ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D DENGAN

TRAUMA THORAKS DI IGD RSUD S

Oleh :
Dyah Tri Apriliasari
1601470081

KEMENTRIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
MARET 2020
A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

A. Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral teraba dingin dan
tampak sianosis, gangguan perfusi jaringan

B. Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan RR 35x/menit, tampak
gelisa dan sesak, ketidakefektifan bersihan jalan napas.

C. Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan otot – otot pernapasan,
pasien sesak dengan RR 35x/menit, gangguan pola napas.

D. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)

E. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri, akral teraba dingin,
tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya baik.

2. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis
a) Identitas klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Pagar dewa
Agama : Islam Bahasa
Melayu Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir travel
Golongan darah : B
No. register : Tanggal MRS : 21 Mei 2018
Diagnosa medis: Pulmonalis embolus
b) Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Prempuan
Alamat : Pagar dewa
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri
c) Keluhan utama

Pasien datang ke RSUD P kota pasuruan dengan kecelakaan bermobil, pasien mengalami
penurunan kesadaran dan ada bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri.

d) Riwayat kesehatan

1. Riwayat penyakit sekarang

Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit karena mengalami
kecelakaan bermobil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada 19
korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien
tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat
dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di
dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan
TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba
dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

2. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami kecelakaan tetapi belum perna
separah ini sampai mengaami penurunan kesadaran serta pasien tidak memiliki riwayat
penyakit apapun

3.2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak

Kesadaran : Sopor

Tekanan Darah :120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 110x/menit

Pernapasan : 35x/menit

Suhu : 38,7oC

a). Kepala

Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b). Mata

Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c). Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, penggunaan otototot pernapasan 20

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d). Telinga

Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan

e). Mulut

Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan lendir

f). Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak dicurigai fraktur
cervikal. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan

g). Toraks

Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan dinding dada tidak
simetris, terdapat otot bantu pernapasan.

Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan

Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit

Perkusi : Snoring

h). Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas

Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik

Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit

Perkusi : Tympani

i). Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase

j). Ekstremitas - Atas :

Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada jejas ditangan kanan,
terpasang infus ditangan kiri, fleksi dan ekstensi (-)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan –

Bawah :
k). Data tambahan pasien

1. Data psikologi Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses keperawatan

2. Data social Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga yang selalu
menunggu klien. 3. Data spiritual Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhan klien
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Hematoraks Ketidakefek tifan
- Penolong mengatakan pasien bersihan jalan napas
muntah darah Ekspensi paru
Do :
- suara napas ngorok Gangguan ventilasi
- Terdapat lendir dan gumpalan
darah di mulut pasien
- Frekuensi napas 35x/menit
2. Ds : Trauma thorak Gangguan pola
- Penolong mengatakan dada napas
korban membentur stir mobil Reabsorsi darah
sebelum mengalami penurunan
kesadaran Hemathorak
- Penolong mengtakan pasien
bernapas cepat (sesak) Ekspensi paru
Do :
- Suara napas ronchi Gangguan ventilasi
- Pasien bernapas menggunakan
cuping hidung dan oto-otot
pernapasan
- Frekuensi napas 30x/menit
3. Ds : Trauma thorak Gangguan
- penolong mengatakan bahwa pertukaran gas
pasien sebelum tak sadarkan diri Perdarahan jaringan
mengalami muntah darah
Do : intersitium
- Terdapat gumpalan darah di
area mulut dan menggangu proses Reabsorsi darah
ventilasi
- Suara napas ngorok Hemathorak
- Pasien tampak sesak, pucat
- Napas cepat dan dangkal Ekspensi paru
dengan frekuensi nadi 35x/menit
- Pemeriksaan AGD : Saturasi Gangguan ventilasi
85%.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas di
buktikan dengan adanya suara ronki

2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada di buktikan dengan
pola nafas abnormal

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler di

buktikan dengan kesadaran menurun
 INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan jalan nafas tidak setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 1. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
efektif berhubungan x 24 jam, diharapkan status pernafasan: bersihan mengi, wheezing, ronkhi kering)
dengan benda asing dalam jalan nafas dapat ditingkatkan, dengan kriteria 2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
jalan nafas di buktikan hasil: 1. Batuk efektif (skala 5; meningkat) 2. 3. Sianosis (skala 5; menurun)
dengan adanya suara ronki Produksi sputum (skala 5; menurun) 3. Mengi
(skala 5; menurun) 4. Wheezing (skala 5;
menurun)
2. pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan 1x24 jam di harapkan gangguan pertukanran gas 2. Monitor adanya sumbatan jalan napas
deformitas dinding dada di teratasi dengan kriteria hasil 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
buktikan dengan pola
1. Pola nafas kembali efektif 4. Monitor saturasi oksigen
nafas abnormal
2. Tidak ada suara nafas tambahan
Tidak ada retraksi dada
3. Gangguan pertukaran gas Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor frekuensi nafas
berhubungan dengan 1x24 jam di harapkan gangguan pertukanran gas 2. Monitor adanya sumbatan jalan napas
perubahan membran teratasi dengan kriteria hasil 3. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
alveolus kapiler di
1. Tidak ada tanda sianosis
buktikan dengan kesadaran
menurun Pco2 menurun po2 meningkat

Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan benda asing
dalam jalan nafas di buktikan
dengan adanya suara ronki
pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan deformitas
dinding dada di buktikan dengan
pola nafas abnormal
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran alveolus kapiler di
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi
1. Memonitor bunyi napas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
H : bunyi nafas reguler
2. Memonitor sputum
(jumlah, warna, aroma).
H : tidak ada
3. Melihat adanya sianosis
(skala 5; menurun)
H : sianosis skala 2
1. Memonitor pola nafas
H : pola nafas cepat tidak
teratur
2. memonitor adanya sumbatan
jalan napas
H : sumbatan tidak ada
3. mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
H : paru simetris
4. Memonitor saturasi oksigen
H : saturasi o2 94%
1. Memonitor frekuensi nafas
H : frekuensi 30x/mnt
2. Memonitor adanya
Evaluasi ttd
S: aprilia
- Keluarga mengatakan jika suara
nafas pasien sudah tidak ngorok
lagi
O:
- Bersihan jalan napas pasien
tampak bersih, tidak ada suara
nafas tambahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S: aprilia
- keluarga mengatakan pasien
masih sesak
- Keluarga pasien mengatakan
gerakan dinding dada masih tidak
setabil
O:
- klien tampak sesak
- RR : 30x/m
-saturasi o2 94%
A : masalh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S aprilia
:- Klien mengatakan sudah tidak
sakit kepala lagi pada saat bangun
buktikan dengan kesadaran sumbatan jalan napas tidur dan tidak kesulitan lagi
menurun H : tidak ada sumbatan bernapas
3. Berikan oksigen tambahan, O:
jika perlu Rr 30x/mnt
4. H : terpasang NRBM 5 lpm Terpasang nrbm 5 lpm
Saturasi 02 94%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi