PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014

DIVISION

TATA NASKAH
AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

AKREDITASI RUMAH SAKIT

• Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
• Perbaikan sistem: input, process, product output (output
& outcome)
• Pembangunan sistem pelayanan yang baik memerlukan
dokumen regulasi yang baik pula
• Panduan tata naskah rumah sakit oleh KARS
• RS menyiapkan dokumen terkait aspek hukum
• Undang-undang No 44 tahun 2009 mengenai RS

PREPROJECT TRAINING 1
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMEN AKREDITASI
DOKUMEN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
1. Regulasi Pelayanan 1. Notulensi/daftar hadir
• Kebijakan pelayanan RS kegiatan
• Pedoman/panduan 2. Dokumen pendukung
pelayanan RS
• SPO
lain: ijazah, sertifikat,
kalibrasi, surat ijin, dll
• Rencana strategis

2. Regulasi
unit/departemen
• Kebijakan pelayanan RS
• Pedoman/panduan
pelayanan RS
• SPO
• Program unit

PREPROJECT TRAINING 2
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

REGULASI RUMAH SAKIT

KEBIJAKAN
UMUM RS

PANDUAN & PEDOMAN

KEBIJAKAN
PROGRAM PELAYANAN &
KHUSUS
KERJA UNIT ORGANISASI
RS/UNIT
KERJA UNIT KERJA

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

DOKUMEN AKREDITASI VS ISO

QUALITY MANUAL
KEBIJAKAN

PROSEDUR
PEDOMAN &
PANDUAN
IK, FORM

PROSEDUR FORM TERISI, BUKTI

PELAKSANAAN KEGIATAN

PREPROJECT TRAINING 3
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

RENCANA STRATEGIS
• Awal program kerja RS
• Rencana strategis 5 tahunan dijabarkan dalam rencana
kerja tahunan
• Sifat: Pengaturan dalam rencana kegiatan & anggaran
• Acuan evaluasi kinerja

KEBIJAKAN
• Penetapan pimpinan RS pada tingkat strategis/garis besar yg
mengikat
• Perlu disusun pedoman/panduan & prosedur utk
penjabarannya
• Ditetapkan dengan keputusan direktus RS
• Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal SK atau
lampiran dari peraturan/keputusan

PREPROJECT TRAINING 4
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

KEBIJAKAN (FORMAT)

1. PEMBUKAAN
2. DIKTUM
3. BATANG TUBUH
4. KAKI

KEBIJAKAN (FORMAT)

1. PEMBUKAAN
• Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan
pelayanan .........
• Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
• Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
• Konsiderans (continued)

PREPROJECT TRAINING 5
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

KEBIJAKAN (FORMAT)

1. PEMBUKAAN
a. Konsiderans Menimbang: uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan.
b. Konsiderans Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan/keputusan tersebut.

KEBIJAKAN (FORMAT)

2. DIKTUM
• Diktum Memutuskan
• Diktum Menetapkan
• Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala)

PREPROJECT TRAINING 6
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

KEBIJAKAN (FORMAT)

3. BATANG TUBUH
• Memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
• Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
• Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.

KEBIJAKAN (FORMAT)

3. KAKI
bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
• tempat dan tanggal penetapan
• nama jabatan
• tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani

PREPROJECT TRAINING 7
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PEDOMAN & PANDUAN

PEDOMAN PANDUAN
•Ketentuan dasar yg •Petunjuk melakukan
memberi arah bagaimana kegiatan
sesuatu dilakukan
•Mengatur satu jenis
•Mengatur beberapa hal kegiatan

Agar pedoman & panduan dapat

diimplementasikan dengan baik, perlu
dibuat pengaturan melalui SPO

PEDOMAN & PANDUAN

• Dilengkapi dengan peraturan/keputusan direktur
• Evaluasi minimal 2-3 tahun sekali
• Bila ada pedoman/panduan dari kemenkes, RS wajib mengacu kepada
pedoman/panduan tsb
• Sistematika yg lazim digunakan: Pedoman Organisasi Unit Kerja;
Pedoman Pelayanan Unit Kerja; Panduan Pelayanan RS
• Sistematika tidak baku
• Wajib dibuat: persyaratan minimal dalam standar akreditasi 2012

PREPROJECT TRAINING 8
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PEDOMAN ORGANISASI UNIT KERJA

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN BAB III STANDAR FASILITAS
Latar Belakang Denah Ruang
Tujuan Pedoman Standar Fasilitas
Ruang Lingkup Pelayanan BAB IV TATA LAKSANA
PELAYANAN
Batasan Operasional
BAB V LOGISTIK
Landasan Hukum
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
Kualifikasi SDM
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Distribusi Ketenagaan
BAB IX PENUTUP
Pengaturan Jaga

PREPROJECT TRAINING 9
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PANDUAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

PROSEDUR
• Perangkat instruksi/langkah-langkah yg dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
• Pendokumentasian langkah kegiatan
• Memastikan staf paham bagaimana cara melakukan pekerjaannya
• Memastikan proses kerja efesien, efektif, konsisten, aman
• Istilah lain: SOP, SPO, Protap, IK, prosedur kerja, prosedur tindakan,
prosedur penatalaksanaan, juknis

• Sesuai UU No 44/2009 tentang RS: SPO

PREPROJECT TRAINING 10
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PROSEDUR (FORMAT)
Format merupakan format minimal, dapat diberi tambahan materi misalnya
nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SPO

PROSEDUR (FORMAT)
• Pengertian: Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
• Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
• Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
• Prosedur: Uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
• Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

PREPROJECT TRAINING 11
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PROSEDUR (SYARAT PENYUSUNAN)

• Identifikasi kebutuhan
• SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut
• SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
• Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
• Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
• SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
• Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.
• Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba
• Sosialisasi dan pelatihan khusus

PROSEDUR (EVALUASI)
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali dilakukan oleh masing-masing unit kerja
2. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
• Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembagan IPTEK
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
• Adanya perubahan fasilitas

PREPROJECT TRAINING 12
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PROGRAM
• Merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
• Disusun secara rinci untuk mencapai tujuan tertentu
• Ada kejelasan langkah pelaksanaan kegiatan
• Ada kejelasan siapa pelaksana kegiatan
• Ada kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan
• Format penulisan minimal, boleh ditambah tetapi tidak boleh dikurangi

PROGRAM (FORMAT)

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

PREPROJECT TRAINING 13
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PROGRAM (FORMAT)

Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.
Latar belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan program secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

PROGRAM (FORMAT)

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut.
Cara melaksanakan kegiatan
Merupakan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program

PREPROJECT TRAINING 14
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PROGRAM (FORMAT)
Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, sehingga ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

PREPROJECT TRAINING 15
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PREPROJECT TRAINING 16
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

Pasal 44 Pasal 50 dan 51

Standar Standar Prosedur
Pelayanan Operasional
Kedokteran

Permenkes 1438 Tahun 2010

Djoti - Atmodjo

• Standar Pelayanan Kedokteran meliputi:

1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

2. Standar Prosedur Operasional

• Disusun secara sistematis dengan pendekatan:

pengelolaan penyakit tunggal dan pengelolaan berdasar kondisi

PREPROJECT TRAINING 17
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
Penyusunan PNPK dilakukan untuk penyakit/kondisi yang:

1. Banyak terjadi
2. Risiko tinggi
3. Biaya tinggi
4. Terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
• PNPK disusun oleh sekelompok ahli dan disahkan oleh menteri
• Berdasar bukti ilmiah untuk membantu dokter dalam pengambilan
keputusan klinis
• Acuan menyusun SPO
• Peninjauan ulang dan revisi sesuai update ilmu
• Sosialisasi setiap ada revisi

PREPROJECT TRAINING 18
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

SPO MEDIS
• Disusun oleh staf medis yg dikoordinasi komite medis dan ditetapkan oleh
pimpinan RS
• Ditinjau ulang dan diperbarui sekurangnya dua tahun sekali sesuai update
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kedokteran gigi
• Wajib dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan dalam aktivitas
pelayanan kesehatan
• Terdiri dari: Clinical Practice Guideline, Clinical Pathways, Algoritme,
Prosedur, Protokol, Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

• Diagnosis kerja
• Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis

• Definisi dapat dilengkapi
• Anamnesis dengan
• Pemeriksaan fisis Alur klinis
• Kriteria diagnosis Algoritme
• Diagnosis banding Protokol
• Pemeriksaan penunjang Prosedur
• Terapi Standing orders
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan

PREPROJECT TRAINING 19
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

• Untuk penyakit yang tidak dibuat atau belum ada PNPK, maka clinical
guidelines dibuat dengan mengacu literatur tertentu atau best practice dan
kesepakatan dari para staf medis
• bisa dibuat dari penyakit-penyakit terbanyak per SMF
• Pembuatan guidelines dibawah koordinasi komite medis dan disahkan
direktur

CLINICAL PATHWAYS (CP)

• JCI mensyaratkan minimal 5 penyakit terbanyak dibuat clinical
pathways, sisanya dilakukan perawatan dengan clinical
guidelines
• CP hanya efektif dan efesien bila dilaksanakan untuk
penyakit/kondisi kesehatan yang terprediksi, khususnya bila
perlu perawatan multidisiplin

PREPROJECT TRAINING 20
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PREPROJECT TRAINING 21
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

ALGORITME
• Format tertulis berupa flowchart untuk pengambilan keputusan
klinis secara cepat
• Panduan efektif untuk kondisi klinis tertentu

ALGORITME

PREPROJECT TRAINING 22
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

PROTOKOL
• Panduan tata laksana untuk kondisi tertentu
• Harus jelas menyebutkan: pelaksana, komplikasi tindakan dan
cara pencegahan dan mengatasinya, kapan intervensi
dihentikan, dll

STANDING ORDERS
• Suatu kelompok instruksi dokter kepada perawat/pelaksana
lain untuk dilaksanakan secara otomatis saat dokter tidak di
tempat
• Diberikan untuk pasien tertentu atau secara umum dengan
persetujuan komite medik

PREPROJECT TRAINING 23
PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE 1/14/2014
DIVISION

QUESTIONS?

PREPROJECT TRAINING 24