ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK STROKE

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu : Tjutju Rumijati, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kom

Disusun oleh :
Ninda Miftahul Jannah P17320118090
Hanna Hamidah P17320118094
Syifa Nurul Hikmah P17320118095
Latifah Mayhadini Chan P17320118103

PRODI D-III KEPERAWATAN BANDUNG

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY N DENGAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIK PASCA STROKE DI PANTI WERDHA SETIA ASIH
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Jl Jati Asih No 25
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Janda (Cerai Mati)
Tanggal masuk panti : 5 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 7 September 2020
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengeluh terganggu aktifitas nya, klien mengalami kelemahan anggota
gerak/hemiparase sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu pasca stroke. Klien merasa
tidak bebas dalam beraktivitas gerak dan saat melakukan aktivitas gerak sering cepat
lelah sehingga lebih banyak diam ditempat tidur.
Tanggal 5 agustus 2020 pasca klien terkena stroke dan dilakukan pengobatan
di RS, keluarga mengantarkan klien ke panti werdha karena merasa tidak dapat
mengurus klien dirumah dengan kondisi tersebut.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak berusia 30 tahun.
Sebelumnya klien belum pernah mengalami serangan stroke dan dirawat di RS. Klien
tidak memiliki riwayat penyakit DM, Ca, Gg Jantung, Gg Ginjal, Arthritis, dll.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat kesehatan/penyakit DM,
hipertensi, Ca, Gg Jantung, Gg Ginjal, Arthritis, alcoholic, Gg mental, dll
E. Tinjuan Sistem
1. Keadaan umum
Kesadaran compos mentis tetapi tubuh dalam kondisi hemiparese sebelah kanan
dengan TTV; TD 130/90 mmHg, N 86x/mnt, RR 24x/mnt, S 36,7oC. Antopometri;
BB 65 kg, TB 155 cm, IMT . Skala kekuatan otot 2 (tangan kanan), 1 ( kaki
 kanan), dan 5 (tangan dan kaki kiri) serta tidak menggunakan alat bantu, sehingga
klien mengalami keterbatasan dalam gerak dan sering mengalami kelelahan saat
bergerak. Selama di panti werdha klien pernah mengalami 2x jatuh dari tempat
tidur karena tidak terdapat bedplang pada sisi tempat tidur dan 1x terjatuh di kamar
mandi karena Tidak ada sandal didalam kamar mandi sehingga tidak mau ke kamar
mandi lagi
2. Integument
Kulit keriput berwarna sawo matang, lembab. Tidak ada luka terbuka atau
robekan, tidak ada jaringan parut. Kuku kaki dan tangan panjang dan kotor.
3. Kepala
Kepala bulat simetris, persebaran rambut merata berwarna putih, rambut rontok,
berminyak, dan kulit kepala kotor.
4. Mata
Pergerakan mata melambat, klien mengalami kemunduran dalam kejelasan
melihat sehingga diabtu kacamata, tidak ada katarak. Pupil simetris dan mengecil
jika terkena cahaya.
5. Telinga
Pendengaran klien masih jelas ketika berkomunikasi, tidak menggunakan alat
bantu pendnegaran, tidak ada tinnitus, terdapat serumen bagian luar, tidak ada
nyeri pada telinga.
6. Sistem kardiovaskuler
Tidak nampak berwarna biru pada sirkulasi perifer dan teraba hangat, auskultasi
denyut nadi apical regular, tidak ada pembengkakan vena jugularis, klien
mengeluh pusing dan tidak ada edema.
7. Sistem gastrointestinal
Mulut tampak kotor dan bau mulut, bibir tidak simetris, terdapat stromatitis, gigi
masih lengkap dan berlubang. Refleks menelan berkurang. Bising usus 18x/mnt,
tidak ada kembung dan pelebaran kolon, tidak ada konstipasi, diare, atau
inkontinensia alvi.
8. Sistem perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, inkontinensia, atau rasa nyeri saat berkemih.
9. Sistem muskulokeletal
Klien mengalami kekakuan, kelemahan otot, dan masalah berjalan sebelah kanan.
Skala kekuatan otot 2 (tangan kanan), 1 ( kaki kanan), dan 5 (tangan dan kaki kiri)
 2222 5555
1111 5555
10. Sistem persyarafan
Raut wajah tidak simetris, pada 12 saraf kranial ditemukan gangguan pada nervus
VIII dan saraf motoric.
F. Psikososial dan Spiritual
Klien menerima dan paham dengan kondisinya saat ini, klien lebih banyak
pasrah daripada menyesali perubahan atas kondisinya sehingga klien lebih jarang
mengalami stress dan beban pikiran. Jika dalam kondisi perasaan yang tidak baik
klien lebih banyak mendekatkan diri dengan ibadah
Saat ini klien lebih berfokus dan bersemangat untuk ibadah dan mendekatkan
diri dengan tuhan YME. Walaupun dalam kondisi terbatas klien tetap rutin
melaksanakan solat 5 waktu dan senang mendengarkan rekaman lantunan ayat suci Al
Quran.
G. Pengkajian Emosi
Saat diberikan pertanyaan tahap 1, klien menjawab tidak untuk semua
pertanyaan sehingga masalah emosional negative (-).
H. Pengkajian Fungsional (KATZ indeks)
Pasien dalam kategori F yaitu mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan satu fungsi yang lain,
I. Pengkajian Tingkat Kemandirian (Bartel indeks modif)

No Kriteria Dengan Mandiri keterangan

bantuan
1 Makan 10 Fre: 3x/hari +
2xselingan/hari. Jumlah: 1
porsi, jenis: bubur,
tahu/tempe kukus, sayur
bening, buah, pudding.
2 Minum 10 Fre/jenis: 6-8 gelas air
putih/hari, 1 gelas
susu/hari.
3 Berpindah dari kursi roda ke 7
tempat ridur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 Fre: 1x/hari
 menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (menyeka 5
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 Fre: 1x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 5
10 BAB 5 Fre: 1x/hari, kons: padat
11 BAK 5 Fre: 8-10x/hari, warna:
kuning
12 Olahraga/latihan 5 Fre dan jenis : tidak ada
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Jenis: tidur,
luang mendengarkan alunan
ayat suci Al quran.
Keterangan : total 62, klien ketergantungan sebagian
J. Pengkajian Status Mental (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

V 01 Tanggal berapa hari ini ?
V 02 Hari apa sekarang ini ?
V 03 Apa nama tempat ini ?
V 04 Dimana alamat ini ?
V 05 Berapa umur anda ?
V 06 Kapan anda lahir ? (tahun lahir minimal)
V 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
V 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
V 09 Siapa nama ibu anda ?
V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.
Jumlah kesalahan total : 2
Keterangan :
0–2 : Fungsi intelektual utuh
3–4 :Kerusakan fungsi intelektual ringan
5–7 : Kerusakan fungsi intelektual sedang
8–10 :Kerusakan fungsi intelektual berat

K. Pengkajian Aspek Kognitif (MMSE)

No Aspek kognitif Nilai Nila Kriteria

maks i
klie
 n
1A Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar : tahun,
musim, tanggal, hari, bulan.
1B Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada : Negara,
provinsi, kota, pstw, wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek dalam 1 detik
untuk masing masing objek (oleh
pemeriksa), kemudian tanyakan kepada
klien ketiga objek tersebut.
3 Perhatian dan 3 3 Minta klien memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5x/tingkat.
93, 86, 79, 72, 31, 65.
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek pada
no 2 tadi. Bila benar 1 point untuk masing
masing objek.
5 Bahasa 9 5 - Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya.
- Minta klien untuk mengulangi
kata berikut: tak ada, jika, dan,
atau, tetapi. Pernyataan benar 2
buah dan bila benar berikan nilai 2
poin.
- Minta klien mengikuti perintah
berikut dalam 3 langkah: Ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
“Ambil kertas ditangan anda”
“Lipat dua”
“Taruh dilantai”
- Perintahkan klien untuk : tutup
mata anda (benar poin 1)
- Perintahkan klien menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
Nilai klien 24, aspek kognitif dan fungsi mental baik.
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18 –22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

L. Pengkajian Keseimbangan

No Komponen yang dinilai YA TIDAK

Perubahan posisi
1 Bangun dari kursi V
2 Duduk ke kursi V
3 Menahan dorongan pada sternum sebanyak V
3x
4 Mata tertutup V
5 Perputaran leher V
6 Gerakan menggapai sesuatu V
7 Membungkuk V
Gaya berjalan
1 Gaya berjalan V
2 Ketinggian langkah kaki V
3 Kontinuitas langkah kaki V
4 Kesimetrisan langkah V
5 Penyuimpangan jalur V
6 Berbalik V
Skor Klien 11, resiko jatuh tinggi
Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resko jatuh tinggi
M. Pengkajian Sosial

No Item penilaian (2 (1) (0)

)
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada V
keluarga(teman teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya A
2 Saya puas dengan keluarga (teman teman) saya V
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya P
3 Saya puas dengan keluarga (teman teman) saya V
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru G
 4 Saya puas dengan keluarga (teman teman) saya V
mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai A
5 Saya puas dengan keluarga (teman teman) saya V
dan saya menyediakan waktu bersama sama
mengekspresikan afek dan berespon R
nilai klien 5, disfungsi keluarga sedang.
Penilaian:
0–3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 –10 : fungsi keluarga baik

N. Pengkajian Hasil Laboratorium dan Diagnostik

Tidak ada.
O. Kondisi Depresi (BACK)

No Aspek yang dinilai Nilai Nilai Nilai Nilai

3 2 1 0
1 Ketidakmandirian V
2 Pesimisme V
3 Rasa kegagalan V
4 Rasa bersalah V
5 Tidak menyukai diri sendiri V
6 Menarik diri V
7 Membayangkan diri sendiri V
8 Menarik diri V
9 Keragu-raguan V
10 Perubahan gambaran diri V
11 Kesulitan kerja V
12 Keletihan V
13 Anoreksia V
skor klien 4, tidak depresi
Penilaian:
0–4 : Tidak ada depresi atau minimal
5–7 : Depresi ringan
8 –15 : Depresi sedang
>16 : Depresi berat
ANALIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Trombus/emboli cerebral Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengeluh
terganggu aktifitas Suplai darah ke jaringan
nya tidak adekuat
- Klien mengalami
kelemahan anggota Perfusi jaringan cerebral
gerak/hemiparase tidak adekuat
sebelah kanan sejak 1
bulan yang lalu pasca Hemisfer kiri
stroke.
- Klien merasa tidak Hemiparese kanan
bebas dalam
beraktivitas gerak dan Gangguan mobilitas fisik
saat melakukan
aktivitas gerak sering
cepat lelah sehingga
lebih banyak diam
ditempat tidur.
- Tanggal 5 agustus
2020 pasca klien
terkena stroke
DO :
- Raut wajah tidak
simetris, pada 12 saraf
kranial ditemukan
gangguan pada nervus
VIII dan saraf
motoric.
- Kondisi hemiparese
sebelah kanan
- Skala kekuatan otot 2
(tangan kanan), 1
 ( kaki kanan), dan 5
(tangan dan kaki kiri)
serta tidak
menggunakan alat
bantu
- Pengkajian
Fungsional (KATZ
indeks) pasien dalam
kategori F yaitu
mandiri, kecuali
mandi, berpakaian, ke
toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain.
- Skor tingkat
Kemandirian (Bartel
indeks modif) total
62, klien
ketergantungan
sebagian
DS : Trombus/emboli cerebral Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan
selama di panti Suplai darah ke jaringan
werdha klien pernah tidak adekuat
mengalami 2x jatuh
dari tempat tidur dan Perfusi jaringan cerebral
1x terjatuh di kamar tidak adekuat
mandi sehingga tidak
mau ke kamar mandi Defisit neurologi
lagi.
DO : Hemisfer kanan
- Kondisi hemiparese
sebelah kanan Hemiparese kanan
- Kuku kaki dan tangan
panjang dan kotor. Defisit perawatan diri
 - rambut rontok,
berminyak, dan kulit
kepala kotor.
- Mulut tampak kotor
dan bau mulut, bibir
tidak simetris.
- Pasien dalam kategori
F yaitu mandiri,
kecuali mandi,
berpakaian, ke toilet,
berpindah dan satu
fungsi yang lain,
- Skor tingkat
Kemandirian (Bartel
indeks modif) total
62, klien
ketergantungan
sebagian
DS : Trombus/emboli cerebral Risiko cidera
- Klien mengatakan
selama di panti Suplai darah ke jaringan
werdha klien pernah tidak adekuat
mengalami 2x jatuh
dari tempat tidur dan Perfusi jaringan cerebral
1x terjatuh di kamar tidak adekuat
mandi sehingga tidak
mau ke kamar mandi Defisit neurologi
lagi.
- Hemiparase kanan
DO :
- Pengkajian Resiko cidera
keseimbangan skor
11, risiko jatuh tinggi
- Kondisi hemiparese
 sebelah kanan
- Skala kekuatan otot 2
(tangan kanan), 1
( kaki kanan), dan 5
(tangan dan kaki kiri)
serta tidak
menggunakan alat
bantu
- Pengkajian
Fungsional (KATZ
indeks) pasien dalam
kategori F yaitu
mandiri, kecuali
mandi, berpakaian, ke
toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain.
- Skor tingkat
Kemandirian (Bartel
indeks modif) total
62, klien
ketergantungan
sebagian
- Tidak terdapat
bedplang pada sisi
tempat tidur
- Tidak ada sandal
didalam kamar mandi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan fungi psikomotor
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
 PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan mobilitas TIU : a. Ubah posisi klien Rasional: Menurunkan
fisik berhubungan Setelah dilakukan tiap 2 jam. resiko terjadinnya
dengan gangguan perawatan selama 1 iskemia jaringan
neuromuskular minggu klien dapat akibat sirkulasi darah
meningkatkan yang jelek pada daerah
kekuatan dan fungsi yang tertekan.
bagian tubuh yang
terkena. b. Ajarkan klien untuk Rasional: Gerakan
TIK : melakukan latihan aktif memberikan
Setelah dilakukan gerak aktif pada massa, tonus dan
asuhan keperawatan ekstrimitas yang tidak kekuatan otot serta
selama 1 minggu lemah. memperbaiki fungsi
klien dapat : jantung dan
- Memahami pernapasan.
tentang pengertian
dan tujuan mobilisasi
dini (latihan aktif- c. Lakukan gerak pasif Rasional:
pasif pasca stroke) pada ekstrimitas yang Memperbaiki fungsi
- Mendemonstras lemah. jantung dan
ikan garis besar pernapasan.
program mobilisasi
dini d. Tinggikan kepala
- Melakukan dan tangan . Rasional:
latihan sesuai jadwal Mempermudah
secara teratur pemenuhan oksigen ke
jaringan seluruh tubuh
e. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk Rasional: Otot
latihan fisik klien. volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk
 digerakkan
Defisit perawatan diri TIU : a. Tentukan Rasional: Membantu
berhubungan dengan Setelah dilakukan kemampuan dan dalam
gangguan perawatan selama 1 tingkat kekurangan mengantisipasi/meren
neuromuskular minggu klien dapat dalam melakukan canakan pemenuhan
melakukan perawatan perawatan diri. kebutuhan secara
diri secara optimal individual.
TIK :
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan b. Ajarkan lansia Rasional: Lansia
selama 1 minggu tentang perawatan diri mampu memenuhi
klien/ keluarga dapat: sesuai dengan kebutuhan perawatan
- Melakukan kelemahan anggota diri secara mandiri
perawatan : mandi, tubuhnya
berpakaian dan
berhias secara
optimal c. Hindari melakukan Rasional: Klien
- Melakukan sesuatu untuk klien mungkin menjadi
perawatan : makan yang dapat dilakukan sangat ketakutan dan
secara optimal klien sendiri, tetapi sangat tergantung dan
- Melakukan berikan bantuan sesuai meskipun bantuan
perawatan : toileting kebutuhan. yang diberikan
secara optimal bermanfaat dalam
mencegah frustasi,
adalah penting bagi
klien untuk melakukan
sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri
untuk emepertahankan
harga diri dan
meningkatkan
pemulihan
d. Berikan umpan
balik yang positif Rasional:
 untuk setiap usaha Meningkatkan
yang dilakukannya perasaan makna diri
atau keberhasilannya. dan kemandirian serta
mendorong klien
untuk berusaha secara
kontinyu

e. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi/okupasi Rasional: Memberikan
bantuan yang mantap
untuk
mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi
kebutuhan alat
penyokong khusus
Risiko cidera Setelah dilakukan a. Kaji adanya faktor- a. Mengidentifikasi
berhubungan dengan tindakan perawatan faktor resiko cidera adanya faktor-faktor
perubahan fungi selama 2x24 jam pada klien. resiko yang mungkin
psikomotor diharapkan cidera akan timbul
tidak terjadi dengan
kriteria hasil: b. Lakukan modifikasi b. Mengurangi risiko
1.  - Mengidentifikasi lingkungan injuri akibat
bahaya apa saja yang (memasang bedplang lingkungan yang tidak
dapat meningkatkan di kedua sisi tempat aman
kemungkinan cidera tidur dan menyiapkan
terutama bahaya sandal di kamar
lingkungan mandi) agar lebih c. Mencegah
2.  - Mengidentifikasi aman sesuai hasil kecelakaan akibat
tindakan preventif atas pengkajian terhadap faktor-faktor resiko
bahaya tertentu resiko cidera yang mungkin terjadi
3.  - Melaporkan dan dialami oleh klien
penggunaan cara yang c. Monitor klien
tepat dalam secara berkala d. Mencegah
 melindungi diri dari terutama 2 hari komplikasi akibat
cidera pertama kunjungan injuri dan
rumah mempertahankan
keamanan

d. Ajarkan klien dan

keluarga tentang
upaya pencegahan
cidera

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf
.
1. 07 1. Gangguan 1.1 Mengubah posisi klien tiap 2 jam.
September mobilitas fisik E/ Klien mengikuti dan mengubah posisinya
2020 berhubungan
dengan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan
gangguan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak lemah.
neuromuskula E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
r perawat
2. Defisit
perawatan diri 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
berhubungan yang lemah.
dengan E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
gangguan yang di ajarkan perawat
neuromuskula
r 1.4 Meninggikan kepala dan tangan.
3. Risiko E/ Klien mengikuti apa yang diarahkan perawat
cidera dan
berhubungan
dengan 1.5 latihan fisik klien dengan ahli fisioterapi.
perubahan E/ Klien melakukan latihan fisik dan terlihat
fungi bersemangat
psikomotor
 1.6 Memberikan Pendidikan kesehatan tentang
pengertian, tujuan dan mobilisasi dini
E/ Klien mengerti dan mengatakan kembali apa
yang telah dijelaskan perawat

2.1 Menentukan kemampuan dan tingkat

kekurangan dalam melakukan perawatan diri.

2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri

sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
ajarkan perawat

3.1 Mengkaji adanya faktor-faktor resiko injuri

pada klien.

3.3 Memonitor klien secara berkala

E/ Klien masih ditempat yang sama dan lihat
aman

2. 08 1. Gangguan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan

September mobilitas fisik gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
2020 berhubungan E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
dengan perawat
gangguan
neuromuskula 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
r yang lemah.
2. Defisit E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
perawatan diri yang di ajarkan perawat
berhubungan
dengan
gangguan 2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri
neuromuskula sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
 r E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
3. Risiko ajarkan perawat
cidera
berhubungan 2.3 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan
dengan klien yang tidak bisa dilakukan olehnya seperti
perubahan memakaikan baju
fungi E/ Klien dibantu oleh perawat dan klien masih
psikomotor tampak kesulitan

2.4 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
E/ Klien terlihat merasa senang saat diberikan
umpan positif oleh perawat

3.2 Melakukan modifikasi lingkungan

(memasang bedplang di kedua sisi tempat tidur
dan menyiapkan sandal di kamar mandi) agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian terhadap
resiko cidera
E/ Terpasang bedplang di kedua sisi tempat
tidur dan tersedia sandal di kamar mandi

3.3 Memonitor klien secara berkala

E/ Klien masih ditempat yang sama dan lihat
aman

3.4 Mengajarkan klien tentang upaya

pencegahan cidera
E/ Klien mendengarkan apa yang di ajarkan
perawat dan bisa mengatakan ulang sedikit apa
yang di ucapkan perawat
3. 09 1. Gangguan 1.1 Mengubah posisi klien tiap 2 jam.
September mobilitas fisik E/ Klien mengikuti dan mengubah posisinya
2020 berhubungan
dengan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan
gangguan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak lemah.
neuromuskula E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
r perawat
2. Defisit
perawatan diri 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
berhubungan yang lemah.
dengan E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
gangguan yang di ajarkan perawat
neuromuskula
r 2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri
3. Risiko sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
cidera E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
berhubungan ajarkan perawat serta dapat mengulangnya
dengan
perubahan 2.3 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan
fungi klien yang tidak bisa dilakukan olehnya seperti
psikomotor mandi dan memakaikan baju
E/ Klien dibantu oleh perawat dan klien masih
tampak kesulitan

2.4 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
E/ Klien terlihat merasa senang saat diberikan
umpan positif oleh perawat

3.2 Melakukan modifikasi lingkungan

(memasang bedplang di kedua sisi tempat tidur
dan menyiapkan sandal di kamar mandi) agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian terhadap
resiko cidera
E/ Terpasang bedplang di kedua sisi tempat
 tidur dan tersedia sandal di kamar mandi

3.4 Mengajarkan klien tentang upaya

pencegahan cidera
E/ Klien mendengarkan apa yang di ajarkan
perawat dan mengatakan ulang sedikit apa
yang di ucapkan perawat

4. 10 1. Gangguan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan

September mobilitas fisik gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak lemah.
2020 berhubungan E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
dengan perawat dan sudah sedikit hafal gerakan yang
gangguan diajarkan
neuromuskula
r 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
2. Defisit yang lemah.
perawatan diri E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
berhubungan yang di ajarkan perawat
dengan
gangguan 1.4 Meninggikan kepala dan tangan.
neuromuskula E/ Klien mengikuti apa yang diarahkan perawat
r dan
3. Risiko
cidera 1.5 latihan fisik klien dengan ahli fisioterapi.
berhubungan E/ Klien melakukan latihan fisik dan terlihat
dengan bersemangat
perubahan
fungi 1.6 Memberikan Pendidikan kesehatan tentang
psikomotor pengertian, tujuan dan mobilisasi dini
E/ Klien mengerti dan mengatakan kembali apa
yang telah dijelaskan perawat

2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri

sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
 E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
ajarkan perawat serta dapat mengulangnya
2.3 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan
klien yang tidak bisa dilakukan olehnya seperti
mandi,memakaikan baju dan toileting
E/ Klien dibantu oleh perawat dan klien masih
tampak kesulitan sedikit tetapi sudah
memahami cara yang harus dilakukan

2.4 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
E/ Klien terlihat merasa senang saat diberikan
umpan positif oleh perawat

3.2 Melakukan modifikasi lingkungan

(memasang bedplang di kedua sisi tempat tidur
dan menyiapkan sandal di kamar mandi) agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian terhadap
resiko cidera
E/ Terpasang bedplang di kedua sisi tempat
tidur dan tersedia sandal di kamar mandi

3.4 Mengajarkan klien tentang upaya

pencegahan cidera
E/ Klien mendengarkan apa yang di ajarkan
perawat dan mengatakan ulang sedikit apa
yang di ucapkan perawat

5. 11 1. Gangguan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan

September mobilitas fisik gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak lemah.
2020 berhubungan E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
dengan perawat dan sudah sedikit hafal gerakan yang
gangguan diajarkan
neuromuskula
r 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
2. Defisit yang lemah.
perawatan diri E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
berhubungan yang di ajarkan perawat
dengan
gangguan 2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri
neuromuskula sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
r E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
3. Risiko ajarkan perawat serta dapat mengulangnya
cidera
berhubungan 2.3 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan
dengan klien yang tidak bisa dilakukan olehnya seperti
perubahan mandi,memakaikan baju dan toileting
fungi E/ Klien dibantu oleh perawat dan klien masih
psikomotor tampak kesulitan sedikit tetapi sudah
memahami cara yang harus dilakukan

2.4 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
E/ Klien terlihat merasa senang saat diberikan
umpan positif oleh perawat

3.2 Melakukan modifikasi lingkungan

(memasang bedplang di kedua sisi tempat tidur
dan menyiapkan sandal di kamar mandi) agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian terhadap
resiko cidera
E/ Terpasang bedplang di kedua sisi tempat
tidur dan tersedia sandal di kamar mandi

3.4 Mengajarkan klien tentang upaya

pencegahan cidera
 E/ Klien mendengarkan apa yang di ajarkan
perawat dan mengatakan ulang sedikit apa
yang di ucapkan perawat

6. 12 1. Gangguan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan

September mobilitas fisik gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak lemah.
2020 berhubungan E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
dengan perawat dan sudah sedikit hafal gerakan yang
gangguan diajarkan
neuromuskula
r 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
2. Defisit yang lemah.
perawatan diri E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
berhubungan yang di ajarkan perawat
dengan
gangguan 2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri
neuromuskula sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
r E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
3. Risiko ajarkan perawat serta dapat mengulangnya
cidera
berhubungan 2.3 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan
dengan klien yang tidak bisa dilakukan olehnya seperti
perubahan mandi,memakaikan baju dan toileting
fungi E/ Klien dibantu oleh perawat dan klien masih
psikomotor tampak kesulitan sedikit tetapi sudah
memahami cara yang harus dilakukan

2.4 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
E/ Klien terlihat merasa senang saat diberikan
umpan positif oleh perawat
 3.2 Melakukan modifikasi lingkungan
(memasang bedplang di kedua sisi tempat tidur
dan menyiapkan sandal di kamar mandi) agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian terhadap
resiko cidera
E/ Terpasang bedplang di kedua sisi tempat
tidur dan tersedia sandal di kamar mandi

3.4 Mengajarkan klien tentang upaya

pencegahan cidera
E/ Klien mendengarkan apa yang di ajarkan
perawat dan sudah bisa mengatakan kembali
apa yang di ajarkan perawat

7. 13 1. Gangguan 1.1 Mengubah posisi klien tiap 2 jam.

September mobilitas fisik E/ Klien mengikuti dan mengubah posisinya
2020 berhubungan
dengan 1.2 Mengajarkan klien untuk melakukan latihan
gangguan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak lemah.
neuromuskula E/ Klien melakukan latihan yang di ajarkan
r perawat
2. Defisit
perawatan diri 1.3 Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
berhubungan yang lemah.
dengan E/ Klien melakukan latihan sedikit demi sedikit
gangguan yang di ajarkan perawat
neuromuskula
r 1.4 Meninggikan kepala dan tangan.
3. Risiko E/ Klien mengikuti apa yang diarahkan perawat
cidera dan
berhubungan
dengan 1.5 latihan fisik klien dengan ahli fisioterapi.
perubahan E/ Klien melakukan latihan fisik dan terlihat
fungi bersemangat
psikomotor
1.6 Memberikan Pendidikan kesehatan tentang
pengertian, tujuan dan mobilisasi dini
E/ Klien mengerti dan mengatakan kembali apa
yang telah dijelaskan perawat

2.2 Mengajarkan lansia tentang perawatan diri

sesuai dengan kelemahan anggota tubuhnya
E/ Klien menyimak dan mengerti apa yang di
ajarkan perawat serta dapat mengulangnya

2.3 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan

klien yang tidak bisa dilakukan olehnya seperti
memakaikan baju
E/ Klien dibantu oleh perawat dan klien sudah
mulai bisa sendiri dan klien mengatakan
sekarang lebih segar dan bersih

2.4 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
E/ Klien terlihat merasa senang saat diberikan
umpan positif oleh perawat
3.2 Melakukan modifikasi lingkungan
(memasang bedplang di kedua sisi tempat tidur
dan menyiapkan sandal di kamar mandi) agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian terhadap
resiko cidera
E/ Terpasang bedplang di kedua sisi tempat
tidur dan tersedia sandal di kamar mandi

3.4 Mengajarkan klien tentang upaya

pencegahan cidera
 E/ Klien mendengarkan apa yang di ajarkan
perawat dan mengatakan ulang apa yang di
ucapkan perawat

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
14/9/2020 Gangguan mobilitas S : Klien mengatakan memahami tentang
fisik berhubungan pengertian dan tujuan mobilisasi dini
dengan gangguan (latihan aktif-pasif pasca stroke)
neuromuskular O : - Klien dapat mendemonstrasikan garis
besar program mobilisasi dini
‐ Klien melakukan latihan sesuai jadwal
secara teratur
‐ Klien sudah dapat berpakaian sendiri
dapat berjalan beberapa langkah
dengan mengggunakan kruk
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
14/9/2020 Defisit perawatan S : Klien mengatakan sekarang lebih segar
diri berhubungan dan bersih
dengan gangguan O : - Klien tampak bersemangat
neuromuskular ‐ Kuku kaki dan tangan bersih
‐ rambut terasa lembut, dan kulit kepala
bersih
‐ Mulut bersih dan berbau segar
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
14/9/2020 Risiko cidera S : Klien mengatakan mengerti tentang upaya
berhubungan dengan pencegahan cidera
perubahan fungi O : Lingkungan dimodifikasi dan klien
psikomotor terlihat aman
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan