VIRTUAL CASE KEPERAWATAN ANAK

Setting Tempat
Setting Waktu
Bayi ny. d di ruang anak Rsud A.Yani Metro 16 Oktober 2020. Bayi D,
perempuan, lahir pada tanggal 8 November 2015 anak pertama datang ke Rsud
A.Yani Metro dengan orang tua kandungnya. Ny. D 25 tahun pekerjaan IRT dan
Tn. R 25 tahun pekerjaan buruh  beragama islam tinggal di  Jl. Imam Bonjol Gg.
Harapan No. 7 Metro barat.
Ny. D datang bersama bayinya dan mengatakan bahwa bayinya panas, tidak
mau menyusu dan mulut bayinya mencucu seperti mulut ikan disertai kejang.
Bayi lahir aterm, tidak ada kelainan dengan riwayat persalinan hamil pertama,
lama persalinan 8 jam, ditolong dukun, BBL: BB 2.7Kg, PB 49cm, normal. Ibu
dan ayahnya mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah lahir
dan tidak pernah ada keluarga yang menderita penyakit menular ataupun penyakit
keturunan. Pola kebutuhan bayi, ibunya mengatakan sebelum sakit bayi minum
ASI sebanyak 6-8x/hari, BAB 3x/hari, BAB 3 x/hari, BAK 5-6 x/hari, 2 x/hari
mandi kering, tidur 18-20 jam/hari, bayi aktif tampak bugar. Setelah sakit bayi
tidak mau menyusu dan rewel, BAB 1 x/hari, BAK 2-3 x/hari, 2 x/hari mandi
kering, tidur 5-6 jam/hari, bayi tampak lemah dan aktivitas terganggu.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan anak tampak lemah, gelisah dan
nangis terus menerus, Kesadaran composmentis .Tanda-tanda vital, Nadi: 124
x/mnt , Temp: 38,60C, RR : 48 x/mnt, PB/BB: 49 cm/2600 gr . Kepala, UUK :
cekung, UUB : datar,  Keadaan rambut : hitam, bersih, Lingkar kepala : 32 cm.
Mata, bentuk alis tertarik keatas, konjungtiva pucat. Hidung, Bentuk : Normal,
simetris, Lubang hidung : Normal, bersih. Mulut, Bentuk: mencucu seperti mulut
ikan (adanya kekakuan otot rahang), Bibir: bersih, mukosa bibir tampak
kering  pucat, Palatum : normal, Gusi: merah, Reflek: lemah. Telinga, Posisi :
normal, simetris, Keadaan: bersih, tidak ada serumen. Leher pergerakan: lemah.
Dada, Posisi : simetris, Suara nafas: tidak terdengar ronchi atau wheezing. Perut,
Bentuk : simetris, bundar. Tali pusat : basah. Punggung, bentuk : normal.
Ekstermitas, Jari tangan :lengkap, Pergerakan: lemah, Lila: 9 cm, Jari kaki :
lengkap, Posisi: simetris. Genetalia, Jenis kelamin: perempuan, Lubang anus: ada,
Keadaan: bersih. Dilakukan pemeriksan Lab dengan hasil leukosit : 5400 ul
 ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian Keperawatan
1. Biodata
a.   Identitas pasien
Nama                                 : Tn.D
Umur                                 : 8 hari
Jenis Kelamin                    : Perempuan
Pendidikan                         : -
Tempat tanggal lahir         : Metro, 8 November 2015
Agama                               : Islam
Alamat                               :Jln. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
Diagnosa Medis                 :Tetanus Neonatorum
No. RM                              :
Tanggal Masuk                  : 11 November 2020
Tanggal Pengkajian           : 11 November 2020
Identitas penanggung jawab
1.      Ayah
Nama Ayah                       : Tn. R
Umur                                 : 25 Tahun
Pekerjaan                           : Buruh
Agama                               : Islam
Alamat                              : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
2.      Ibu
Nama Ibu                          : Ny. D
Umur                                 : 25 Tahun
Pekerjaan                           : IRT
Agama                               : Islam
Alamat                              : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Bayinya panas, tidak mau menyusu dan mulut bayinya mencucu seperti
mulut ikan disertai kejang.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan bayinya panas, kejang dan mulut bayi mencucu seperti
mulut ikan. anak tampak lemah dan gelisah, Kesadaran composmentis .Tanda-
tanda vital, Nadi: 124 x/mnt , Suhu : 38,6 0C, RR : 48 x/mnt, PB/BB: 49 cm/2600
gr.
Bayi lahir pada tanggal 3 November 2020 dengan keadaan normal lahir
dibantu dukun.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Bayi lahir aterm, tidak ada kelainan
4) Riwayat Persalinan
Lama dan
Hamil Thn Penolong Keadaan
jenis BBL
ke lahir dan tempat anak
persalinan
1 2007 8 jam Dukun, BB : Normal
dirumah 2.700
PB : 49

5) Imunisasi
Ibu mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah
persalinan
6) Aktivitas
Aktivitas melemah, menangis terus
7) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah dan ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit menular ataupun
penyakit keturunan.

3   Riwayat ADL
1) Nutrisi
Sebelum sakit    :   bayi minum ASI sebanyak 6-8 x/hari
 Sesudah sakit    :   bayi tidak mau menyusui dan rewel

2) Eliminasi
Sebelum sakit    :   BAB 3 x/hari, BAK 5-6 x/hari
Sesudah sakit    :   BAB 1 x/hari, BAK 2-3 x/hari
3) Personal Hygiene
Sebelum sakit   :   2 x/hari mandi kering
Sesudah sakit   :   2 x/hari mandi kering
4) Istirahat
Sebelum sakit    :   tidur 18-20 jam/hari
Sesudah sakit    :   tidur 5-6 jam/hari
5) Aktivitas
Sebelum sakit    :   bayi aktif tampak bugar
Sesudah sakit    :   bayi tampak lemah dan aktivitas terganggu
4.  Pemeriksaan Fisik
1) Data Umum
1.    Keadaan umum           : anak tampak lemah,  gelisah dan nangis terus menerus
2.    Kesadaran                    : composmentis
3.    Tanda-tanda vital        :
a.       N      : 124 x/mnt                   c. Temp           : 38,60C
b.      RR       : 48 x/mnt                    d. PB/BB        : 49 cm/2600 gr
2) Kepala
1.      UUK                       : cekung
2.      UUB                       : datar          
3.      Keadaan rambut     : hitam bersih
4.      Lingkar kepala        : 32 Cm
3)  Mata
1.      Bentuk alis tertarik keatas
2.      konjungtiva pucat
4) Hidung
1.      Bentuk                  : Normal, simetris
2.      Lubang hidung      : Normal, bersih
 5) Mulut
1.      Bentuk      : mencucu seperti mulut ikan (adanya kekakuan otot rahang)
2.      Bibir          : bersih, mukosa bibir tampak kering, pucat
3.      Palatum     : normal
4.      Gusi           : merah
5.      Reflek       : lemah
6) Telinga
1.      Posisi         : normal, simetris
2.      Keadaan    : bersih, tidak ada serumen
7) Leher
Pergerakan : lemah
8) Dada
1.      Posisi                     : simetris
2.      Suara nafas            : tidak terdengar ronchi atau wheezing
9) Perut
1.        Bentuk                  : simetris, bundar
2.        Tali pusat              : basah
10) Punggung
Bentuk      : normal
11) Ekstermitas
1.      Jari tangan             : lengkap         
2.      Pergerakan            : lemah            
3.      Lila                        : 9 cm
4.      Jari kaki                 : lengkap         
5.      Posisi                     : simetris
12) Genetalia
1.      Jenis kelamin         : perempuan
2.      Lubang anus          : ada
3.      Keadaan                : bersih
6.  Pemeriksaan penunjang
Periksa lab             : leukosit 5400 µl
 C. Diagnosa
1. Gangguan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
2.  Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)
3.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks
menghisap bayi tidak adekuat

D. Rencana Keperawatan
No Diagnose Tujuan dan criteria Intervensi keperawatan Rasional
keperawatan hasil
1. Pola napas tidak Luaran utama : Manajemen Jalan
efektif b.d Setelah dilakukan Nafas:
spasme jalan tidakan 1. Monitor pola nafas 1. Mengetahui
keadaan nafas pada
nafas keperawatan jalan (frekuensi, bayi
nafas efektif, kedalaman, usaha
dengan kriteria nafas)
2. Untuk mengetahui
hasil: 2. Monitor sputum
warna dahak dan
- Produksi (jumlah, warna)
jumlah
sputum 3. Lakukan penghisapan
3. Untuk membuka
menurun (5) lendir
jalan nafas
- Tidak sianosis Terapi Oksigen:
(5)
4. Monitor kecepatan 4. SO2 dapat
- Tidak tampak
aliran oksigen menandakan kadar
gelisah (5)
5. Bersihkan secret pada oksigen pada tubuh
mulut, hidung da 5. Untuk membuka
trakea, jika perlu jalan nafas pada

6. Kolaborasi penentua bagian terdapat

secret
dosis oksigen
6. Untuk pemberian
O2
2. Peningkatan Luaran utama: Manajemen
suhu tubuh Termoregulasi hipertemia 1. Untuk mengetahui
(hipertermia) Luaran tambahan: 1. Monitor suhu tubuh perkembangan
suhu
b.d efeks toksin 2. Monitor kadar
 (bakterimia) Status neorologis elektrolit
Termoregulasi 3. Lakukan pendinginan 2. Memantau cairan
masuk agar tidak
neonates eksternal (mis. dehidrasi
Setelah dilakukan Kompres dingin pada 3. Untuk mengurangi
hipertermi pada
tindakan dahi, leher, dada,
bayi
keperawatan suhu abdomen, aksila)
tubuh bayi 4. Kolaborasi pemberian
menurun: dengan cairan dan elektrolit
4. Untuk
kriteria hasi: intravena, jika perlu
mempercepat
- Suhu tubuh Manajemen kejang pemasukan cairan
menurun. pada tubuh bayi
5. Monitor terjadinya
Normal 36,5-
kejang berulang
37,5°C (5) 5. Untuk memantau
6. Monitor karakteristik
- Frekensi jika terjadi kejang
kejang (mis. Aktivitas berkepanjangan
kejang
motoric dan progresi
menurun (5) 6. Memonitor ciri
kejang) kejang pada bayi
7. Damping selama
periode kejang
7. Agar tidak terjadi
8. Catat durasi kejang kejang
kepanjangan
8. Untuk melihat
perkembangan
dari kejang
sebelumnya
3. Deficit nutrisi Luaran utama: Pemberian kesempatan
berhubungan Status menyusui menghisap pada bayi
dengan Luaran tambahan: 1. Monitor pernafasan 1. Mengetahui
keadaan nafas pada
ketidakadekuatan Status menelan bayi
bayi
reflex menghisap Setelah dilakukan 2. Fasilitasi ibu 2. Untuk
bayi tindakan menemukan posisi memudahkan
dalam proses
keperawatan yang nyaman menyusui pada
menyusui efektif 3. Anjurkan memberi bayi
3. Untuk pemenuhan
dengan kriteria kesempatan bayi
asi pada bayi dari
 hasil: sampai lebih dari 1 ibu
- Bayi mampu jam sampai bayi
menghisap menunjukan tanda- 4. Mengetahui
ASI (5) tanda siap menyusu apakah bayi sudah
bias menghisap
- Reflex Pendampingan proses
asi dengan kuat
menelan bayi menyusui atau tidak
membaik (5)
4. Monitor kemampuan 5. Untuk memantau
- Usaha proses menyusui
bayi menyusu
menelan ibu
5. Damping ibu selama
6. Untuk
meningkat(5)
kegiatan menyusui mempermudah
berlangsung bayi dalam
menghisap asi
6. Ajarkan ibu
mengarahkan mulut
bayi dari arah bawah
kearah outing susu

E.  Implementasi
Hari,
Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Ttd
m
Pola napas tidak efektif Sulis
b.d spasme jalan nafas

07.00
1. Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)

09.00 2. Memonitor sputum (jumlah, warna)

11.00 3. melakukan penghisapan lender

12.00
4. Memonitor kecepatan aliran oksigen
 5. Membersihkan secret pada mulut, hidung
13.00
da trakea, jika perlu

13.45
6. Mengkolaborasi penentua dosis oksigen

Peningkatan suhu tubuh Kamis, 12 Sulis

(hipertermia) b.d efeks November
toksin (bakterimia) 2020
07.00 1. Memonitor suhu tubuh

07.30 2. Memonitor kadar elektrolit

08.00 3. Melakukan pendinginan eksternal (mis.
Kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
09.00 4. Mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
5. Memonitor terjadinya kejang berulang
10.30
12.00 6. Memonitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas
12.30
motoric dan progresi kejang)
13.00 7. Mendamping selama periode kejang
13.45 8. Mencatat durasi kejang

Deficit nutrisi Jumat, 13 Sulis

berhubungan dengan November
ketidakadekuatan reflex 2020
menghisap bayi 08.30 1. Memonitor pernafasan bayi

09.00 2. Memfasilitasi ibu menemukan posisi yang

nyaman
3. Menganjurkan memberi kesempatan bayi
09.30
sampai lebih dari 1 jam sampai bayi
menunjukan tanda-tanda siap menyusu
4. Memonitor kemampuan bayi menyusu
11.00
5. Mendamping ibu selama kegiatan menyusui
12.30 berlangsung
 6. Mengajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari
13.00
arah bawah kearah outing susu

F. Evaluasi

No Hari/tgl Diagnose Evaluasi Ttd

keperawatan
1 Jumat/ Pola Pola napas tidak S : Ibu pasien mengatakan bayinya sudah Sulis
13 efektif b.d spasme berkurang rewelnya
Novembe jalan nafas O : Bayi sudah tidak terlihat gelisah
r 2020 --   A : Masalah teratasi
RR : 40x/menit
Suhu : 36 derajat celcius
P : intervensi diberhentikan
2 Jumat/ Peningkatan suhu S : ibu klien mengatakan bayinya sudah tidak Sulis
15 tubuh (hipertermia) panas lagi
Novembe berhubungan O  : Bayi sudah tidak panas dengan suhu 36 derajat
r 2020 dengan efeks toksin celcius
(bakterimia) A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan
3 Jumat/ Deficit nutrisi Ds : Ibu pasein mengatakan mulut bayinya sudah Sulis
16 berhubungan dengan tidak mencucu, dan bayinya sudah bisa menyusu
Novembe ketidakadekuatan Do : Bayi sudah tidak terlihat gelisah
r 2020 reflex menghisap           Bibir tampak merah muda tidak pucat
bayi           BB: 2600gram
A : Masalah nutrisi teratasi
P : intervensi diberhentikan