pemasangan tindakan invasif dilengkapi tanggal dan jam

pemasangan
 GELANG IDENTITAS

Gelang identitas pasien

berwarna biru
menandakan laki-laki

Gelang identitas berisi

informasi mengenai
nomor RM, nama, jenis
kelamin, umur dan
tanggal lahir
 PENGANTAR RAWAT INAP

Pengantar rawat inap pasien elektronik yang diinput melalui SIMARS

 GENERAL CONSENT

General Consent yang sudah ditandatangani oleh keluarga pasien dan

petugas admission
 CATATAN EDUKASI

Catatan informasi dan edukasi terintegrasi yang sudah ditandatangani oleh keluarga
dan residen jaga
 PENGKAJIAN MEDIS
GAWAT DARURAT KESEHATAN ANAK
 PENGKAJIAN MEDIS
GAWAT DARURAT KESEHATAN ANAK

Lembar pengkajian medis gawat darurat kesehatan anak yang telah diisi lengkap
serta ditandatangani oleh residen jaga dan DPJP serta dilengkapi cap basah
PENGKAJIAN STATUS GIZI

Pengkajian status gizi yang telah diisi lengkap

 KIO

Lembar KIO pasien elektronik yang diinput melalui SIMARS

Pasien selamat,
Dokter selamat

@copyright-SMF.IKA.SANGLAH
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
• Nama : MK
• Jenis kelamin : Lelaki
• Tanggal lahir : 02/06/2012
• Umur : 7 tahun
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 19040972
• Tanggal MRS : 07/09/2019 pukul 20.30
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: Batuk darah

• Pasien merupakan rujukan dari RS BJ dengan diagnosis bronkopneumonia,

suspek TB.
• Pasien dikeluhkan demam sejak tanggal 31/8/2019 pukul 20.00 (7 hari
sebelum MRS). Demam naik turun, membaik dengan penurun panas.
Demam terutama meningkat pada pagi hari, dengan suhu tertinggi
39,2oC. Demam terakhir dikatakan kemarin sore dengan suhu 38oC.
• Batuk dikeluhkan sejak Senin (2/9/19) 5 hari sebelum MRS. Batuk
dikatakan sekali sekali terutama jika terdapat dahak, dengan dahak yang
sulit dikeluarkan. Batuk disertai dengan dahak yang berisi darah serta
gumpalan darah berwarna coklat kehitaman, tidak berwarna merah
segar, sebanyak 3 kali.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: Batuk darah

• Mual dikeluhkan sejak 1 minggu sebelum MRS, mual disertai nyeri pada
ulu hati seperti terutusuk, sering dirasakan tidak nyaman pada perut,
namun tidak ada muntah. Nyeri dirasakan berkurang setelah pasien
makan.
• Pasien dengan riwayat sering mengkonsumsi coklat dan mie instant,
hampir setiap hari dan riwayat sering telat makan. Nafsu makan dikatakan
mulai menurun terutama sejak pasien mulai sakit.
• Tidak ada penurunan berat badan, tidak ada sesak.
• BAK terakhir sebelum ke RS, BAB dikatakan warna coklat, rutin 1 kali per
hari. BAB hitam disangkal.
• Saat tiba di triage, pasien tidak ada demam dan sesak. Batuk masih ada
dengan dahak yang berisi darah berwarna merah kecoklatan. Nyeri pada
uluhati masih ada serta mual.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah mengalami TB paru, pengobatan selama 6 bulan saat berusia 20
tahun, dan sudah dinyatakan sembuh.
• Paman dengan riwayat TB paru, pengobatan selama 6 bulan (dinyatakan
sembuh pertengahan tahun 2018). Kontak terakhir dengan paman 2 bulan
sebelum MRS. Paman tinggal di desa yang berbeda dengan pasien.
• Riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, diabetes dan keganasan
disangkal.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan

• Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara, kakak

dikatakan sehat dan sedang bersekolah di Jawa.
• Lingkungan rumah dikatakan cukup bersih, dengan ventilasi yag
memadai di rumah, sehingga pertukaran udara dapat terjadi.

Riwayat Pengobatan
• RSUD Jembrana  IVFD D51/4 NS, parasetamol 250 ml tiap 6
jam, cefoperazone 850 mg tiap 12 jam, nebulisasi salbutamol 3
kali sehari, kalnex® 180 mg
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Imunisasi

BCG (+) 1 kali, Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 5 kali, DPT 4 kali,
campak 1 kali.
Scar BCG (+)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter dengan berat
badan 2800 gram, panjang badan dan lingkar kepala dikatakan
lupa. Keadaan saat lahir segera menangis.
 Pemeriksaan Fisis
Riwayat Nutrisi

• ASI : eksklusif sejak 0 bulan, durasi 24 bulan,

frekuensi on demand
• Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi 3–4 kali/ hari
• Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3–4 kali/ hari
• Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3–4 kali/ hari
• Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3–4 kali/ hari

Food recall 24 jam terakhir

Nasi putih 2 porsi, tahu goreng 2 porsi, sayur bayam 2 porsi, telur goring
2 porsi (total 1150 kkal~57% RDA)

26
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Perkembangan
Mengangkat kepala : usia 4 bulan
Balik badan : usia 5 bulan
Duduk : usia 7 bulan
Merangkak : usia 9 bulan
Berdiri : usia 12 bulan
Berjalan : usia 13 bulan
Bicara : usia 15 bulan
Pasien saat ini duduk di kelas 2 SD, kemampuan akademik di sekolah dikatakan oleh
orang tua pasien cukup bagus. Tidak ada kendala dalam hubungan sosial dengan teman
sebaya. Pasien sering bermain dengan teman-teman sebayanya.

Riwayat Medis Lainnya

Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Transfusi : Tidak ada
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS

Status Present
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 70 kali/menit, isi cukup, teratur
• Respirasi : 20 kali per menit, regular, tipe torakal
• Suhu : 36,8oC
• Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
• Skala nyeri :4

28
 PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
• Kepala : normosefali
• Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada,
sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya +/+,
edema tidak ada
• THT
Telinga : kesan tenang
Hidung : napas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
• Lidah : tidak sianosis
• Bibir : tidak sianosis
• Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar ada dengan
ukuran 0.5 cm di regio colli sinistra, tunggal, tidak nyeri
tekan, mobile, kaku kuduk tidak ada 29
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS
• Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada
• Cor
Inspeksi : precordial bulging (-), iktus kordis tidak tampak
Palpasi : RV heave (-), LV lift (-)
Auskultasi : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
• Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi tidak ada
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi :Vesikular +/+, Rales -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan regio epigastrium, tidak ada
penjalaran, peristaltic normal, turgor kembali cepat, asites
tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
ditemukan
• Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik
• Kulit : sianosis tidak ada
• Genitalia : laki-laki, G1P1
30
 Pemeriksaan Fisis
STATUS ANTROPOMETRI

• BB : 20 kg
• PB : 128 cm
• Berat badan ideal : 25 kg
• Berat badan/umur : P10-25
• Tinggi badan/umur : P75-90
• BB/TB : P5
• Waterlow : 80 % (protein energi
malnutrisi ringan)

31
 Pemeriksaan Fisis
SKORING TBC

• Kontak dengan BTA (+) :3

• Status gizi :1
• Batuk ≥2 minggu :0
• Demam ≥3 minggu :0
• Pembesaran kelenjar :0
• Nyeri persendian :0
• Foto rontgen thorax :1
• Mantoux : belum

• Total :5

32
 Pemeriksaan Fisis
McIssac Score

• Usia 3-14 tahun :1

• Tidak batuk :0
• Pembesaran kelenjar servikal anterior : 1
• Pembesaran tonsil atau eksudat : 0
• Demam >38 C :0

• Total :2

33
 RESUME
Pasien dikeluhkan demam 7 hari sebelum MRS. Batuk dikeluhkan sejak 5 hari sebelum
MRS. Batuk disertai dengan dahak yang berisi darah serta gumpalan darah berwarna
coklat kehitaman, tidak berwarna merah segar, sebanyak 3 kali. Mual dikeluhkan sejak
1 minggu sebelum MRS, mual disertai nyeri pada ulu hati, sering tidak nyaman pada
perut, namun tidak ada muntah. Pasien dengan riwayat sering mengkonsumsi coklat
dan mie instant, hampir setiap hari dan riwayat sering telat makan. Ayah mengalami
TB paru, pengobatan 6 bulan saat berusia 20 tahun, dan sudah dinyatakan sembuh.
Paman dengan riwayat TB paru, pengobatan selama 1 tahun (dinyatakan sembuh
pertengahan tahun 2018). Kontak terakhir dengan paman 2 bulan sebelum MRS.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan dengan sakit sedang,, tekanan darah 100/70 mmHg,
nadi 70 kali/ menit isi cukup, pernapasan 20 kali/ menit, suhu 36,80C, dengan saturasi
O2 98% dengan udara ruangan. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran
kelenjar limfe di regior colli sinistra, tunggal, tidak nyeri dan terdapat nyeri tekan pada
regio epigastrium. Pada skoring TBC ditemukan skor 5 (tanpa tes Mantoux).
 DIAGNOSIS KERJA

Observasi hemoptoe (R04.2) et causa Tuberkulosis Paru

(A15.0), dyspepsia (R10.13) et causa suspek gastritis
(K29.70), protein energi malnutrisi ringan (E44.1)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil RSU BJ Hasil RSUP S Satuan Nilai Rujukan
(7/9/2019) (7/9/2019)
Darah Lengkap (DL)
WBC 2.8 4.63 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 58.01 % 18.30 - 47.10
LY% 25.2 29.77 % 30.00 - 64.30
MO% 10.70 % 0.0 - 7.10
EO% 0.02 % 0.0 - 5.0
BA% 1.50 % 0.0 - 0.70
NE# 2.69 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 0.7 1.38 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.50 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.07 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 5.12 4.95 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 12.1 11.56 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 37.0 36.31 % 36.0 - 49.0
MCV 72.2 73.34 fL 78.0 - 102.0
MCH 23.6 23.36 pg 25.0 - 35.0
MCHC 31.85 g/dL 31 - 36
RDW 9.6 12.66 % 11.6 - 18.7
PLT 212 269.90 103/µL 140 - 440
MPV 7.2 6.28 fL 6.80 - 10.0
Fungsi Hati SGOT 22.8 U/L 11.00-33.00
SGPT 12.7 U/L 11.00-50.00
PEMERIKSAAN PENUNJANG FOTO RONTGEN THORAX
Pemeriksaan Fisis
RSU BJ (5/9/2019)

Kesan: Bronkopneumonia
37
PEMERIKSAAN PENUNJANG FOTO RONTGEN THORAX
Pemeriksaan Fisis
RSUP S (7/9/2019)

Kesan: Cor tak tampak kelainan, Pneumonia, Penebalan hilus

kanan, suspek hilar lymphadenopathy, efusi pleura anterior
kanan
38
 DIAGNOSIS KERJA

Observasi hemoptoe (R04.2) et causa Tuberkulosis Paru

(A15.0), dyspepsia (R10.13) et causa suspek gastritis
(K29.70), protein energi malnutrisi ringan (E44.1)
 RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Hemoptoe  Cek Gene Xpert - Diagnosis tegak 3 x 24 jam

ec suspek
infeksi TBC  Mantoux test
 Cek IGRA

2 Nyeri  Proton pump inhibitor - Nyeri membaik dalam 2x24

epigastrium
 Konsul TS jam
gastrohepatologi

3 Demam  Antipiretik - Suhu tubuh terjaga 36,5oC-

37,5oC
 TATA LAKSANA

• Rawat ruang Nusa Indah

• Kebutuhan cairan 1500 ml/hari ~ IVFD D51/2NS 14
tetes makro per menit
• Parasetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 250 mg bila suhu >
38oC
• Ambroxol 0,5 mg/kg/kali ~ 10 mg tiap 8 jam oral
• Omeprazole 1 mg/kg/kali ~ 20 mg tiap 12 jam
intravena
• Cek Gene Xpert sputum, IGRA dan mantoux test
FOLLOW UP
 FOLLOW UP 25/08/2019 PUKUL 06.00

Subyektif Status general

Batuk masih ada, demam tidak ada, Mata : konjungtiva pucat tidak ada,
sesak napas tidak ada, keluhan nyeri pupil isokor, reflek cahaya +/+
ulu hari sudah berkurang, batuk darah THT : kesan tenang
terakhir kemarin malam (1x), warna Thoraks : retraksi tidak ada
hitam, volume ±10 ml.
Cor : S1 S2 normal, reguler,
Obyektif murmur (-)
Status present
Pulmo : Vesikuler,
• Keadaan umum : Sakit sedang.
• Nadi : 80 x/menit kali/menit, isi rales -/-, wheezing -/-
cukup, teratur Abdomen : distensi (-), BU
• Respirasi : 18 x/kali per menit, normal, nyeri tekan epigastrium(+)
reguler, tipe thorakal
• Suhu : 36.6oC
Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Saturasi O2 : 98% udara ruangan
• VAS :2
 IMBANG CAIRAN 25/08/2019

Pukul 00.00 – 06.00 (6 jam)

•Cairan masuk : 300 ml
•Cairan keluar : 300 ml
•Insensible water loss : 100 ml
•Balans cairan : -100 ml
•Produksi urin : 2,5 ml/kg/jam
 DIAGNOSIS KERJA

Observasi hemoptoe (R04.2) et causa Tuberkulosis Paru

(A15.0), dyspepsia (R10.13) et causa suspek gastritis
(K29.70), protein energi malnutrisi ringan (E44.1)
 TATALAKSANA
Terapi Diagnostik
• Perawatan ruang Nusa Indah •Tunggu hasil Gen Xpert
• Kebutuhan cairan 1500 ml/hari ~ mampu •Cek Mantoux test (hari kerja)
minum 500 ml/hari~IVFD D51/2NS 14 •Cek IGRA (hari kerja)
tetes makro per menit
• Parasetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 250 g bila Terapi
suhu > 38oC
•Proton pump inhibitor, antipiretik
• Ambroxol 0,5 mg/kg/kali ~ 10 mg tiap 8
jam (per oral)
• Omeprazole 1 mg/kg/kali ~ 20 mg tiap 12 Monitoring
jam (intravena) •Keluhan
•Tanda vital
TERIMA KASIH